Результаты работы противо-эпилептической службы на территории Самарской области

• ¹Вв едение. История самарской эпилептологии зарождалось в конце 60-х годов прошлого столетия. С приходом на кафедру нервных болезней и нейрохирургии Куйбышевского медицинского института в качестве ее заведующего Л. Н. Нестерова проблема эпилепсии стала одним из направлений научного интереса кафедры. Концепция формирования эпилептических систем, предложенная Л. Н. Нестеровым, и новый взгляд на патогенез эпилепсии позволили обосновать дифференцированные подходы к хирургическому лечению различных форм эпилепсии. В условиях отсутствия эффективных антиэпилептических препаратов (АЭП) в то время стереотаксическое хирургическое вмешательство было перспективным и обнадеживающим методом лечения эпилепсии. В 1976 г. на базе клиники был создан республиканский центр по стереотаксическому лечению эпилепсии, где получили необходимую помощь более 1000 больных эпилепсией.

Появление на рынке лекарственных препаратов из группы карбамазепина, вальпроевой кислоты, а затем и более современных ламотриджинов, топирамата дало мощный толчок к развитию эффективной терапевтической эпилептологии. В соответствии с общеевропейскими стандартами помощи при эпилепсии, предложенными Международной противо-эпилептической лигой (ILAE, 1997), с 2002 г. на базе многопрофильной областной клинической больницы им. М. И. Калинина был образован Самарский областной противоэпилептический центр. Руководство центром осуществляет заведующая кафедрой неврологии и нейрохирургии И. Е. Повереннова, амбулаторный прием взрослых пациентов ведут сотрудники кафедры.

Целью настоящей работы был анализ работы взрослой специализированной эпилептологической службы в Самарской области за десятилетний период (2002-2011).

Методы. За десятилетний период осуществлено 9634 консультации 3425 больных. Среди обратившихся в центр у 7,2% пациентов диагностированы неэпилептические приступы, 5,4% пациентов получили консультацию после первого эпилептического приступа, 87,4% наблюдались по поводу эпилепсии. На каждого пациента была заведена индивидуальная карта, в которой регистрировались паспортные данные, анамнез заболевания, форма и частота приступов, семейная отягощенность, неврологический статус, данные дополнительных методов исследования, лекарственная терапия. При последующих обращениях в карту заносились новые данные, характеризующие течение заболевания и проводимую терапию. Проанализирована половозрастная структура больных с различными формами эпилепсии, определен удельный вес ремиссий в различных возрастных группах. В группе больных, регулярно получающих специализированную помощь в центре, проведен анализ частоты ремиссии эпилепсии, эффективности терапии различными АЭП, факторов резистентности к лечению. Проанализированы ка-тамнестические данные 344 случаев беременности у женщин с эпиепсией.

Результаты. Доминирующей формой заболевания признана парциальная эпилепсия (80,8%), генерализованная форма встречалась лишь в 19,2%. Среди парциальной эпилепсии в 44,3% случаев причина осталась неопределенной. Наиболее частым этиологическим фактором симптоматической парциальной эпилепсии являлась черепно-мозговая травма (ЧМТ) — 27,7%, реже диагностировалась перинатальная патология — 19,5%, цереброваскулярные заболевания — 12,8%, опухоли головного мозга — 7,3%, нейроинфекции — 4,5%, врожденные пороки развития (ВПР) мозга — 2,1%. Структура обратившихся за консультацией эпилептолога больных, которая показывает значительные различия в разных возрастных периодах (табл. 1.). Более трети пациентов врача-эпилептолога находились в возрасте 20-29 лет, а в целом среди обратившихся в возрасте до 30 лет было 51,4% больных. Отмечено постепенное снижение количества пациентов более старших возрастных групп, особенно после 60 лет. Таким образом, на приеме эпилептолога 94,9% пациентов находились в потенциально трудоспособном возрасте. Генерализованная эпилепсия чаще диагностировалась у пациентов в возрасте до 20 лет и в возрастном промежутке 20-29 лет. У больных с парциальной эпилепсией возрастной диапазон включал все возрастные периоды вплоть до 80 лет, однако общая тенденция к уменьшению количества пациентов по мере увеличения возраста также сохранялась.

