Результаты применения методики PRP-терапии для лечения изолированного поясничного фасет-синдрома у профессиональных атлетов, занимающихся спортивными играми

Введение. От показателей здоровья и функционального состояния спортсменов во многом зависят их профессиональные результаты, для поддержания высоких показателей которых необходимо систематическое увеличение объема и интенсивности физических нагрузок [5].

Проблема диагностики и лечения заболеваний позвоночника у профессиональных атлетов в настоящее время является актуальной в спортивной медицине [3, 6]. Это связано с тем, что от результата лечения и реабилитации у данного контингента пациентов зависит их профессиональная активность [6].

Дегенеративная патология позвоночника у спортсменов составляет до 11,5 % от заболеваний опорно-двигательного аппарата и связана с антропометрическими особенностями, характером и видом спорта [9, 12].

Одними из динамичных и травмоопасных видов профессиональной деятельности являются спортивные игры, при этом экстремальные физические упражнения сопряжены с ускоренной дегенерацией позвоночника [6]. Этому способствуют интенсивные статикодинамические нагрузки в виде микротравм, растяжений и скручивающих воздействий [9]. Постоянная вынужденная ассиметричная спортивная поза с выполнением многочисленных повторяющихся движений является предиктором перегрузки дугоотростчатых суставов (ДС) с развитием изолированного фасет-синдрома (ФС) в поясничном отделе позвоночника [12]. Это в группе профессиональных спортсменов требует подбора правильных методов лечения, в том числе с использованием препаратов, не попадающих под «Запрещенный список» Всемирного антидопингового агентства (ВАДА) [10, 20]. В настоящее время «классическое» медикаментозное лечение поясничного изолированного ФС – с использованием нестероидных противовоспалительных средств и ненаркотических анальгетиков [1], что имеет значительные ограничения для профессиональных спортсменов [20].

Так, в последнее время одним из вариантов лечения, который позволяет обеспечить регенерацию тканей за счет наличия различных факторов роста и пролиферации, является использование плазмы, обогащенной тромбоцитами – PRP (Platelet Rich Plasma) [7, 16]. В 2010 году ВАДА включила в список запрещённых веществ PRP-терапию в связи с тем, что инсулиноподобный фактор роста (IGF-I), содержащийся в тромбоцитах, является изоформой запрещенного механического фактора роста MGF (Mechano Growth Factor), который стимулирует дифференцировку мышечных клеток в мышечные трубки и способствует их быстрой регенерации и гипертрофии [10]. В последующем установлено, что период полувыведения IGF-I и MGF составляет 10 минут, которого недостаточно для оказания системного действия, также доказано, что IGF-1 не является изоформой MGF. В 2011 году агентством ВАДА был снят запрет, давая разрешения использовать PRP-терапию участвующим в соревнованиях спортсменам [10, 20]. В современных литературных источниках отсутствуют исследования, посвященные результатам применения метода PRP-терапии при изолированном ФС у профессиональных спортсменов.

Цель исследования: провести анализ клинической эффективности и восстановления спортивной активности после применения метода PRP-терапии для лечения изолированного поясничного фасет-синдрома у атлетов, занимающихся спортивными играми.

Материал и методы

Дизайн исследования

Проведено проспективное одноцентровое нерандомизированное исследование. Изучены результаты хирургического лечения 41 атлета с максимально активной спортивной деятельностью: футбол – 10, волейбол – 8, баскетбол – 9, хоккей – 6, хоккей с мячом – 8. Все спортсмены были оперированы на базе на базе центра нейрохирургии ЧУЗ «Клиническая больница «РЖД-Медицина» г. Иркутск» в период с января 2017 по февраль 2019 г. Во всех случаях осуществлены прогностические медикаментозные паравертебральные блокады в область ДС 2%-ным раствором Лидокаина и 15 мг Гидрокортизона. Положительным результатом тестовой блокады считалось снижение интенсивности болевого синдрома на 40-50 %.

