Результаты применения внутритканевой электростимуляции при лечении начальных стадий гонартроза у лиц пожилого и зрелого возраста

По мнению ряда исследователей, среди множества дегенеративно-дистрофических заболеваний опорно-двигательного аппарата безусловным лидером является гонартроз [1], во всем мире от проявлений данного заболевания страдают свыше 240 млн. человек [2]. От 40 до 70 % случаев заболевания приходится на лиц в возрастном диапазоне 60–70 лет, при этом значимая часть патологии (от 40 до 65 % случаев) связана с генетическим фактором [3]. Несмотря на известные меры профилактики и лечения, количество людей с проявлениями остеоартроза коленного сустава возрастает, при этом отмечается тенденция к снижению возраста больных и увеличению числа лиц молодого, трудоспособного возраста, что негативно сказывается на качестве жизни пациентов [4]. Несмотря на постоянный поиск и совершенствование методик и способов лечения остеоартроза крупных суставов, экономические затраты ряда экономически развитых стран, связанные с лечением и реабилитацией данной категории пациентов, составляют до 2,5 % национального валового продукта [5]. В настоящее время проводится поиск патогенетически обоснованных методов лечения первичного остеоартроза (ОА) коленных суставов, в основе развития которого лежит сложный комплекс биохимических и структурных изменений, охватывающих все суставные компоненты, включая гиалиновый хрящ и субхондральную кость [6–8]. В современной практике с высокой степенью эффективности применяют различные методики лечения болевого и воспалительного компонентов ОА и их комбинации, включающие внутрисуставные инъекции компонентов крови, костного мозга и различные фармакологические и физиотерапевтические пособия. Но проблема лечения болевого синдрома при ОА в настоящее время полностью не решена и, следовательно, является актуальной. Костная ткань богата остеорецепторами, реагирующими на снижение парциального давления кислорода в костных сосудах, обусловленное развитием гипоксии, вызванной венозным застоем в субхондральных отделах кости [9, 10]. Нарушение кровообращения вызывает хронический костно-болевой синдром, характерный для гонартроза. Доказано, что чем хуже кровоснабжение кости, тем интенсивнее боль. Нарушение микроциркуляции в субхондральной кости приводят к резкому снижению диффузии необходимых питательных веществ в матрикс хряща. Снижение внутрикостного давления ликвидирует одно из препятствий для адекватной трофики гиалинового хряща, что подтверждается данными проведенных клинического и биохимического исследований.

Цель работы — оценить результаты использования внутритканевой электростимуляции в качестве варианта монотерапии в курсе консервативного лечения начальных стадий гонартроза на основании данных клинического и биохимического исследованиий.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Объектом исследования являлась когорта пациентов обоего пола в возрасте 45–65 лет ( n = 43). Клиническое обследование включало специализированную оценку антропометрических параметров с вычислением индекса массы тела (ИМТ) по известной формуле:

I = — ,кг/м2, где I — индекс массы тела, m — масса тела в килограммах, h — рост в метрах.

Для определения степени ожирения руководствовались значениями индекса массы тела, выявляли наличие и степень тяжести сопутствующих заболеваний, согласно действующим Клиническим рекомендациям по лечению гонартроза (Утверждены Минздравом РФ 03.09.2021). При помощи «Калькулятора экологической коморбидности» вычисляли числовой показатель – индекс коморбидности (ИК) [11].

Критерии включения в исследование:

• —    наличие в анамнезе установленного диагноза «гонартроз», «артроз коленного сустава» (код М17 согласно МКБ-10);

• —    стадия заболевания I–II (по Kellgen – Lowrence) [12];

• —    односторонний характер заболевания.

Критерии исключения :

• —    системные, аллергические, ревматические и опухолевые поражения суставов, асептический некроз, ожирение выше 1 степени;

• —    отличный от механического фенотип скелетно-мышечной боли;

• —    оперативные вмешательства на коленном суставе;

• —    патология почек;

• —    заболевания опухолевой и эндокринной природы;

• —    количество баллов по результатам теста ходьбы Хаузера менее 5 [13].

