Результаты применения венозных гомографтов для формирования постоянного сосудистого доступа для гемодиализа

Обоснование

Хроническая болезнь почек (ХБП) широко распространена (10–13% населения), необратима, прогрессирует и связана с повышенным риском сердечнососудистых заболеваний [1]. Этой болезнью страдает около 37 млн. взрослых в США, зачастую остаётся невыявленной из-за отсутствия явных симптомов на ранних стадиях. ХБП нарушает физиологические и биологические механизмы организма, такие как водно-электролитный и кислотно-щелочной балансы, регуляция артериального давления, выведение токсинов и отходов жизнедеятельности, метаболизм витамина D и гормональная регуляция [2]. Каждый год пациентов с терминальной почечной недостаточностью становится на 10–12% больше [3; 4]. Им показана заместительная почечная терапия путём проведения программного

гемодиализа посредством постоянного сосудистого доступа (ПСД) [5].

Пациенты с ХБП повторно госпитализируются для формирования ПСД. Ведущей причиной являются осложнения доступа [6; 7]. Таких больных около половины [6]. Ведущее осложнение — это тромбоз зоны реконструкции (87% событий) [8]. Рестеноз зоны реконструкции – основное патогенетическое звено [9], основой которого является эндотелиальная дисфункция [10]. Тромбоз ПСД и последующие реконструкции повышают риски инфицирования доступа [11]. Если ПСД сформирован синтетическим сосудистым протезом (ССП) и подтверждено инфицирование, то синтетический кондуит необходимо удалять, так как попытки консервативного ведения в данном случае, как правило, обречены на неудачу и приведут к фатальному аррозив-ному кровотечению [12].

Нерешенным вопросом сосудистой хирургии сегодня остаётся, по-прежнему, проблема выбора материала для реконструкции в условиях инфекции [13; 14].

Инфицирование ПСД можно считать показанием для использования трупного венозного гомографта. По нашим данным применение «влажносохранённых» гомографтов от донора со смертью мозга является предпочтительным способом при инфицировании постоянного сосудистого доступа для гемодиализа [15].

Лечение больных с инфекционными осложнениями остаётся вызовом современной сосудистой хирургии. Часто таким пациентам операции выполняются повторно. Возникает дилемма, что использовать для реконструкции? Правильным ответом может быть использование венозного гомографта от посмертного донора.

Информация в медицинской литературе в области применения гомографтов зачастую неоднозначна. Так, по данным Madden R. и соавт., обработанные диметилсульфоксидом свежие трупные венозные аллотрансплантаты могут использоваться для формирования доступа для гемодиализа у пациентов с почечной недостаточностью и не вызывают аллосенсибилизации, и поэтому затем возможна трансплантация почки [16].

А по данным Benedetto B. и соавт., напротив использование диметилсульфоксид-криоконсервированных аллотрансплантатов трупных вен для гемодиализного доступа приводит к широкой аллосенсибилизации, и криоконсервированные аллотрансплантаты трупных вен не следует использовать для гемодиализного доступа у потенциальных реципиентов трансплантата почки [17].

Цель исследования – оценить результаты применения венозных гомографтов при формировании постоянного сосудистого доступа у больных ХБП V стадии, в сравнении с применением синтетических протезов.

Материалы и методы

В ретроспективное исследование включено 40 пациентов с ХБП V стадии, которым выполнены формирование ПСД ССП и венозным гомографтом бедрен- ной вены. В зависимости от используемого материала сформировано 2 группы: 1 группа – использовался ССП (n = 22), 2 группа – использовался гомографт бедренной вены (n = 18).

Гомографт использовался у пациентов после тромбоза ССП и/или при парапротезной инфекции доступа.

Пациентам после формирования ПСД (синтетический кондуит и венозный гомографт) в послеоперационном периоде оценены: первичная проходимость через 1,5 мес., 3 мес., 6 мес., 9 мес. и 12 мес. после формирования доступа, осложнения при пункции и извлечении игл, уровень рециркуляции через 12 мес. после формирования доступа. Изучена частота образования аневризм биологических кондуитов. Общий период наблюдения за пациентами после формирования ПСД (синтетический кондуит и венозный гомографт) составил 1 год.

Клинико-демографические характеристики больных сравниваемых групп не имели статистически значимых различий (Табл. 1).

Табл. 1. Клинико-демографическая характеристика пациентов групп

Характеристика	1 группа (ССП, n = 22)	2 группа (гомографт, n = 18)	p
средний возраст	63 (от 44 до 86)	64 (от 47 до 82)	0,8613
женский пол	17(77%)	15(83%)	0,7109
ГБ	18(82%)	14(78%)	0,8572
СД	5(23%)	4(22%)	0,9412
ЦВБ	14(64%)	12(67%)	0,9257
ИБС	12(54%)	11(61%)	0,9412
Поликистоз	6(27%)	5(28%)	0,9507
МКБ	6(27%)	5(28%)	0,9496
Гломерулонефрит	5(23%)	4(22%)	0,9356

Примечание : ГБ – гипертоническая болезнь, СД – сахарный диабет, ЦВБ – цереброваскулярная болезнь, ИБС – ишемическая болезнь сердца, МКБ – мочекаменная болезнь.

Варианты оперативных вмешательств представлена в таблице 2.

Табл. 2. Характеристика вмешательств

Уровень реконструкции	1 группа (ССП, n = 22)	2 группа (гомографт, n = 18)
Артериальный анастомоз
ПлА	22(100%)	18(100%)
Венозный анастомоз
ВнЯВ	2(9%)	2(11%)
ПлВ	14(64%)	12(66%)
БазВ	3(14%)	2(11%)
ПодмВ	1(4%)	1(4%)
ГолВ	1(4%)	1(4%)
ПромВЛ	1(4%)	1(4%)

Примечание : ПлА – плечевая артерия, ВнЯВ – внутренняя ярёмная вена, ПлВ – плечевая вена, БазВ – базилярная вена, ПодмВ – подмышечная вена, ГолВ – головная вена, ПромВЛ – промежуточная вена локтя.