Структура АЭП, принимаемых больными, за десятилетний период значительно изменилась. Доминирующими препаратами в конце 90-х — начале 2000-х гг. были барбитураты и карбамазепин. С этого же времени на территории Самарской области начали активно внедряться препараты вальпроевой кислоты. К 2012 г. большинство пациентов с эпилепсией (65,9%) принимали один антиконвульсант, остальные — два и более препаратов. Парциальная эпилепсия чаще, чем генерализованная, требовала использования политерапии (36,7 и 22,4% соответственно), что подтверждает более резистентное к лечению течение данной формы заболевания.

Ведущее место среди используемых АЭП занимают препараты вальпроевой кислоты (табл. 2). Приоритетное использование вальпроатов в лечении различных форм эпилепсии в Самарской области в настоящее время можно считать традиционным, так как более чем за 20-летний период применения накоплен большой опыт как у врачей специализированного звена, так и у врачей поликлиник. При генерализованной эпилепсии в режиме монотерапии значительно реже использовались топирамат (9,6%) и ламотриджин (7,7%), а при парциальной эпилепсии конкуренцию вальпроатам составлял карбамазепин (28,2%) и топирамат (11,9%). При использовании комбинации АЭП в лечении генерализованных форм приоритетным было сочетание вальпроаты+ламотриджин и вальпроаты+топирамат (46,7 и 40,0% соответственно). При использовании дуо- и политерапии парциальной эпилепсии наиболее часто использовалась комбинация вальпроатов и карбамазепина. Из АЭП «нового поколения» чаще всего назначался топирамат, который был включен в терапевтические схемы у 35,4% пациентов.

Таблица 1

Характеристика больных эпилепсией, обратившихся за медицинской помощью в 2002-2011 гг., %

Таблица 2

Структура лекарственной терапии эпилепсии в 2011 г. на территории Самарской области, %

Таблица 3

Частота возникновения ремиссий эпилептических приступов в различных половозрастных группах, %

П р и м еч а н и е : показатели частоты возникновения ремиссий в процентах рассчитаны относительно количества пациентов в каждой половозрастной категории

Одним из показателей эффективности работы про-тивоэпилептического центра можно считать количество достигнутых ремиссий заболевания. За десятилетний период удельный вес ремиссий эпилепсии среди обратившихся в центр возрос с 9,1 до 19,9%. В 2011 г доля пациентов, свободных от приступов, при генерализованной эпилепсии составляла 40,3%, в 2,7 раза превышая таковую при парциальной эпилепсии (15%) (табл. 3). При генерализованных формах заболевания более чем в половине случаев ремиссия приходилась на возраст до 20 лет, что позволяет рассматривать эти формы как более курабельные. При парциальной эпилепсии максимум возникших ремиссий (31,6%) также приходился на возраст до 20 лет, в других возрастных группах удельный вес их снижается. Таким образом, молодой возраст можно считать предиктором ремиссии эпилептических приступов. Длительность заболевания до прекращения эпилептических приступов при генерализованной эпилепсии составила от 1 до 40 лет (в среднем 7,64±5,34), при парциальной от 1 до 37 лет (в среднем 7,24±6,56). Анализ течения заболевания пациентов, которые получали регулярную эпилептологическую помощь, показал, что при оказании больным специализированной помощи количество ремиссий заболевания увеличилось до 61,9%, составляя 88,8% при генерализованной форме и 41,7% при парциальной форме, а в целом хороший положительный эффект в виде урежения эпилептических приступов более чем на 50% получен у 82,3%. Следует отметить, что в группе больных, у которых положительный эффект достигнут не был, у трети присутствовал фактор некомплаентности к лечению, обусловленный различными причинами (личностные особенности, недоступность АЭП и т.д.), что также создает резерв для потенциального повышения эффективности противо-эпилептического лечения.