Критерии включения в исследование

• •    Изолированный фасет-синдром в поясничном отделе позвоночника (L III -L IV , L IV -L V , L_V-S_I);

• •    наличие стойко выраженного болевого синдрома и отсутствие эффекта от консервативного лечения в течение более 4 недель;

• •    положительная прогностическая медикаментозная блокада;

• •    письменное согласие пациента.

Критерии исключения из исследования

• •    компрессионная радикулопатия, связанная с дегенеративным заболеванием МПД;

• •    отрицательная прогностическая медикаментозная блокада;

• •    письменный отказ от оперативного лечения.

Хирургическая методика

Получение плазмы, обогащенной тромбоцитами, осуществляли в условиях процедурного кабинета за 15–20 минут до операции. Взятие периферической крови в объеме 20–25 мл проводили в стерильную вакуумную полупрозрачную пробирку, в которую добавляли 2 мл 5%-ного раствора цитрата натрия и затем центрифугировали в течение 20 минут со скоростью 3400 об/мин (рис. 1а). В последующем забирали 5 мл осадка темно-розового цвета плазмы, обогащенной тромбоцитами, и добавляли к ней 0,1 мл 10%-ного раствора хлорида кальция с целью активации тромбоцитов. Под контролем интраоперационной рентген-навигации электронно-оптического преобразователя (Siemens, Netherlands) осуществлялся проекционный доступ к ДС (рис. 1б, в). После верификации положения пункционной иглы в полости ДС производили введение плазмы, обогащенной тромбоцитами (рис. 1г).

Рис. 1. Интраоперационные изображения проведения PRP-терапии у пациента с ФС на уровне L III –L IV справа: а – этап центрифугирования; б – пункция ДС под флюороскопическим контролем; в – интраоперационная рентгеноскопия положения пункционной иглы в полости ДС L III –L IV справа; г – пункционное введение плазмы, обогащенными тромбоцитами в полость ДС

Fig. 1. Intraoperative images of PRP therapy in a patient with right side facet syndrome at L III –L IV : a – centrifugation; б – puncture of the facet joint with fluoroscopic control; в – intraoperative fluoroscopy of the puncture needle position in the cavity of L III –L IV on the right side; г – injection of platelet-rich plasma into the facet joint

Регистрация исходов исследования

Всем пациентам до операции осуществлялся комплексный клинико-инструментальный подход: оценивались неврологические проявления и нейровизуализационные параметры, проводился предоперационный анализ дегенеративных изменений в ДС по классификации Fujiwara А. 2000 [8] и Weishaupt D. 1999 [21].

Изучали антропометрические показатели (возраст, индекс массы тела), характеристики оперативных вмешательств и наличие периоперационных осложнений.

Исследовали уровень болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) боли в поясничном отделе позвоночника, качество жизни по анкете Short Form Medical Outcomes Study (SF-36), удовлетворенность проведенной операцией по шкале Macnab, степень толерантности к физическим нагрузкам по субъективной шкале Borg Rating of Perceived Exertion Scale (Borg-CR10 RPE Scale).

Клиническую эффективность оценивали до операции, на момент возвращения в спорт и в отдаленном периоде в среднем через 18 месяцев после вмешательства.

Статистический анализ

Статистическая обработка результатов исследования проведена на персональном компьютере с использованием прикладных программ обработки баз данных Microsoft Excel и Statistica 8.0. Для оценки значимости различий выборочных совокупностей использовали критерии непараметрической статистики, в качестве нижней границы достовер- 172

ности принят уровень p < 0,05. Данные представлены медианой и интерквартильный размахом в виде Me (25; 75).

Результаты и обсуждение. Сводные данные об исследуемых пациентах отражены в табл. 1. При анализе установлено, что подавляющее большинство пациентов было мужского пола молодого возраста (18–24 лет) с нормальной массой тела (18–24 кг/м²). В большинстве случаев диагностирован унилатеральный моносегментарный ФС – 70,7 % и 80,5 % соответственно. Среди псевдоради-кулярной некомпрессионной симптоматики у пациентов преобладали местные и отраженные болевые синдромы.