Исходя из методов лечения, исследуемая совокупность пациентов разделена на 2 группы. Контрольную группу (n = 21) составили пациенты, получавшие курс лечения, включавший медикаментозное пособие, курсы физио- и кинезиотерапии, в рамках действующего Приказа Минздрава России от 27.10.2022 № 706 «Об утверждении стандарта медицинской помощи взрослым при гонартрозе (диагностика, лечение и диспансерное наблюдение)». Лица, при лечении которых в качестве монотерапии применяли внутритканевую электростимуляцию по А.А. Герасимову (ВТЭС), отнесены в основную группу (n = 22). Распределение показателей больных дает основание считать, что сравниваемые группы являются сопоставимыми (p < 0,05) (табл. 1).

Таблица 1

Характеристики исследуемых групп

Показатель		Основная группа	Контрольная группа
Мужчины	абс.	10	10
	%	45,5	47,6
Женщины	абс.	12	11
	%	54,5	52,4
Возраст (лет)		70,00 ± 2,65	69,60 ± 2,93
ИК (балл)		9,42 ± 0,86	9,73 ± 0,42
ИМТ (балл)		23,85 ± 3,24	23,33 ± 2,3

Примечание : ИК — индекс коморбидности; ИМТ — индекс массы тела.

Длительность курса лечения и количество процедур были индивидуальны (от 7 до 21 дня) и варьировали, исходя из необходимости и состояния пациента. Субъективную оценку степени интенсивности болевого синдрома проводили по визуально-аналоговой шкале ВАШ (от 0 до 10 баллов). Характеристики интенсивности боли определяли методом кожной электрометрии по А.А. Герасимову [14]. Для расчета показателей опороспособности нижних конечностей использовали оригинальное программное обеспечение — программа SupportTest [15]. Исследование проводили с помощью напольных весов. Испытуемый вставал одной ногой на весы, а другой ногой — на подставку. Показания весов регистрировали каждые 15 сек. в течение 5 мин. Предварительно на тех же весах определяли массу тела пациента ( Р ), которую принимали за 100 %. По показаниям весов для стоящей на них ноги вычисляли среднюю величину Р 1, а затем определяли величину опороспособности конечности ( Х ) по формуле:

Pl x 100 n/ X=—P%-

Путем вычитания полученного значения из 100 % вычисляли процент распределения массы тела на другую ногу. Опороспособность конечности считали восстановленной в случае, если показатели пострадавшей конечности достигали значения не менее (80 ± 10) % от здоровой. При отсутствии нарушения и при полном (100 %) восстановлении ОС начисляли 5 баллов, при значениях в 90, 80 и 70 % — по 4, 3 и 2 балла соответственно.

Изучение биологического материала (сыворотки крови и суточной мочи) включало определение ряда показателей — маркеров деградации хрящевой ткани (свободного и общего гидроксипролина). Исследование проводили по методу, предложенному П.Н. Шараевым [16]. Забор биологического материала проводили перед началом курса лечения и через 45 сут. со дня последней процедуры или пребывания в отделении восстановительного лечения. В качестве референсных значений использовали аналогичные показатели здоровых людей в возрастном диапазоне от 45 до 65 лет. Степень удовлетворенности лечением определяли согласно персонифицированной оценке результатов лечения [17], при этом в качестве базовой использовали шкалу WOMAC ( англ . Western Ontarioand McMaster University Osteoarthritis Index).