Важным направлением работы центра в течение этих лет была курация женщин с эпилепсией в период беременности. Проконсультировано более 500 беременных пациенток, большинство из них осматривались 2-3 раза до родов и в послеродовом периоде. В 344 случаях собраны данные, включающие особенности течения беременности, родов и послеродового периода, а также состояние здоровья новорожденных. Беременность на фоне генерализованной эпилепсии возникла у 41,3% женщин, на фоне парциальной эпилепсии у 58,7% женщин. У 67% больных генерализованной эпилепсией и 45,5% парциальной эпилепсией, то есть у 54,7% пациенток беременность возникла на фоне ремиссии эпилепсии. Неблагоприятный фон в виде частых и средней частоты генерализованных эпилептических припадков выявлялся в нашем наблюдении у 19,3% женщин, получающих недостаточно адекватную терапию. В целом течение эпилепсии не изменилось на фоне беременности у 78,1 % пациенток, в 9,3% случаев было отмечено учащение эпилептических приступов, улучшение протекания эпилепсии в период беременности выявлено в 12,6% случаев. В 61,3% случаев женщины в первом триместре беременности принимали АЭП. Лечение в режиме монотерапии невысокими дозами проводилось у 69,6% пациенток. Остальные женщины принимали 2 и даже 3 антиэпилептика. ВПР плода были выявлены в 10 случаях (2,9%). Следует отметить, что в группе пациенток, принимающих политерапию АЭП, врожденных аномалий у детей не было зарегистрировано, исключая случаи, которые имели моногенную и хромосомную этиологию, а также случай ВПР плода без приема АЭП матерью, к тератогенно-обусловленным ВПР можно теоретически отнести только 5 случаев (2,4% в популяции женщин, принимавших АЭП).

Обсуждение. Результаты проведенного в 11 субъектах Российской Федерации в 2000-2008 г эпидемиологического исследования эпилепсии по единому протоколу показали общероссийские тенденции и были использованы для сравнения с собственными результатами [1, 2]. Преобладание среди обратившихся в Самарский противоэпилептический центр пациентов с парциальной эпилепсией соответствует общероссийским показа- телям, где парциальная эпилепсия составляет 83,47%. Показатели распространенности эпилепсии в России в различных возрастных группах подтверждают большую частоту заболевания в возрасте до 30 лет, что находит отражение в большей обращаемости пациентов этого возраста. Однако эпидемиологические данные также показывают увеличение распространенности в возрасте 50-59 лет. Обращаемость к эпилептологу в Самарской области больных этой возрастной категории снижается, что может отражать гиподиагностику эпилептических приступов на уровне первичного врачебного звена. Среди причин симптоматической парциальной эпилепсии в России преобладает ЧМТ (27,02%), и показатель обращаемости таких пациентов в противоэпилептиче-ский центр полностью соответствует общероссийским тенденциям. Другие причины парциальной эпилепсии встречаются в центре с подобной же частотой, что и в целом в российской популяции. Диагноз криптогенной парциальной эпилепсии в нашей области выставляется значительно чаще (44,3%) в сравнении с другими регионами, что может свидетельствовать о недостаточной обследованности пациентов (использование слабоинформативных нейровизуализационных методик или вовсе их отсутствие).

Противоэпилептическая терапия пациентов Самарской области имеет значительно лучшие показатели, чем общероссийские. «Золотой стандарт» лечения эпилепсии — монотерапия используется чаще (65,9% в сравнении с 51,57%); чаще (56,6% в сравнении с 26,2%) используется вальпроевая кислота, которая является препаратом выбора практически для всех форм эпилепсии. В три раза чаще (16,9% в сравнении с 5,6%) больные Самарской области получают современные препараты ламотриджин и топирамат. Вероятно, что именно фактор доступности более современного и квалифицированного лечения больных на территории нашей области определяет лучшие показатели ремиссии эпилепсии, нежели по России в целом (8,65% пациентов). Пересмотр лечения специалистом-эпилептологом, как по нашему опыту, так и по данным других исследователей [3], позволяет у подавляющего большинства пациентов добиться стабилизации течения заболевания, что делает эпилептологическую помощь актуальной и востребованной.

Наблюдение за течением беременности женщин с эпилепсией показывает, что течение заболевания в этот период не ухудшается, если в предгравидар-ный период была подобрана оптимальная терапия, а затем проводится тщательный мониторинг лечения эпилептологом. Частота ВПР плода, зарегистрированная нами, сопоставима с общепопуляционной частотой в Самарской области (2,2-2,5%), что позволяет говорить об общепопуляционной распространенности ВПР в группе женщин с эпилепсией [4].

Выводы. Результаты работы Самарского областного противоэпилептического центра показывают актуальность, эффективность и востребованность специализированной службы для больных эпилепсией.