Результаты применения ультразвуковой флоуметрии при выполнении коронарного шунтирования пациентам высокого риска

Обоснование

На сегодняшний день ИБС занимает первое место в структуре смертности в РФ. Несмотря на стремительное развитие методов хирургического лечения ИБС золотым стандартом по-прежнему остается аортокоронарное шунтирование (КШ). Выбор методики выполнения КШ, в

условиях искусственного кровообращения или на работающем сердце, по сей день остается предметом длительной дискуссии. Однако, несомненным преимуществом выполнения операции off-pump является снижение риска развития системного воспалительного ответа, возникающего в связи с использованием экстракорпорального кровообращения, что особенно важно для пациентов, имеющих коморбидную патологию, в том числе хроническую болезнь почек и хроническую обструктивную болезнь легких. Помимо непрерывного мониторинга ЭКГ во время операции и проведения чреспищеводной ЭхоКГ для оценки функционального состояния коронарных шунтов все чаще используется интраоперационная флоуметрия, что значительно повышает общее качество проведенного оперативного вмешательства [1–3].

Цель

Целью исследования стало оценить эффективность применения интраоперационной ультразвуковой флоу-метрии и выявить различия характеристик кровотока по коронарным шунтам у пациентов высокого хирургического риска, перенесших операцию в условиях ИК и на работающем сердце.

Методы

Дизайн исследования

В проспективное исследование включено 189 пациентов с диагнозом ИБС, которым было выполнено КШ. Все пациенты относились к группе высокого хирургического риска (EuroScore>6). Исследование проведено в кардиохирургическом отделении Центра кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии РостГМУ. Методом простой рандомизации сформировано две сопоставимые группы пациентов.

Критерии соответствия

Критериями включения стали: гемодинамически значимый стеноз русла левой коронарной артерии с последующим проведением аутоартериального шунтирования, отсутствие сопутствующей клапанной патологии. Критерии исключения: гемодинамически значимое поражение правой коронарной артерии, диаметр шунтируемой артерии менее 1,5 мм, использование композитных графтов, КШ в анамнезе.

Продолжительность исследования

Исследование проведено в период с 2017 по 2019 гг.

Проводилась оценка показателей периоперационного периода, в том числе интраоперационных показателей ультразвуковой флоуметрии.

Описание медицинского вмешательства

Выполнение операции в обеих группах начиналось со срединной стернотомии. В 1 группе операция проводилась в условиях ИК и нормотермии с проведением фармокологической кардиоплегии раствором «Консол®», а во 2-й — без ИК с использованием механической стабилизации миокарда системой «Octopus» (Medtronic Inc., Minneapolis, MN). Забор левой грудной артерии выполнен методом скелетирования с последующей ее обработкой раствором папаверина. Формирование дистальных анастомозов между выделенной левой грудной и левой коронарной артериями осуществляли нитью Prolene® 8/0. После остановки ИК в 1 группе и инактивации гепарина протамином в обеих группах выполнялась интраоперационная ультразвуковая флоуметрия для оценки коронарного кровотока с помощью аппарата VeryQ MediStim® (Осло, Норвегия) и датчиков QuickFit размером 3–4 мм при систолическом давлении 100–110 мм рт. ст. [4; 5]. Параметры кровотока оценивали в средней части шунта. Случаев конверсии к ИК отмечено не было.

Основной исход исследования

Оценка параметров кровотока осуществлялась методом измерения флоуметрических показателей: средняя объемная скорость кровотока (Q), выраженная в мл/мин., индекс пульсации (PI) и диастолического потока (DF), выраженного в % и сравнение полученных значений между группами с определением p-value.

Дополнительные исходы исследования

Помимо оценки флоуметрических показателей проводилась оценка показателей периоперационного периода: среднее время пребывания в ОРИТ; средняя длительность ИВЛ; необходимость пролонгированной ИВЛ; инотропная поддержка в течение 24 час.; объем средней кровопотери в ОРИТ, необходимость гемотрансфузии; наличие осложнений: кровотечение, приведшее к рестернотомии, фибрилляция предсердий, ОИМ, ОНМК; летальность; индекс реваскуляризации.

Анализ в подгруппах

Были проанализированы результаты выполнения 189 операций КШ пациентам высокого хирургического риска (EuroScore>6). Все пациенты разделены на 2 группы: 1 группа — пациенты, которым выполнено КШ в условиях ИК, 2 группа — КШ на работающем сердце. Оценивались клинико-демографические характеристики пациентов обеих групп (средний возраст, пол, ИМТ, наличие коморбидной патологии: гипертоническая болезнь, хроническая обструктивная болезнь легких, хроническая болезнь почек III–IV стадии; атеросклеротическое поражение брахиоцефальных артерий, артерий нижних конечностей; показатель ФВ ЛЖ); показатели течения операционного и послеоперационного периодов, а также данные ультразвуковой флоуметрии.

Методы регистрации исходов

Статистический анализ данных проводился с использованием программы STATISTICA 10 (StatSoft, Inc.). Для оценки значимости различий средних величин при сравнении между группами использовали t-критерий

Сидоров Р.В., Сорокина В.А., Базилевич А.В. и др.

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ФЛОУМЕТРИИ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ ПАЦИЕНТАМ ВЫСОКОГО РИСКА

Стьюдента и тест Mann-Whitney. Для сопоставления качественных признаков применяли критерий χ 2. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.

Этическая экспертизаСтатистический анализ

Принципы расчета размера выборки : размер выборки предварительно не рассчитывался.

Методы статистического анализа данных : стати -стический анализ данных проводился с использованием программы STATISTICA 10 (StatSoft, Inc.). Для оценки значимости различий средних величин при сравнении между группами использовали t-критерий Стьюдента и тест Mann-Whitney. Для сопоставления качественных признаков применяли критерий χ 2. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.