Результаты исследования обработаны непараметрическими методами вариационной статистики для малых выборок. Статистическую значимость различий подтверждали при значении p < 0,05. Показатели проверены на нормальность по критериям Шапиро – Уилка и Титьена – Мура.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Анализ стандартных рентгенограмм пациентов обеих групп выявил рентгенологические признаки, характерные для ОА коленных суставов, описанные J. Kallgren и J. Lawrence [12], где нулевое значение свидетельствует об отсутствии изменений, при значении I (сомнительная степень) визуализируются незначительные остеофиты. Степень II (минимальная) характеризуется наличием чётко выраженных остеофитов. У 11 пациентов отмечены минимальное сужение суставной щели (менее чем на 2/3 по сравнению с нормальными показателями), единичные субхондральные кисты и незначительные краевые костные разрастания. В 32 случаях видимых изменений структуры кости или анатомии сустава выявлено не было (рис. 1).

■ Отсутствие изменений ■ Сомнительная степень Минимальная степень

Объективные показатели, характеризующие опороспособность конечности и степень болевого синдрома, перед началом лечения в обеих группах были сопоставимы (табл. 1). Согласно данным локомоторного тестирования перед началом лечения, нарушение опороспособности выявлено у 70 % пациентов основной и 70 % пациентов контрольной группы. Сравнительный анализ данных показателей в отдаленном периоде выявил статистически подтвержденное различие в полученных значениях ( p < 0,05), что указывает на более эффективное восстановление опороспособности конечности в основной группе: (3,59 ± 0,31) против (3,26 ± 1,2).

Путем измерений кожного электропотенциала перед началом курса лечения у большинства обследуемых пациентов установили наличие болевого синдрома различной интенсивности (от умеренной до сильной). Объективное количественное измерение электропотенциала в виде коэффициента асимметрии (КА) стойко коррелировало ( r = 0,97) с аналогичными субъективными показателями ВАШ (табл. 2). Клиническое и электрометрическое исследование подтвердило наличие болевого синдрома различной интенсивности у равного числа пациентов, при этом статические и ночные боли также испытывали 55 % ( n = 11) пациентов основной и 57 % ( n = 11) пациентов контрольной группы. Ликвидации болевого синдрома удалось добиться у всех пациентов основной и у 65 % пациентов контрольной группы. Сравнив числовые значения КА в отдаленном периоде, установили наличие болевого синдрома (от умеренного до незначительного) у 15 пациентов контрольной группы и у 2 человек основной группы. Результат подтвержден данными ВАШ. Выявлено статистически подтвержденное различие ( p < 0,05) в показателях, характеризующих наличие и степень интенсивности боли в отдаленном периоде, что указывает на более высокую эффективность противоболевой терапии в основной группе.

Таблица 2

Распределение показателей результатов антропометрического, локомоторного, электрометрического и клинического исследования в различные периоды лечения

Показатели	Основная группа ( n = 22)		Контрольная группа ( n = 21)
	до лечения	после лечения	до лечения	после лечения
ВАШ (балл)	6,7 ± 2,6	0,6 ± 0,02	6,5 ± 2,3	4,6 ± 0,02*
КА (балл)	3,2 ± 0,3	1,1 ± 0,1	3,1 ± 0,3	1,9 ± 0,4*
ОС (балл)	3,4 ± 0,31	3,59 ± 0,14	3,21 ± 0,2	3,26 ± 0,15*

Примечание : КА — коэффициент асимметрии; ВАШ — визуально-аналоговая шкала; ОС — опороспособность конечности; * — различия между группами достоверны при р ≤ 0,05.

При изучении биохимических показателей в качестве референсных были использованы аналогичные данные, полученные при обследовании молодых здоровых людей в возрасте 30–45 лет, которые составили референсную группу ( n = 20). Биохимический анализ перед началом курса лечения выявил одинаково повышенное содержание уровня общего и свободного гидроксипролина в сыворотке крови пациентов обеих групп ( p > 0,05). Содержание свободного гидроксипролина в анализах суточной мочи также было повышенным, при этом полученные значения отличались от аналогичных показателей группы контроля, что свидетельствует о повышенном разрушении коллагена в обеих группах (табл. 3, 4).