На основании результатов предоперационных нейровизуализационных методов обследования у подавляющего числа пациентов диагностированы незначительные и умеренные дегенеративные изменения в ДС (табл. 2).

При анализе технических характеристик оперативных вмешательств и специфичности послеоперационного периода установлены средние параметры: продолжительности операции – 39,5 (29; 50,5) минут, времени верти-кализации – 60 (45; 90) минут, сроков стационарного лечения – 3 (2; 6) дней.

При изучении интенсивности болевого синдрома установлено стойкое значительное её снижение в поясничном отделе по ВАШ с 68 (61; 84) мм до 3 (2; 5) мм в отдаленном послеоперационном периоде ( р = 0,002) (рис. 2).

Анализ параметров качества жизни пациентов показал значимое улучшение показателей физического и психологического

Таблица 1

Table 1

Сводные демографические и клинические данные пациентов, включенных в исследование Summary of demographic and clinical data of patients

Признак / Sign		Исследуемая группа (n = 41) Study group (n = 41)
Возраст, лет, Ме (25; 75) / Age, years, Me (25; 75)		20 (18;24)
Пол / Sex	Мужской, n (%) / Male, n (%)	25 (60,9)
	Женский, n (%) / Female, n (%)	16 (39,1)
Индекс массы тела, кг/м2, Ме (25; 75) / Body mass index, kg/m2, Me (25; 75)		23,8 (21,2;24,6)
Симптоматика Symptoms	односторонняя, n (%) / one-sided	29 (70,7)
	двухсторонняя, n (%) / two-sided	12 (29,3)
Распространенность патологии Location of pathology	1 сегмент, n (%) / 1 segment	33 (80,5)
	2 сегмента, n (%) / 2 segments	7 (17,1)
	3 сегмента, n (%) / 3 segments	1 (2,4)
Рефлекторные болевые синдромы Reflectory pain syndromes	Местные болевые / Local pain	41 (100)
	Отраженные болевые / Reflected pain	34 (83)
	Миодистонические / Myodystonic	5 (12,2)
	Миосклеротомные / Myosclerotomic	2 (4,8)

Таблица 2

Table 2

Дооперационные нейровизуализационные данные пациентов исследуемой группы Preoperative neuroimaging data of patients

Признак Sign Исследуемая группа (n = 41) Study group (n = 41) Fujiwara A. (n (%)), стадия Fujiwara A. (n (%)), stage Левый ДС Left FJ I 32 (78,1) II 6 (14,6) III 3 (7,3) IV – Правый ДС Right FJ I 34 (83) II 5 (12,2) III 2 (4,8) IV – Weishapt D., (n (%)), стадия Weishapt D., (n (%)), stage Левый ДС Left FJ I 31 (75,7) II 8 (19,5) III 2 (4,8) IV – Правый ДС Right FJ I 35 (85,4) II 5 (12,2) III 1 (2,4) IV – компонентов здоровья по анкете SF-36 с 26,18 (23,96; 28,25) до 49,76 (48,16; 53,03) (p = 0,002) и с 27,73 (22,51; 29,29) до 52,68 (48,36; 56,94) (p = 0,004) соответственно (рис. 3).

В исследуемой группе пациентов зарегистрировано 2 осложнения (4,8 %) в раннем послеоперационном периоде в виде формирования подкожной гематомы – применение физиотерапевтических процедур позволило купировать патологический процесс без удлинения продолжительности стационарного лечения. В 3 (7,3 %) случаях в сроки от 2 до 6 месяцев после операции отмечен рецидив ФС низкой интенсивности, кратковременное ог- раничение физической активности и проведение массажа способствовало снижению рефлекторного болевого синдрома без дополнительного медикаментозного лечения.

