Результаты применения динамической внутрисвязочной стабилизации при разрыве передней крестообразной связки

Артроскопическая реконструкция ПКС с 1980-х годов и до сегодняшнего дня является золотым стандартом хирургического лечения разрыва ПКС. Хорошо известны результаты данной операции: только 50%–65% спортсменов-любителей возвращаются к своему уровню физической активности до травмы, а общий процент клинических неудач составляет до 10% [1, 2]. Изучены проблемы реконструкции ПКС: боль в передней части (20%) и другие боли в коленном суставе (15%), слабость мышц задней поверхности бедра после забора сухожильных трансплантатов (10%), ротационная нестабильность (24%), повторные разрывы от 6% до 28% (в группах высокого риска) [3–5].

Еще одним недостатком традиционной реконструкции ПКС является длительный реабилитационный период. В среднем пациенты возвращаются к работе через 12 недель, а к занятиям спортом через 9–12 месяцев, что имеет огромное социально-экономическое значение, так как большинство травм ПКС происходит у людей трудоспособного возраста [6, 7]. У пациентов после реконструкции ПКС риск развития остеоартроза тяжелой степени в 2,41 раза больше по сравнению с контрольной группой [8].

Незыблемость суждения о невозможности добиться сращения передней крестообразной связки и восстановить стабильность коленного сустава были опровергнуты M. Сosta-Paz et al. и J.R. Steadman et al., которые в 2012 году показали реальность заживления передней крестообразной связки [9, 10].

Теоретические преимущества восстановления ПКС понятны - это меньшая инвазивность по диаметру костных туннелей и отсутствие этапа забора трансплантата. Особенно перспективно сохранение нативной ПКС с ее проприорецепцией, что способствует восстановлению динамической стабильности коленного сустава и может сократить период реабилитации [11]. Восстановление передней крестообразной связки с сохранением естественных мест прикрепления дает возможность восстановить нормальную биомеханику сустава и снизить риск развития посттравматического остеоартроза [12]. Также в случае неудачи операции, остается возможность выполнения стандартной реконструкции ПКС.

Динамическая интралигаментарная (внутрисвязочная) стабилизация (ДИС) была предложена Sandro Kohl и соавт., которые в 2012 г. апробировали новую методику восстановления ПКС в опытах на животных [13]. Суть методики в раннем вмешательстве, прошивании культей ПКС с помощью полидиоксаноновых швов (ПДС), которые фиксируется в бедренной кости пуговицей и в большеберцовой кости с помощью специальной пружинно-винтовой системы (DIS, Ligamys, Mathys Ltd., Беттлах, Швейцария) [14]. В 2014 г. авторы продемонстрировали двухлетние результаты лечения первых 10 пациентов с ДИС, показав клиническое и рентгенологическое сращение разорванной передней крестообразной связки у всех пациентов, с достижением нормальных показателей коленного сустава и возвратом к своему прежнему уровню спортивной активности [15].

В дальнейшем шло накопление опыта (серия случаев из 278 пациентов), результаты были очень обнадеживающие, а частота повторных разрывов не более 2,9% [16]. В 2016 г. S. Kohl et al. сообщили о частоте вторичных вмешательств в группе из 50 пациентов с двухлетним периодом наблюдения: у 10% развилась нестабильность, у 10% потребовался артролиз, а у 60% потребовалось удаление большеберцового винта [17].

Разноречивость данных и перспективность методики восстановления свежих разрывов ПКС легли в основу нашего исследования. Целью исследования явилось улучшение результатов лечения полных разрывов ПКС сроком до 3 недель с применением методики динамической интралигаментарной (внутрисвязочной) стабилизации (ДИС) коленного сустава.

Материалы и методы

Авторы начали применять методику ДИС на базе ГАУЗ «ГКБ№4» г. Оренбурга в 2018 году. Критерии включения : пациенты вне зависимости от пола и возраста со свежими (травма не позднее 21 дня) первичными полными разрывами ПКС. Критерии не включения : острые или хронические инфекции, локальные или общие; заболевания мышц, повреждения коллатеральных связок и нервов, либо сосудистые заболевания, которые могут подвергнуть риску конечность; гиперчувствительность к используемым материалам (кобальту, хрому, никелю и др.); остеоартроз коленного сустава любой стадии; плохое качество костной ткани, которые могут негативно отразиться на стабильной фиксации имплантата; любые обстоятельства, которые могут помешать пациенту выполнять рекомендации врача во время процесса заживления.

