Результаты применения различных методов хирургического лечения у пациентов с закрытыми тракционными повреждениями плечевого сплетения

В структуре всех травм нервной системы от 1 до 6 % составляют повреждения её периферической части, из числа которых на долю травм плечевого сплете- ния (ПС) и его ветвей приходится от 60 до 81 % [1-3]. Данная проблема имеет высокое медицинское и социальное значение, поскольку необратимая утрата трудо-

способности вследствие травматических нейропатий ПС достигает 26-70 % случаев, при этом стойкий неврологический дефицит в заинтересованной конечности наблюдается у 84 % пострадавших, а в 24 % у пациентов отмечается комплексный регионарный болевой синдром (КРБС) [4-7].

Особую когорту составляют пациенты с травмой стволов ПС по типу аксонотмезиса [8], при котором сохранена анатомическая целостность ствола нерва, однако страдает его функция. В таких случаях применение только микрохирургического невролиза (МН) как основного метода лечения в сочетании с полноценным комплексом лечебных мероприятий может оказаться недостаточным и не привести к восстановлению полезной функции верхней конечности [9-12].

Анализ литературных данных показал, что использование методик электростимуляции (ЭС) спинного мозга (СМ) и стволов ПС широко встречается в кли- нической практике и приводит к улучшению результатов комплексного лечения пациентов с повреждениями периферических нервных структур и болевым синдромом различной этиологии [13-17]. Однако остаются до конца нерешенными вопросы, касающиеся как определения четких показаний к применению различных методик ЭС, сроков выполнения хирургического вмешательства, выбора оптимальных параметров импульсного тока, длительности проведения процедур, так и разработки новых хирургических методик и их сочетаний. Это диктует необходимость поиска новых способов комплексного лечения, способствующих улучшению исходов у пациентов с закрытыми повреждениями ПС, что определяет актуальность настоящего исследования [18-21].

Цель – сравнить результаты применения различных методов хирургического лечения пациентов с закрытыми повреждениями плечевого сплетения (ЗППС).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследование является моноцентровым, продольным, открытым, проспективным с исторической группой, проведено с соблюдением Женевской конвенции и одобрено локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России (протокол № 4 от 01.11.2022 г.). Критериями включения пациентов в исследование явились трудоспособный возраст, изолированный характер травмы ПС, постганглионарный уровень его поражения, степень повреждения нервных стволов, соответствующая II, III, IV по классификации Sunderland [8], КРБС в заинтересованной конечности, предшествующее неэффективное консервативное лечение в сроке не менее 3 месяцев с момента получения травмы, подписанное добровольное информированное согласие пациента на участие в исследовании.

Для каждого пациента заводили индивидуальный регистрационный документ – карту кодирования, сведения из которых составили электронную базу данных [26].

Статистический анализ полученных результатов осуществляли с применением программ Statistica 13.0, Microsoft Office Excel 2019. Обработку данных выполняли с использованием непараметрических методов статистики, также вычисляли медиану и межквартильный интервал. Для оценки значимости различия динамики исследуемого параметра внутри групп использовали критерий Вилкоксона. Для доказательства различий эффекта от вида операции при сравнении трех независимых групп применяли критерий Кра-скелла-Уоллиса, критерий сравнения средних рангов, вычисляли статистическую значимость (p) с учетом множественных сравнений. Различия между группами считали статистически значимыми при p < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В дооперационном периоде у большинства пациентов всех групп (I-III) отмечали нейропатический болевой синдром высокой степени интенсивности (по шкале ВАШ медиана его интенсивности составила 8,0 (7,0; 8,0)), при этом статистически значимого различия между исследуемыми группами отмечено не было (p = 0,849).

При анализе показателей чувствительности и мышечной силы в дооперационном периоде у большин- ства пациентов был отмечен парез мышц в заинтересованной конечности и снижение чувствительности, показатели которых представлены в таблице 1.

Таблица 1

Показатели чувствительности и мышечной силы до операции

Группы	Мышечная сила	Чувствительность
I	2,0 (1; 2)	1,0 (1; 2)
II	1,0 (0; 2)	1,0 (0; 2)
III	1,0 (1; 2)	1,0 (1; 2)

Примечание: Me – медиана (25 и 75 процентиль)

Оценка однородности трех исследуемых групп не выявила их различий как по показателям чувствительности (p = 0,372), так и по мышечной силе (p = 0,353).

При оценке функциональной недостаточности по шкале DASH был отмечен высокий и умеренный дефицит, более вероятно за счет выраженности КРБС, Me (Q1; Q3) которого в I группе составила 76,0 (66,0; 82,0) баллов, во II группе –78,0 (69,0; 84,0) баллов, в III группе – 74,0 (64,0; 83,0). Различий между группами до операции по показателям DASH выявлено не было (p = 0,596).