Статистический анализ данных проводился с использованием электронного ресурса Проверка нормальности распределения непрерывных переменных проводилась с помощью критерия Шапиро–Уилка. Оценку результатов проводили с помощью анализа выживаемости Каплан-Мейера. Показатели между групп сравнивались с использованием логарифмического рангового теста (Log-rank test). При оценке различий номинальных показателей применялся критерий хи-квадрат. За уровень достоверности была принята величина различия 95 % (P<0,05).

Результаты

Функционирование ПСД в контрольные сроки представлено в таблице 3. Под функционированием мы понимаем проходимость ПСД, наличие систолического шума над ПСД и возможность проведения адекватного диализа через этот доступ.

При пункции и извлечении игл кровотечения не отмечено из гомографта при проведении гемодиализа за период наблюдения. Значимого уровня рециркуляции в обеих группах не выявлено к концу исследования (14±5,1% в группе ССП и 16±4,2% в группе гомографтов). Аневризматической трансформации гомографтов за 12 месяцев наблюдения не выявлено. Осложнения в группах представлены в таблице 4.

Статистическая обработка результатов проходимости ПСД у больных ХБП V стадии методом Каплана-Мейера представлена на рисунке 1.

Статистически достоверной разницы проходимости постоянного сосудистого доступа между группами к концу исследования не выявлено (Р = 0,82).

При пункции и извлечении игл кровотечения не отмечено из гомографта при проведении гемодиализа за период наблюдения. Значимого уровня рециркуляции в обеих группах не выявлено к концу исследования (14±5,1% в группе ССП при 16±4,2% в группе гомографтов). Аневризматической трансформации гомографтов за 12 мес. не выявлено.

Обсуждение

Сегодня, несомненно, нативные АВФ являютcя «золотым стандартом» ПСД [18]. Реконструкция ПСД в раннем и позднем послеоперационном периодах имеет свои осложнения [19]. Тромбоз – лидер среди них. Каждому пятому пациенту с формированным нативным доступом нужно формировать ПСД с использованием ССП [20]. У каждого десятого будут инфекционные осложнения [19]. Сегодня снижается доля пациентов с ПСД сформированным ССП в качестве первичного доступа, и увеличивается доля операций с применением сосудистых протезов при выполнении повторных доступов и реконструктивных вмешательств [21]. Так как нативная АВФ функционируют дольше ССП, в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде имеет меньшее количество осложнений [22]. ССП являются фактором

Табл. 3. Проходимость ПСД у больных с ХБП V стадии

Срок наблюдения	1 группа (синтетический протез, n = 22)	2 группа (гомографт, n = 18)	р
1,5 мес.	22(100%)	18(100%)	–
3 мес.	22(100%)	18(100%)	–
6 мес.	21(95%)	18(100%)	–
9 мес.	21(95%)	17(94%)	0,884059
12 мес.	19(86%)	17(94%)	0,396704

Табл. 4. Послеоперационные осложнения исследуемых пациентов за период исследования

Осложнение	1 группа (синтетический протез, n = 22)	2 группа (гомографт, n = 18)	р
Тромбоз	3(14%)	1(5,5%)	0,40
Кровотечение	4(18%)	1(5,5%)	0,23
Лимфорея	3(14%)	2(11%)	0,81
Гематома	2(9%)	1(5,5%)	0,67

1,00_

Ct

ё °’75-

I 0,50 _

I °’25-

0,00. 0

------------1-------------------------------------1-------------------------------------г

3             6             9

Время, месяцы

^— 1 группа — 2 группа

Рис. 1. Проходимость ПСД у больных ХБП V стадии сравниваемых групп.

риска в отношении инфекционных осложнений, служит частой причиной бактериемии у гемодиализных пациентов [23]. В исследовании Caroline C. Jadlowiec и соавт., нативные АВФ показали самую высокую проходимость в любых временных точках, за ней следовали гомографты и синтетические кондуиты, соответственно. Результаты еще раз подтверждают возможность использования трупной вены для доступа к хирургии гемодиализа. Как продемонстрировано в этом сравнительном исследовании, они способны обеспечить благоприятные результаты в отношении проходимости, долговечности доступа и выживаемости пациентов. Эти текущие результаты указывают на то, что трупная вена является устойчивой альтернативой PTFE для доступа к хирургии гемодиализа и должна соответственно рассматриваться для пациентов с «трудным» доступом [24]. Синдром рециркуляции выявляется у больных, находящихся на программном гемодиализе, является нерешённой проблемой до сих пор [12]. Для рециркуляции характерно, что один и тот же объем крови пациента в течение всей процедуры циркулирует в диализной системе, тогда как основной объем циркулирующей крови, клеточной и межклеточной жидкости

не контактирует с диализирующим раствором [14], что приводит к невозможности проведения адекватного диализа через сформированный доступ. При правильном расположении игл уровень рециркуляции можно рассматривать в качестве индикатора «работы» ПСД. По нашим данным значимого уровня рециркуляции в обеих группах не выявлено к концу исследования (14±5,1% в группе ССП и 16±4,2% в группе гомографтов). При пункции и извлечении игл кровотечения не отмечено из гомографта при проведении гемодиализа за период наблюдения. Аневризматической трансформации гомографтов за 12 мес. наблюдения не выявлено.

Заключение

Формировании ПСД венозным гомографтом можно считать приемлемой альтернативой синтетическому кондуиту.