Результаты ретроспективного анализа у беременных с острой респираторной вирусной инфекцией

Актуальность. Инфекционные заболевания респираторных органов беременных представляют собой серьёзную медицинскую и социальную проблему. Актуальность данной проблемы обусловлена частотой развития пневмонии у беременных женщин, сложностью диагностики, негативным влиянием медикаментозных препаратов на состояние плода, отсутствием единой акушерской тактики. По некоторым данным заболеваемость пневмонией составляют 4-5% всех случаев госпитализации беременных по поводу экстрагенитальной патологии и является наиболее частой причиной материнской и перинатальной смертности» [1,2,3,]. Исследованиями установлено, что «...частота ошибок в диагностике пневмонии составляет 20%, а среди беременных 30%, диагноз пневмонии в первые 3 дня выставляется у 35% заболевших» [1,6].

Инфекционные заболевания нижних дыхательных путей у беременных, особенно пневмония, представляют собой серьезную медицинскую и социальную проблему для здоровья и жизни не только будущей матери, но и плода [3,7,9].

Частота встречаемости пневмонии составляет 1,5:1000 или 1:660 беременных. Пневмонии составляют 4-5% всех случаев госпитализации беременных по поводу экстрагенитальной патологии и являются наиболее частой причиной материнской смертности от экстрагенитальных инфекций [4,6,10].

Изменения в дыхательной системе во время беременности являются следствием как анатомических, так и функциональных гормональных и метаболических изменений. Полнокровие слизистых проявляется заложенностью носа и увеличением носовой секреции. Адаптивные изменения являются следствием приспособления к увеличивающейся матке беременной женщины [5,6,11].

При поражении легких любой этиологии возникает угроза развития гипоксии плода. Ещё одним аспектом этой проблемы является безопасность в отношении влияния на плод антибактериальных препаратов, которые обязательно следует назначать при внебольничной пневмонии, в том числе и беременным женщинам [8,11].

Течение пневмонии у беременных часто более тяжелое, что связано в первую очередь, с анатомо-физиологическими изменениями в организме женщины во время беременности: уменьшением дыхательной поверхности легких, ограничением экскурсии легких за счет высокого стояния диафрагмы и другими особенностями.

Цель исследования. Анализ причин материнской смертности у беременных с ОРВИ и пневмонией.

Материалы и методы исследования. Ретроспективному анализу были подвергнуты 65 историй умерших женщин с ОРВИ и пневмонией за период с 2002 по 2017 годы по г. Ташкенту и Бухарской области. Средний возраст умерших женщин составил 27,8±5,2 лет. Среди историй родов, подвергнутых ретроспективному анализу 31 было из Бухарской области и 34 из г. Ташкента.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась общепринятыми методами с использованием персонального компьютера, программ Microsoft Word 2016, Microsoft Excel.

Результаты исследования и их обсуждение. Ежегодный анализ причин МС свидетельствует о том, что участились случаи коагулопатического кровотечения на фоне остро развывшейся печеночно-клеточной недостаточности (ПКН). Из общего числа умерших женщин в связи с развитием ПКН отмечалось предшествующее ОРВИ, осложнившееся пневмонией.

Ретроспективному анализу были подвергнуты 65 историй умерших женщин с ОРВИ и пневмонией за период с 2002 по 2017 годы по г. Ташкенту и Бухарской области. Средний возраст умерших женщин составил 27,8±5,2 лет. Среди историй родов, подвергнутых ретроспективному анализу 31 было из Бухарской области и 34 из г. Ташкента. Среди умерших первобеременных было 37 (56,9%), повторнобеременных 28 (43,1%). Результаты ретроспективного анализа соматического анамнеза отражены в таблице 1.

Таблица 1

Результаты ретроспективного анализа соматического анализа умерших женщин с ОРВИ и пневмонией, п=65

Перенесенные заболевания	Абсолютные значения	Относительные значения, %
Детские инфекции	65	100,0
Частые ОРЗ	12	18,5
Заболевания желудочно-кишечного тракта	23	35,4
Железодефицитная анемия	39	60,0
Заболевания мочевыводящих путей	13	20,0
Диффузное увеличение щитовидной железы	18	27,7
Вирусный гепатит	2	ЗД

Результаты проведенного анализа соматического фона свидетельствуют о том, что каждая женщина в детстве перенесла детские инфекции, отмечено частое ОРЗ 12 (18,5%) высокий процент железодефицитной анемии 39 (60,0%) и инфекций мочевыводящих путей 13 (20%).

Срок гестации колебался от 20 до 39 недель: в сроке 20-24 недели поступили 12 (18,5%), в сроке 25-29 недель26 (40%), в сроке 30-34 недель - 23(35,4%) женщин и в сроке 35-39 недель 6 (9,2%) обследованных. Состояние при поступлении в стационар было расценено средней тяжести у 43 (66,2%), как тяжелое у 22 (33,8%).

Длительность заболевания до поступления в стационар отражена в табл. 3.2. Результаты анализа свидетельствуют, что среди умерших до поступления в стационар отмечено ОРВИ в течение 3-5 дней с лихорадкой, ознобом, ломотой по всему телу, длительность заболевания более недели отмечена у 29 (44,6%) и более 10 дней в 18 (27,7%) случаев.

Появление желтушного окрашивания кожи и слизистых оболочек до поступления в стационар в течение 2-3 дней отмечено у 17 (26,2%), после поступления в стационар у 20 (30,8%) умерших.