По данным ЭНМГ в дооперационном периоде у всех пациентов с ЗППС было зарегистрировано повреждение длинных или коротких стволов ПС, наряду с этим наиболее выраженные изменения были отмечены у срединного и лучевого нервов, величины которых приведены в таблице 2.

Во всех случаях (n = 96) показатели ЭНМГ характеризовались снижением амплитуд с увеличением латентности М-ответа (табл. 2).

Таблица 2

Показатели ЭНМГ верхней конечности у пациентов с закрытым повреждением плечевого сплетения в дооперационном периоде

Нерв	Показатели ЭНМГ	Группа 1	Группа 2	Группа 3
		Me (Q1; Q3)	Me (Q1; Q3)	Me (Q1; Q3)
Подкрыльцовый	М-ответ (мА)	0,9 (0,8; 1,0)	1,0 (0,7; 1,3)	1,0 (0,9; 1,2)
	Латентный период (ЛП) (мс)	3,8 (3,5; 4,4)	4,3 (3,5; 4,7)	3,7 (3,2; 4,5)
Кожномышечный	М-ответ (мА)	0,7 (0,4; 1,1)	0,6 (0,3; 1,2)	0,9 (0,3; 1,4)
	ЛП (мс)	2,7 (2,0; 3,3)	3,0 (2,4; 3,5)	2,7 (1,9; 3,0)
Локтевой	М-ответ (мА)	1,2 (0,8; 1,5)	0,9 (0,4; 1,4)	4,2 (2,0; 7,1)
	ЛП (мс)	4,2 (3,8; 5,0)	4,1 (3,6; 4,6)	3,2 (2,0; 5,1)
Срединный	М-ответ (мА)	1,0 (0,7; 1,4)	1,1 (0,6; 1,5)	4,4 (1,9; 6,2)
	ЛП (мс)	8,2 (7,1; 9,0)	7,5 (6,5; 8,3)	5,4 (3,5; 6,2)
Лучевой	М-ответ (мА)	1,0 (0,6; 1,3)	1,1 (0,7; 1,5)	4,8 (2,7; 6,4)
	ЛП (мс)	6,6 (5,5; 7,8)	6,5 (5,9; 7,2)	6,0 (4,3; 6,7)

Примечание: Me – медиана (25 и 75 процентиль), р > 0,05.

Таким образом, у пациентов всех исследуемых групп (I-III) отмечали синдром нарушения проводимости нервов верхней конечности, причем превалировали тяжелые аксональные повреждения как в длинных, так и в коротких стволах ПС.

В послеоперационном периоде у всех пациентов (n = 96) было отмечено снижение степени интенсивности КРБС, при этом полного его регресса не было отме- чено ни в одном случае. Наряду с этим, при сравнении темпов регресса болевого синдрома более выраженное его снижение было зарегистрировано в III группе (р < 0,05) (рис. 1).

Рис. 1. Динамика болевого синдрома в I, II, III группах у пациентов с закрытым повреждением плечевого сплетения

Динамика показателей чувствительности и мышечной силы во всех исследуемых группах была выражена слабо, и статистически значимых различий вышеуказанных показателей в период наблюдения до 6 месяцев выявлено не было (p > 0,05).

При оценке функциональной недостаточности верхней конечности по шкале DASH в послеоперационном периоде у всех пациентов (n = 96) отмечали положительную динамику в виде улучшения функции, при этом в I и II группах пациентов она была менее выражена по сравнению с пациентами III группы, что связано с наиболее быстрым темпом снижения КРБС (рис. 2)

При исследовании длинных стволов ПС во всех случаях восстановление электрофизиологических показателей коррелировало с клиническими данными, при этом наиболее выраженную динамику отмечали при исследовании срединного нерва, которая заключалась в увеличении амплитуды М-ответа и снижении латентного периода как в дистальной, так и в проксимальной точках стимуляции. Медианные показатели амплитуд М-ответа в дистальной точке стимуляции соответствовали: в I группе – 2,2 (2,0; 2,6), во II группе – 3,8 (3,3; 3,9), в III группе – 3,9 (3,3; 4,4). В проксимальной точке стимуляции: в I группе – 2,4 (2,1; 2,8), во II группе – 3,7 (3,3; 4,1), в III группе – 3,9 (3,6; 4,3) (p < 0,01) (рис. 3). При этом также отмечали улучшение показателей ЛП срединного нерва как в дистальной точке стимуляции: в I группе – 5,3 (4,6; 6,2), во II группе – 5,1 (4,3; 5,9), в III группе – 5,4 (4,6; 6,0), так и в проксимальной: в I группе – 9,9 (9,1; 10,8), во II группе – 9,7 (9,4; 10,6), в III группе – 9,3 (8,8; 9,7) (p < 0,01).