Результаты

Объекты (участники) исследования

Клиническая характеристика обеих групп представлена ниже. Средний возраст в 1 и 2 группе составил 65,4±3,1 и 66,5±3,4, соответственно (p = 0,6), женский пол — 1 группа — 27,4%, 2-я группа — 30,6% (p = 0,464), ИМТ в 1 группе составил — 26,6±4,2 кг/м2 , во 2-й группе — 27,0±3,6 кг/м2 (p = 0,8). В обеих группах у пациентов одинаково часто встречались хроническая обструктивная болезнь легких (группа 1 — 18 пациентов, группа 2 — 21 пациент), хроническая болезнь почек III–IV стадии (группа 1 — 22 пациентов, группа 2 — 16 пациент), атеросклероз артерий нижних конечностей (группа 1 — 13 пациентов, группа 2 — 12 пациент) и брахиоцефальных артерий (10 и 11 пациентов соответственно). ФВ ЛЖ у пациентов 1 группы составила 51,2±7,3%, 2 группы — 52,7±6,5% (p = 0,09).

Основные результаты исследования

Данные ультразвуковой флоуметрии представлены в табл. 1. При сравнении полученных флоуметрических показателей статистически значимых различий не выявлено (p>0,05).

Табл. 1. Данные ультразвуковой флоуметрии

Показатель	1 группа (n = 93)	2 группа (n = 96)	p
Средняя объемная скорость кровотока (Q), мл/мин.	33±5	35±4	0,312
Индекс пульсации (PI)	2,5±1,1	2,7±0,9	0,119
Диастолический поток (DF), %	65±6	67±10	0,208

Дополнительные результаты исследования

Основные клинические показатели течения пери-операционного периода приведены ниже. В 1 группе больных отмечалось более длительное время ИВЛ и необходимость пролонгированной ИВЛ (27,5±93,7 час. и 17 случаев в 1 группе, 10,2±40 час. и 6 случаев во 2 груп- пе). У большинства пациентов 2 группы гемодинамика оставалась стабильной, кардиотоническая поддержка в течение 24 час. и более потребовалась 48 (37,5%) больным, тогда как в первой группе 78 (61,3%) больных нуждались в кардиотонической поддержке в раннем послеоперационном периоде (p = 0,0001). Среднее время пребывания в ОРИТ составило 39,9±97,3 и 19,3±36,2 час. для 1 и 2 группы, соответственно (p = 0,0006). Кроме того, средняя кровопотеря у пациентов 1 группы превышала значения кровопотери пациентов 2 группы (420±220 мл и 315±245 мл, соответственно).

Нежелательные явления

Смертельный исход в 1 группе составил 1,5% (2 пациента), причиной которого стал ишемический инсульт, во 2 группе — 1% (1 пациент), причина — полиорганная недостаточность на фоне острого инфаркта миокарда.

Обсуждение

Резюме основного результата исследования

В результате проведенного исследования, в котором всем пациентам сформированных групп была выполнена ультразвуковая флоуметрия с оценкой показателей средней объемной скорости кровотока, индекса пульсации и диастолического потока были получены результаты, свидетельствующие об адекватности кровотока: средняя объемная скорость кровотока более 15 мл/мин., пульсативный индекс менее 5 единиц и диастолическое наполнение более 50% [6]. Полученное отсутствие статистически значимых различий в флоуметрических показателях обеих групп, скорее всего, обусловлено ограниченным количеством клинических наблюдений. Возможность интраоперационной оценки объема коронарного кровотока с помощью ультразвуковой флоуметрии, на наш взгляд, является таким же объективным и эффективным способом оценки состояния шунтов, как и проведение интраоперационной коронарографии. Кроме того, выполнение флоуметрии более безопасно для пациента и экономически выгодно в сравнении с коронарографией.

Обсуждение основного результата исследования

Недостаточный кровоток по коронарным шунтам ассоциируется с высокой частотой развития периопера-ционного инфаркта миокарда. Одной из причин данного состояния являются технические погрешности, которые могут быть выявлены во время операции [7]. Наиболее распространенными методами профилактики данных погрешностей на сегодняшний день является визуальная и пальпаторная оценка шунтов, инъекция 0,9% изотонического раствора натрия хлорида шприцом. Однако, данные методы не позволяют оценить скорость кровотока, а, соответственно, и провести количественную оценку показателей, что позволило бы точнее давать интраоперационную оценку состоятельности шунтов. Флоуметрия является наиболее часто используемым методом для оценки качества шунтов и может обнаружить

2–4% шунтов, требующих ревизии [8; 9]. Согласно Рекомендациям ESC/EACTS по реваскуляризации миокарда 2018, в настоящее время отсутствуют достаточные данные о влиянии интраоперационной флоуметрии шунта на исходы [10]. В проведенном исследовании полученные результаты флоуметрии сформированных групп стали статистически незначимыми (p>0,05), но вместе с тем было отмечено общее уменьшение количества неблагоприятных событий и окклюзии шунта.

Заключение

Результаты проведенного исследования позволяют заключить, что рутинное выполнение интраоперационной оценки коронарного кровотока с помощью ультразвуковой флоуметрии значительно снижает риски развития послеоперационных осложнений, связанных с техникой выполнения анастомоза. На наш взгляд, ультразвуковая флоуметрия является таким же объективным и эффективным способом оценки состояния шунтов, как и проведение интраоперационной коронарографии. Кроме того, выполнение флоуметрии более безопасно для пациента и экономически выгодно в сравнении с коронарографией.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).