Пациентам, получившим закрытую травму коленного сустава, в сроки до 10 дней выполняли МРТ исследование, при выявлении полного повреждения ПКС при отсутствии противопоказаний, объясняли суть метода, плюсы и минусы, и предлагали участвовать в исследовании с применением ДИС. При включении в исследование все пациенты подписывали информированное согласие до лечения, исследование было утверждено локальной экспертной комиссией (протокол ЛЭК №6, от 20.01.2018 г.).

В дальнейшем при выполнении артроскопии и выявлении разрывов ПКС, при которых невозможно было применить методику ДИС, выполняли пластику связки, но пациента из исследования исключали. Также исключали пациентов, которым во время артроскопической операции выполняли шов мениска или обоих менисков, при парциальной резекции мениска (или обоих) пациенты включались в исследование. Всего исключено 8 (17%) пациентов.

Всего отобрано и включено в исследование 39 пациентов, 25 мужчин и 14 женщин, в возрасте от 18 до 51 года, средний возраст 31,3±3,4 года, левый коленный сустав был поврежден у 22 пациентов, правый у 17 (соотношение правый/левый 1:1,3). Давность травмы составила от 8 до 21 суток, средняя – 16,9±6,3 суток. По механизму травмы были: бытовые (падение) 18 пациентов (46,2%), спортивные – 21 пациент (53,8%, все спортсмены любители): горные лыжи – 12 (30,8%), футбол -9 (23,1%), хоккей -8 (20,5%), баскетбол -6 (15,4%), другие виды спорта – 4 (10,2%)

пациента (исключая контактные единоборства). Средний рост 178,7±9,4 см, средний вес 76,5±7,8 кг, средний индекс массы тела (ИМТ) 27,3±2,3 кг/м2, уровень активности по шкале Тегнера до травмы не ниже 5 (1-10).

Методика операции

Выполняли типичную артроскопию коленного сустава, осматривали культи ПКС, при их пригодности к ДИС, выполняли все необходимые внутрисуставные манипуляции с менисками, хрящом и др. После чего выполняли ДИС Рисунок 1.

а                     б

ж                     з                       и

Рисунок 1 – Этапы ДИС с фиксатором Ligamys® (Mathys Ltd. Bettlach Switzerland): а – артроскопическая диагностика разрыва ПКС, б – прошивание тибиальной части культи ПКС, в – проведение спицы по направителю через большеберцовую кость и культю ПКС, рассверливание кортикальной пластинки для фиксатора, г – установка фиксатора по спице, д – проведение спицы через бедренную культю ПКС на наружную поверхность бедра и протягивание челночной нити, е – протягивание фиксирующей нити через каналы и культи ПКС большеберцовой и бедренной костей, ж – обратной тягой укладка пуговицы на кортикальную пластинку бедренной кости, з- натяжение фиксирующей нити специальным тензиометром, и – фиксация нити в динамическом устройстве[15].

Сначала через переднемедиальный порт прошивали ти-биальную часть культи ПКС, через отдельный разрез длиной 2 см проводили канюлированный тибиальный направитель, проводили спицу через большеберцовую кость и культю ПКС, рассверливали наружную кортикальную пластинку для установки динамического фиксатора. Не удаляя спицу по ней устанавливали динамический фиксатор без стопора. Из переднемедиального порта проводили спицу с ушком через бедренную культю ПКС и бедренную кость на наружную поверхность бедра и протягивали удаляемую челночную нить. При помощи челночных нитей протягивали фиксирующую прочную ленту через каналы и культи ПКС большеберцовой и бедренной костей, на бедре продевали через пуговицу, обратной тягой за ленту укладывали пуговицу на наружную кортикальную пластинку бедренной кости, и натягивали фиксирующую ленту специальным тензиометром, после чего специальным стопорным винтом фиксировали ее в динамическом устройстве.