Субъективное восприятие физической нагрузки по Borg RPE Scale в дооперационном периоде варьировало от 16 до 18 баллов (медиана 17 баллов), что соответствовало критерию «тяжелой и очень тяжелой физической нагрузки». В послеоперационном периоде по возвращению к спортивной деятельности субъективное восприятие физической нагрузки варьировало от 9 до 12 баллов (медиана 10 баллов) (p = 0,02), что соответствовало

Рис. 2. Динамика уровня болевого синдрома в поясничном отделе позвоночника по ВАШ в исследуемой группе пациентов

Fig. 2. Dynamics of the VAS scores of pain intensity in the lumbar spine in patients

0 Median

I 25%-75%

Рис. 3. Динамика качества жизни по SF-36 в исследуемой группе пациентов Fig. 3. Dynamics of SF-36 quality of life scores in patients

критерию «легкая физическая нагрузка». А в отдаленном периоде в среднем через 18 месяцев после оперативного лечения пациенты оценили уровень физической нагрузки на 6–8 баллов (медиана 7 баллов) (p < 0,001), что соответствовало критерию «чрезвычайно легкая физическая нагрузка».

По шкале субъективной оценки Macnab в среднем через 18 месяцев после операции зарегистрированы в основном отличные (n = 39,

95,12 %) и хорошие (n = 4, 88 %) результаты лечения, неудовлетворительных результатов не отмечено.

Критерием полной спортивной реабилитации служило восстановление полноценной физической активности и сохранение предшествующих операции позиций в командном виде спорта. Средние сроки возврата к прежней спортивной деятельности составили 20 (17; 26) дней.

Обсуждение. Хронический болевой синдром в поясничном отделе позвоночника при ФС у профессиональных атлетов сопровождается снижением спортивной результативности, работоспособности, что влечет за собой ограничение развития физического мастерства и нередко приводит к вынужденному раннему уходу из спорта [4, 6, 13, 14].

Патогенез формирования дегенеративных заболеваний ДС связан с увеличением продукции провоспалительных цитокинов клетками синовиальной мембраны, усиливающейся при интенсивных статико-динамических нагрузках, что оказывают негативное воздействие на функционирование хондроцитов суставного хряща [1].

Хирургическое лечение изолированного ФС можно разделить на деструктивные и реконструктивные методы. К деструктивным относятся чрескожные лазерные, радиочастотные и химические денервации. Эффективность лечения ФС деструктивными методами составляет 65–75 % [1]. Использование вышеописанных методик у спортсменов осложняется высоким риском развития рубцовых изменений в ДС и окружающих тканях, что сопряжено с изменением кинематики позвоночника и биомеханики паравертебральных мышц и связок. К реконструктивным методам хирургического лечения ФС относят фасетопла-стику гиалуроновой кислотой и PRP-терапию, использование которых направлено на регенерацию суставного хряща за счет улучшения метаболизма ДС [1, 2]. При этом использование факторов роста, содержащихся в PRP, способствует стимулированию пролиферации клеток костной и хрящевой ткани и является пусковым механизмом в процессе естественной регенерации, способствуя миграции и дифференциации клеток [15, 18].

В базе данных Pubmed и русскоязычной литературе авторами не обнаружено исследований, посвященных оценке результатов применения PRP-терапии у профессиональных спортсменов при изолированном ФС. Имеются работы по использованию аутологичной плазмы, обогащенной тромбоцитами, у профессиональных атлетов при травмах и дегенеративных заболеваниях опорно-двигательного аппарата другой локализации [5, 7, 11, 17].