Таблица 3

Сравнительный анализ результатов биохимического исследования сыворотки крови пациентов

Показатели	Референсная группа ( n = 20)	Основная группа ( n = 22)		Контрольная группа ( n = 21)
		до лечения	после лечения	до лечения	после лечения
Гидроксипролин общий (ммоль/л)	3,28 ± 0,11	3,43 ± 0,08	3,31 ± 0,07*	3,46 ± 0,07	3,06 ± 0,05
Гидроксипролин свободный (ммоль/л)	0,29 ± 0,10	0,25 ± 0,13	0,27 ± 0,06	0,24 ± 0,09	0,28 ± 0,06

Примечание : * — различия между группами достоверны при р ≤ 0,05.

Таблица 4

Результаты биохимического исследования суточной мочи пациентов обеих групп

Показатель	Референсная группа (n = 20)	Основная группа ( n = 22)		Контрольная группа ( n = 21)
		до лечения	после лечения	до лечения	после лечения
Гидроксипролин свободный (ммоль/л)	0,12 ± 0,01	0,17 ± 0,04	0,12 ± 0,05	0,17 ± 0,02	0,15 ± 0,02*

Примечание : * — различия между группами достоверны при р ≤ 0,05.

Сравнительный анализ показателей биохимического исследования до и после лечения (длительность отдаленного периода составила (45,3 ± 1,22) сут. в основной и (44,1 ± 1,03) сут. в контрольной группе) выявил ряд статистически значимых различий ( p > 0,5), косвенно указывающих на улучшение биохимических показателей обмена соединительной ткани в основной группе.

Персонифицированная оценка результатов лечения [17] также показала различную степень удовлетворенности проведенным лечением пациентов основной и контрольной групп ( p < 0,05). В качестве базовой при оценке функции коленного сустава использовали шкалу WOMAC [18].

Согласно ожиданиям пациентов, проведенное лечение должно купировать болевой синдром, улучшать опороспособность, расширять функциональные возможности и улучшать качество жизни. Высокие показатели степени удовлетворенности лечением зарегистрированы у 95 % пациентов основной группы и у 55 % пациентов контрольной группы. По результатам вводного тестирования каждая из групп была поделена на 2 подгруппы (табл. 5). Подгруппу «А» составили пациенты, ожидания которых находились в диапазоне «отлично» или у верхней границы диапазона «хорошо» ( n = 21). При этом показатель ЖР составил ≥ 85 баллов. В подгруппу «B» вошли пациенты, ожидания которых находились у нижней границы диапазона «хорошо». В данной подгруппе преобладали лица старшей возрастной категории с нарушением опороспособности конечности. Показатель ЖР у этих пациентов составил ≤ 84 баллов. Анализ результатов оценки эффективности лечения выявил различную степень удовлетворенности лечением у пациентов основной и контрольной групп. Установлено, что результатами лечения осталось довольно большинство пациентов основной группы, при этом в 25 % случаев достигнутый результат превзошел ожидаемый. Количество удовлетворенных результатами лечения пациентов в контрольной группе было ниже, чем в основной, выявлено 2 случая с неудовлетворительной результативностью, что, очевидно, являлось результатом низкой эффективности противоболевой и противовоспалительной терапии. Основанием для прекращения процедур внутритканевой электростимуляции (и курса лечения) в основной группе являлись ликвидация болевого синдрома и восстановление параметров опороспособности конечности. Установлено, что длительность сроков лечения пациентов различалась в пользу пациентов основной группы: (13,21 ± 1,2) дня против (18,3 ± 1,2) дня в контрольной.