В исследовании применяли визуально-аналоговую шкалу боли (ВАШ), нумерологическую 10-балльую шкалу удовлетворенности пациентов (НШУ пациента: 1 полная неудовлетворенность и 10 полная удовлетворенность), шкалы Тегнера (Tegner) и Лисгольма (Lysholm) до и после операции (через 3 месяца, один и три года). Тест переднего выдвижного ящика (ПВЯ) оценивали с помощью артрометра КТ-1000 (MEDmetric, Сан. Диего, Калифорния, США) при сгибании коленного сустава на 30 градусов. Результат считали отрицательным (рецидив передней нестабильности) при переднем смещении более 5 мм в сравнении с неповрежденным коленом. Измерения выполняли троекратно, среднее значение высчитывали и результат заносили в базу данных.

Для проверки статистической значимости полученных данных использовали двусторонний t-критерий Стьюдента, на основании которого находили p-значение в программе IBM SPSS Statistics 22. При p>0,05 различия считали статистически незначимыми.

Результаты

При артроскопической операции выявили полное повреждение ПКС в проксимальной части 24 (61,5%), в средней части 15 (38,5%), синовиальное влагалище ПКС было не повреждено у 9 пациентов (23,1%). Внутренний мениск был разорван у 13 (33,3%) пациентов, наружный 8 (20,5%), оба у 6 (15,4%), оторванные части менисков не подлежали восстановлению – резецировали, у 12 (30,8%) мениски были интактные.

Средние сроки наблюдения составили 38,6±2,3 месяца (мин. 36, макс. 40 месяцев). Результаты операции оценивали при осмотре через 3 и 6 месяцев, при отрицательном тесте ПВЯ менее 5 мм, результат операции считали положительным. В дальнейшем наблюдали пациентов, осматривали и тестировали ежегодно. В сроки 3 и 6 месяцев у всех пациентов отмечалась стабильность коленного сустава при тестировании. При повторных травмах или жалобах на боли и нестабильность в оперированном коленном суставе консультировали вне плановых сроков и оценивали клиническую картину. При повторных обращениях в 3 случаях (7,7%) в сроки 16, 21 и 30 месяцев, обнаружили рецидивы переднемедиальной нестабильности, причинами которых явились повторные травмы (все при занятиях спортом: два пациента горные лыжи и один пациент при игре в футбол). Всем пациентам было одномоментно выполнено удаление динамического фиксатора и пластика ПКС сухожилиями подколенных мышц.

В 6 случаях выполнили удаление динамического фиксатора по просьбе пациентов (15,4%) в сроки от 18 месяцев, рецидива нестабильности не выявлено ни в одном случае.

Клинический пример разрыва ПКС и первичной ДИС у пациента И., 36 лет представлено на Рисунке 2, травма получена при игре в футбол, при первичном осмотре обратили внимание на выраженный гемартроз, на 4 сутки выполнили МРТ исследование, диагностировали повреждение ПКС, обследовали и подготовили к операции. Артроскопическая картина представлена на 8 сутки после травмы (Рисунок 2 а), полное проксимальное повреждение ПКС и кровоизлияние в жировое тело.

t < L i а                          б                          в

г                            д                         е

Рисунок 2 – Пациент И., 36 лет, артроскопическая картина ДИС: а – артроскопическая диагностика разрыва ПКС, б – мобилизация тибиальной части культи ПКС, в – прошита тибиальная культя и проведение челночной лигатуры, г – вид ПКС после ДИС, д – артроскопическая картинка ПКС после ДИС через год, е – рентгенография коленного сустава после удаления динамического фиксатора.

Далее по стандартной методике выполнили ДИС, послеоперационный период протекал гладко, реабилитация прошла успешно, в сроки 3 и 6 месяцев тест ПВЯ отрицательный, приступил к привычным спортивным занятиям, через два года после операции принял решение об удалении фиксатора, клинических показаний, для которых не было. При удалении фиксатора выполнили артроскопию и осмотр ПКС, (Рисунок 2 д), фиксация стабильная, рентгенологическая картина после удаления представлена на Рисунке 2 е. После удаления динамического фиксатора стабильность коленного сустава не нарушена.