Так, Altamura с соавт. [3] провели анализ результатов трехкратной инъекции плазмы, обогащенной тромбоцитами, в полость коленного сустава для лечения остеоартроза у 47 спортсменов. Оценку клинической эффективности проводили через 2, 6, 12 и 24 месяца с помощью опросника International Knee Documentation Committee 2000 subjective knee form (IKDC 2000), визуальной аналоговой шкалы EQ-VAS и систем оценок Тегнера (Tegner). Авторами выявлено значительное улучшение в течение всего периода наблюдения с 59,2 ± 13,6 до 70,6 ± 13 через 12 месяцев и до 76,7 ± 12,5 через 24 месяца (p < 0,0005) по IKDC. Также зарегистрировано статистически значимое улучшение показателей по EQ-VAS с 73,6 ± 11,9 до 80,6 ± 11,6 через 2 месяца (p < 0,004), до 82,2 ± 9,1 через 6 месяцев (p < 0,0005), до 81,0 ± 10,4 через 12 месяцев (p < 0,001) и до 85,5 ± 8,6 (p < 0,0005) через 24 месяца. Уровень активности по системе оценок Тегнера показал статистически значимое улучшение по сравнению с доопе-рационным периодом с 3,6 ± 1,4 до 4,4 ± 1,4 (p < 0,002) через 2 месяца и до 4,8 ± 0,9 через 24 месяца наблюдения (p < 0,0005). Авторы пришли к выводу, что PRP-терапия является эффективным и безопасным методом лечения остеоартроза коленного сустава у спортсменов.

В своём исследовании Vetrano M с соавт. [19] провели сравнительный анализ результатов лечения 46 атлетов с тендинопатией собственной связки надколенника. Пациентов разделили на 2 группы исследования: в первой (n = 23) проводилась двухкратная внутрисуставная инъекция плазмы, обогащенной тромбоцитами, на пораженную часть сухожилия, во второй (n = 23) – 3 сеанса экстракорпорального лечения ударными волнами с частотой 2400 импульсов при 0,17–0,25 мДж/мм2 за сеанс с интервалом от 48 до 72 часов. Клинические результаты оценивались по шкале VISA-P (Victorian Institute of Sports Assessment-Patella), по шкале ВАШ, модифицированной шкале Blazina. В результате исследования установлено, что через 2 месяца наблюдения значимых различий не зарегистриро- вано: р = 0,635; р = 0,36 и р = 0,339 соответственно. При этом через 6 и 12 месяцев зарегистрированы лучшие клинические показатели в группе пациентов, у которых применялась PRP-терапия при лечении тендинопатии собственной связки надколенника (р < 0,05).

Bagwell М. с соавт. [5] опубликовали клинический случай успешного лечения профессионального спортсмена с травмой медиальной коллатеральной связки коленного сустава. Пациенту была выполнены 3 инъекции плазмы, обогащенной тромбоцитами. Авторы пришли к выводу, что данная методика в комбинации с ранней реабилитацией является перспективным способом лечения острой травмы медиальной коллатеральной связки у спортсменов.

Эффективность применения PRP-терапии оценили Laver L с соавт. [12] у 16 футболистов с синдесмотическим растяжением голеностопного сустава. В результате исследования установлено, что использование аутологичной плазмы, обогащенной тромбоцитами, способствовало быстрому возвращению в спорт с минимальными клиническими нарушениями.

В проведенном нами исследовании установлено, что у атлетов с максимально активной спортивной деятельностью, выполненные операции оказались высокоэффективными по динамике уровня болевого синдрома и восстановлению качества жизни как в раннем

(при выписке), так и в отдаленном (в среднем 18 мес.) послеоперационных периодах, что подтвердило быстрый возврат к прежней спортивной активности и низкий процент неблагоприятных исходов.

Ограничение исследования. К ограничениям исследования, потенциально имеющим возможность повлиять на его результаты следует отнести: (1) моноцентровой характер исследования и отсутствие рандомизации пациентов; (2) ограниченный 18-месячный средний катамнез; (3) отсутствие группы сравнения.

Заключение. Применение PRP-терапии является эффективным малоинвазивным методом хирургического лечения изолированного поясничного ФС у профессиональных атлетов, занимающихся спортивными играми.

Исследуемая методика является безопасной и высокоэффективной, позволяет обеспечить стойкое снижение болевого синдрома в поясничном отделе позвоночника и функциональное восстановление по SF-36 при низкой частоте развития периоперационных осложнений. Во всех случаях зафиксирован возврат к прежней спортивной деятельности в средние сроки до 3 недель.

Требуется продолжение исследований, направленных на сравнительный анализ различных реконструктивных методик у пациентов с дегенеративными заболеваниями ДС, в том числе на большей когорте пациентов.