Таблица 5

Показатели персонифицированной оценки результатов и длительности лечения пациентов

Показатель	Основная группа			Контрольная группа
	A, n = 11	B, n = 6	C, n = 21	A, n = 12	B, n = 7	C, n = 22
ЖР (балл)	91,8 ± 3,8	77,5 ± 6,09*	87,05 ± 8,28	96,2 ± 3,25	85,5 ± 5,68*	92,6 ± 6,59
ДР (балл)	96,2 ± 3,25	85,5 ± 5,68*	92,6 ± 2,59	89,1 ± 3,68	81,1 ± 2,79	86,21 ± 3,17**
ИР (балл)	104,9 ± 4,43	110,89 ± 11,3	106,9 ± 7,66	97,9 ± 5,97	106,9 ± 5,15	101,24 ± 7,1
Курс лечения (дни)	8,2 ± 1,2	11,3 ± 2,2	13,21 ± 1,2	10,2 ± 2,3	13,5 ± 3,4	18,3 ± 1,2**

Примечание : A — группа пациентов с ожиданиями в диапазоне «отлично» или у верхней границы диапазона «хорошо»; B — группа пациентов, ожидания которых находятся у нижней границы диапазона «хорошо»; C — группа пациентов с ожиданиями «отлично» и «хорошо»; ЖР — желаемый результат; ДР — достигнутый результат; ИР — итоговый результат; * — различия между подгруппами A и B достоверны при р ≤ 0,05; ** — различия между подгруппами C основной и контрольной групп достоверны при р ≤ 0,05.

ОБСУЖДЕНИЕ

Известно, что течение ранних стадий остеоартроза характеризуется наличием хронического костно-болевого синдрома различной интенсивности, сопровождается характерными изменениями биомеханических, прочностных свойств кости, обусловленных перестройкой и изменением её качества. Собственные клинические наблюдения, подтвержденные данными литературы, указывают на то, что наиболее интенсивная боль локализуется в брадитрофных зонах костей, образующих коленный сустав (метафизарных отделах голени) [1, 4]. Известно, что результатом применения ВТЭС на ранних стадиях ОА, помимо снятия болевого синдрома, является восстановление локальной микроциркуляции костной и хрящевой тканей [19]. Результаты проведенных ранее полярографических и реографи-ческих исследований показали достоверно значимое ускорение процессов латентного периода доставки и утилизации кислорода в костной ткани после проведения курса электростимуляции. Доказано, что восстановление микроциркуляции и васкуляризации усиливает активность процессов энергетического обмена, что приводит к ликвидации локальных очагов асептического воспаления кости, восстановлению ее пьезоэлектрических и биохимических свойств [19]. В ряде отечественных и зарубежных исследований, посвященных вопросам лабораторной диагностики, показана специфичность маркеров деградации и синтеза хрящевой ткани и субхондральной кости — основных патогенетических звеньев ОА [20], изучена взаимосвязь структурных нарушений гиалинового хряща сустава и параметров системных проявлений воспалительной реакции на различных (в том числе доклинических) стадиях течения заболевания [22, 23]. Известно, что разрушение коллагеновых волокон сопровождается повышением экскреции гидроксипролина и увеличением его содержания в сыворотке крови. По имеющимся в настоящее время данным, гидроксипролин, определяемый в сыворотке крови и моче, является продуктом распада коллагена, причем свободная фракция ГП считается маркером деструкции, а связанная — маркером активности метаболизма соединительной ткани [23–26]. После проведения курса внутритканевой электростимуляции мы отметили уменьшение содержания общего и свободного гидроксипролина в сыворотке крови и суточной моче пациентов преимущественно в основной группе, что косвенно свидетельствовало о более активном торможении процессов распада коллагена и восстановлении активности метаболизма соединительной ткани в этой группе пациентов [27, 29]. Изученные нами биохимические маркеры обладают невысокой специфичностью и высокой диагностической значимостью, поэтому являются косвенным признаком торможения распада коллагена. Однако изменение биохимических маркеров в совокупности с данными клинического и электрометрического исследований позволяют с высокой долей вероятности предполагать хондропротективный эффект от применения внутритканевой электростимуляции.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Применение ВТЭС на ранних стадиях развития гонартроза ликвидирует болевой синдром, способствует снижению интенсивности процессов деструкции коллагена и восстановлению опороспособности конечности.

Внутритканевая электростимуляция является эффективным, патогенетически обоснованным методом лечения пациентов с остеоартрозом коленных суставов, сопровождающимся хроническим болевым синдромом.