Болевой синдром после операции к сроку в 6 месяцев регрессировал и далее в сроки 12 месяцев и более находился на одинаковом уровне. Удовлетворенность пациентов операцией со средних величин в 8 баллов в 6 месяцев в дальнейшем достигала практически максимальных величин более 9 баллов, тест уровня активности Тегнер статистически значимо снижался 6 месяцам на один балл по сравнению с предоперационным, но к 12 месяцев после операции снова возвращался к уровню до травмы (до травмы 6,1±1,3 баллов, 6 месяцев после операции 5,1±0,8 баллов и 12 месяцев после операции 6,0±1,0 при р<0,001). Результаты по шкале Лисгольм с максимального уровня до травмы снижались до 91±6 баллов в 6 месяцев после операции и потом возвращались до значений 95±3 в 12 месяцев и более при статистической значимости р=0,045 (см. Таблицу 1).

Таблица 1

Результаты ДИС (средние показатели и стандартное отклонение)

Показатели	До травмы	Сроки наблюдения после операции (в мес.)				р
		6	12	24	36
ВАШ	-	2,3±1,5	1,3±0,5	1,3±1,0	1,5±1,2	-
НШУ	-	8,2±1,8	9,2±1,3	9,4±0,8	9,2±0,6	-
Тегнер	6,1±1,3	5,1±0,8	6,0±1,0	6,2±1,3	6,2±1,5	,001
Лисгольм	100	91±6	95±3	97±2	96±3	,045
ПВЯ (мм)	-	1,2±1,0	1,8±1,2	2,1±1,1	2,2±1,4	-

Тест переднего выдвижного ящика составлял не более 2–3 мм на всех сроках динамического наблюдения.

Обсуждение

Наиболее важный вывод настоящего исследования заключается в том, что динамическая интралигаментарная стабилизация коленного сустава у пациентов со свежими разрывами передней крестообразной связки может привести к восстановлению нормальной биомеханики и стабильности коленного сустава с хорошими функциональными показателями и высокой удовлетворенности пациентов.

Проблема пластики ПКС, прежде всего, связана с потерей проприорецепции [18, 19, 20], а также с недостаточным восстановлением трехмерной стабильности колена [21, 22, 23]. Поэтому, гипотеза о том, что сохранение нативной ткани передней крестообразной связки необходимо для сохранения проприорецепции и восстановления индивидуальной трехмерной анатомии связки, имеет основания.

Ранее существовавшая гипотеза о том, что разорванная ПКС имеет недостаточную способность к заживлению и поэтому должна быть замещена сухожильным трансплантатом, остается преобладающей [24, 25]. Ряд публикаций последнего времени указывается, что при определенных обстоятельствах поврежденная передняя крестообразная связка может образовывать устойчивый рубец [26].

Имеющаяся на сегодняшний день данные указываю на то, что для полноценной рубцовой регенерации связки необходима стабильность между разорванными концами ПКС, но так же известно, повреждение связки в короткие сроки вызывает нестабильность в бедренно-большеберцовом сочленении и увеличение переднезаднего смещения [27], что не дает ей срастись. Есть методы, основанные на постоянной фиксации колена в определенном положении в течение 3 месяцев, но это вызывает у пациента дискомфорт и тугоподвижность в суставе после снятия иммобилизации [28, 29]. Разработанный новый метод, называемый ДИС, который позволяет восстановить стабильность коленного сустава с минимальным дискомфортом для пациента. Внутренний винтовой пружинный механизм, который действует как динамический внутренний фиксатор, который удерживает колено в максимально правильном положении при любой степени сгибания. Эта техника продемонстрировала достаточную механическую стабильность для сращения ПКС в эксперименте и в клинической практике [4, 15, 16, 17].

В работах авторов указывается на небольшие объемы выборок и отсутствии групп сравнения, но эти данные являются делом времени, изменение основ философии хирургии повреждений ПКС претерпевает принципиальные изменения, поэтому дальнейшие исследования должны показать или опровергнуть гипотезы авторов.

Заключение

Динамическая интралигаментарная стабилизация может привести к стабильному клиническому заживлению разорванной передней крестообразной связки у 92,3% случаев свежих разрывов в проксимальной половине связки, обеспечить нормальную функцию коленного сустава, удовлетворенность пациента и возврат к прежнему уровню двигательной активности в течение 3-летнего периода наблюдения.