Показатели амплитуды М-ответа (mV) для локтевого нерва в послеоперационном периоде составили в I группе – 2,0 (1,8; 2,2), во II группе – 3,0 (1,9; 3,5), в III группе – 3,8 (3,2; 4,2) (p < 0,01); для лучевого нерва в I группе – 2,2 (2,0; 2,6), во II группе – 3,8 (3,3; 3,9), в III группе – 4,4 (3,6; 4,8) (p < 0,01) (рис. 4 и 5).

Рис. 2. Динамика функциональной недостаточности по шкале DASH

Рис. 3. Динамика показателей М-ответа срединного нерва

Рис. 4. Динамика показателей М-ответа локтевого нерва

Диаграмма размаха для Ml_Amp_n. Radialis для трех групп Медиана; прямоугольник: 25 % - 75 %; Отрезок: Размах без выбор.

Рис. 5. Динамика показателей М-ответа лучевого нерва

Таким образом, во всех группах отмечали восстановление проводимости длинных стволов ПС, однако более выраженным оно было в III группе (n = 35), что свидетельствовало о достоверной эффективности (p < 0,05) методики МН в сочетании с двухуровневой ЭС по сравнению с выполнением только МН (I группа) либо МН в сочетании с одноуровневой ЭС (II группа).

При исследовании коротких стволов ПС положительная динамика показателей ЭНМГ также была более значимой в III группе по сравнению с I и II группами. В послеоперационном периоде количественные показатели амплитуд М-ответа кожно-мышечного нерва соответствовали в I группе – 1,5 (1,2; 2,1), во II группе – 3,1 (2,0; 3,3), в III группе – 3,4 (2,8; 3,9). Показатели латентного периода в I группе составили 2,4 (2,0; 3,1), во II группе – 2,3 (2,1; 3,2), в III группе – 2,0 (1,4; 2,5) (p < 0,01).

Количественные показатели амплитуд М-ответа подкрыльцового нерва составили в I группе 1,3 (1,2; 2,1), во II группе – 2,6 (1,7; 3,0), III группе – 3,4 (3,0; 4,0). Показатели ЛП в I группе составили 3,3 (3,0; 3,9), во II группе – 3,3 (2,8; 4,0), в III группе – 2,7 (2,2; 3,2). При сравнении данных ЭНМГ подкрыльцового нерва у пациентов всех исследуемых групп, с учетом критерия Краскела – Уоллиса, более значимая положительная динамика была отмечена у пациентов III группы (n = 35).

Таким образом, по данным ЭНМГ длинных и коротких стволов ПС было выявлено, что при ЗППС более эффективной методикой является МН в сочетании с двухуровневой ЭС (III группа).

При сравнении результатов лечения в зависимости от пола статистически значимых различий не выявлено (p = 0,061).

ОБСУЖДЕНИЕ

В настоящем исследовании эффективность методики МН в сочетании с двухуровневой ЭС проявилась значительным снижением КРБС в пораженной конечности, что было связано с одновременным воз- действием на центральные механизмы регуляции боли (установка электродов в эпидуральное пространство СМ на уровне шейного утолщения) и на стволы ПС. Это было подтверждено динамическими клинически- ми и электрофизиологическими данными у всех пациентов III группы (n = 35), где отмечали увеличение амплитуды и снижение латентности М-ответа, которое статистически значимо отличалось от пациентов I и II групп. Наиболее вероятно это было связано с активизацией образования нейротрофических факторов за счет взаимоусиливающего воздействия как на сегментарный аппарат СМ, так и на стволы периферических нервов [27-30].

Полученные результаты коррелируют с литературными данными. Так, в своем исследовании И.А. Ме- щерягина и А.А. Скрипников [31], которые применяли схожие технологии хирургического лечения пациентов с закрытыми повреждениями нервов, отмечали полный регресс болевого синдрома у 92 из 94 пациентов. А.Т. Худяев и соавт. [32] при применении микрохирургического невролиза и курсов эпиневральной электростимуляции более чем в 76,53 % указали на снижение чувствительных расстройств, восстановление двигательной функции пораженной конечности, регресс болевого синдрома и возвращение пациентов к своей профессиональной деятельности.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Сравнительный анализ применения различных методов хирургического лечения пациентов с ЗППС продемонстрировал достоверную эффективность методики МН в сочетании с ЭС стволов ПС и сегментарного аппарата СМ на уровне шейного утол- щения, что позволило улучшить результаты лечения и проявилось более быстрым темпом снижения болевого синдрома в заинтересованной верхней конечности и улучшением электрофизиологических показателей.