Таблица 2

Длительность заболевания до поступления в стационар умерщих женщин с ОРВИ и пневмонией, п=65

Продолжительность заболевания	Абсолютные значения	Относительные значения, %
От 3 до 6 суток	18	27,7
От 7 до 10 суток	29	44,6
Более 10 суток	18	27,7

Из общего числа умерших женщин 32 (49,2%) были первобеременными, 25 (38,5%) повторнобеременными и 8 (12,3%) многорожавшими. Среди умерших женщин 12 (18,5%) были в возрасте до 20 лет, 35 (53,8%) в 21-35 лет и 18 (27,7%) в 36-40 лет.

Анализ причин выявил отсутствие единой тактики и стратегии ведения беременных с пневмонией в родовспомогательных учреждениях.

Результаты анализа причин МС у женщин с пневмонией позволил нам сделать некоторые обобщения и выделить 6 основных проблем (табл.З).

Таблица 3

Выявленные основные причины материнской смерти у женщин с ОРВИ и пневмонией

№	Проблемы
1	Запоздалая диагностика пневмонией у беременных
2	Полипрогмазия и нарушение принципов антибактериальной терапии
3	Целесообразность прерывания беременности и выбор метода оперативного родоразрешения
4	Низкий уровень приоритета на оральную гидратацию
5	Необоснованный объем и качественный состав инфузионно-трансфузионной терапии при пневмонии и при развитии ПКН.
6	Определение показаний к ИВЛ, режимы, длительность проведения ИВЛ

Далее мы сочли целесообразным проанализировать и оценить дифференцированно каждую проблему.

Проблема I. Запоздалая диагностика пневмонии у беременных.

Диагноз пневмонии у беременных выставлялся в среднем через 3,4±1,2 дня после поступления в стационар. Данное обстоятельство обусловлено несколькими причинами:

• -    недоучет особенностей течения ОРВИ и пневмонии у беременных (63,5%);

• -    медицинские работники ориентированы на поиск классической картины крупозной пневмонии (59,5%);

• -    при наличии явных признаков интоксикации (недомогание, головная боль, снижение или отсутствие аппетита, плохой сон), указание в анамнезе на перенесенное ОРВИ (42,3%);

• -    жалобы на першение в горле, заложенность в носу, гиперемию зева выставляли такие диагнозы как тонзиллит (18,2%), фарингит (12,9%), бронхит (24,5%) или остаточные явления ОРВИ.

• -    при наличии ослабленного везикулярного или жесткого дыхания и отсутствия хрипов не была проведена рентген диагностика с целью исключения пневмонии (48,2%).

Проблема II. Полипрогмазия и нарушение принципов антибактериальной терапии.

Каждой беременной с пневмонией в среднем назначалось от 3 до 7 антибиотиков разных групп, без учета срока гестации и влияния на внутриутробный плод (92,7%). По мере прогрессирования пневмонии и нарастания интоксикации назначались антибиотики в среднем до 7 (25,4%) зачастую одной группы препаратов -(Цефтриаксон, Ротацеф, Азитромицин, Левомак, Сульфаперазон, Меркацин, Клофаран).

В реанимационном отделении назначались препараты, которые не являлись жизненно необходимыми, многие из которых представляли одну и ту же группу и эффективность которых не доказана аскорбиновая кислота, сульфокамфокаин, этамзилат, дицинон, контрикал, нош-па, промедол, окситоцин, дексаметазон, преднизолон, лазикс, метоклопромид, милдронат, лацеф, тремин, зовиракс, реосорбилакт, флюдар, тивортин (69,5%).

В условиях наличия очага воспаления (пневмония) хронического ДВС, назначенные лекарственные средства, стимулирующие свертывающую систему крови (этамзилат, контрикал, дицинон, тремин, СЗП) способствовали прогрессированию ДВС синдрома, ухудшению органной гемодинамики и развитию тромбоэмболических осложнений (32,7%).

Проблема III. Целесообразность прерывания беременности у женщин с пневмонией и метод оперативного родоразрешения. Наиболее актуальными являются вопросы о целесообразности прерывания беременности у женщин с пневмонией и выбора метода родоразрешения

Из общего числа проанализированных случаев МС у 47 (72,3%) была сделана операция кесарево сечение и у 18 (27,7%) были консервативные роды. У 16 (24,6%) имело место расширение объема операции до ампутации матки без придатков. У 11 (16,9%) была проведена экстирпация матки без придатков, а у 9 (13,8%) с последующей перевязкой магистральных сосудов.

Проблема ГУ.Анализ позволил выявить крайне низкий уровень приоритета на оральную гидратацию у беременных с пневмонией.

Уровень оральной гидратации не представлялось возможным определить из-за отсутствия данных в историях. Во всех случаях (100%, п=65) не была назначена это необходимая процедура.

Значение обильному питью и мониторингу придавалось только в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) - 98,6%.

Проблема V. Объем и качественный состав инфузионно-трансфузионной терапии при пневмонии и при развитии ПКН.

Установлено, что имело место необоснованное вливание СЗП, которое в среднем составило 1675,0±12,4 мл (43,7%).

При проведении инфузионной терапии предпочтение отдавалось препаратам, разработанным на полимерной основе - Инфузол, Стабизол (84,2%).

Проблема VI. Определение показаний к ИВЛ, режимы, длительность проведения.

Анализ показал, что для решения вопроса о повышении сатурации, больная зачастую «зависала» и неоднократная санация бронхиального дерева оказывалась безуспешной (19,4%). Зачастую отношение к ИВЛ было ни как к средству повышения кислорода в данный момент, а скорее всего, проводилось с целью последующего оперативного вмешательства (67,8%).

Выводы: Таким образом, результаты анализа 65 случаев МС от ОРВИ и пневмонии свидетельствует о высокой частоте оперативного родоразрешения, нарушения принципов антибактериальной и инфузионно-трансфузионной терапии. Выявленные нами 6 проблем, решение которых позволит резко снизить МС в данных ситуациях.