Результаты сочетанной лучевой терапии рака пищевода с применением брахитерапии высокой мощности

Рак пищевода (РП) является одним из наиболее прогностически неблагоприятных онкологических заболеваний. В течение одного года с момента постановки диагноза погибает до 60 % пациентов [1], пятилетняя выживаемость не превышает 10–15 % [2]. К моменту выявления заболевания 40–60 % больных РП пациентов не подлежат хирургическому лечению [3]. Среди оперированных пациентов лишь в 50–60 %, что составляет не более 15 % от всех вновь диагностированных случаев, имеется микроскопически подтвержденный «чистый» край резекции, в 70–80 % случаев выявляются метастазы в регионарных лимфатических узлах [4].

Эффективность самостоятельной дистанционной лучевой терапии (ДЛТ) невысока, местный ответ удается получить не более чем у 40 % пациентов, двухлетняя общая выживаемость не превышает 29 % [5]. Проведение одновременной химиолучевой терапии (ХЛТ) позволяет увеличить показатели 2-летней общей выживаемости до 35–40 %. Более агрессивная ХЛТ характеризу- ется высокой токсичностью, лучевые реакции III степени развиваются у 44 %, IV степени – у 20 % пациентов [6].

Попытки улучшить результаты лечения за счет увеличения суммарной очаговой дозы сопряжены с увеличением риска лучевых осложнений из-за близости критических органов с низкой толерантностью к ионизирующему излучению [7]. Современные технологии ДЛТ, такие как 3D конформная и модулированная по интенсивности лучевая терапия (IMRT), позволили повысить безопасность лечения в диапазоне доз от 50 Гр до 60 Гр, что недостаточно для обеспечения стойкого локального контроля при лучевом лечении рака пищевода. Внутрипросветная (или эндолюминальная) брахитерапия с использованием источников высокой мощности дозы (HDR) находит все большее применение в лечении рака пищевода благодаря таким преимуществам, как локальное воздействие на опухоль без значительной лучевой нагрузки на окружающие ткани [8].

Материал и методы

В период с 2008 по 2015 г. 82 больных плоскоклеточным раком грудного отдела пищевода T_3- 4 N_0- i M₀ стадии в связи с отказом от хирургического лечения получили самостоятельный курс лучевой терапии. Основную группу составили 30 пациентов, получивших курс сочетанной лучевой терапии, включавшей ДЛТ и брахитерапию высокой мощности дозы, за период с 2011 по 2015 г. Вторую группу составили 30 пациентов, получивших самостоятельный курс дистанционной лучевой терапии до суммарной очаговой дозы 60–70 Гр за период с 2008 по 2011 г. В 3-ю группу вошли 22 пациента, у которых дистанционная лучевая терапия была ограничена дозой 40–50 Гр. Во всех группах преобладали мужчины, средний возраст составил 64 ± 1 год.

Всем пациентам на первом этапе проводилась дистанционная лучевая терапия до суммарной дозы 40-50 Гр за 18-25 фракций. В объем облучения включалась опухоль пищевода, определяемая при рентгенографии, с отступом до 5 см в кранио-каудальном направлении и до 2 см в латеральных направлениях. Суммарная доза 30 Гр подводилась с 2 встречных противолежащих полей с последующим трехпольным облучением. После купирования лучевых реакций в течение 2–3 нед пациентам первой группы выполнялся этап внутриполостной брахитерапии, пациенты второй группы получали 2-й этап ДЛТ до суммарной дозы 60-70 Гр. Пациентам 3-й группы дополнительное облучение не проводилось.

Подготовка к брахитерапии проводилась на рентгеновском симуляторе. На кожу передней грудной стенки выводились границы области сужения пищевода, определяемые рентгеноскопически при контрастировании пищевода сульфатом бария. Установка гибкого пластикового эндостата производилась под местным обезболиванием с визуальным контролем в процессе ФГС. Основным условием являлось проведение эндостата дистальнее опухоли на 2–3 см. При невозможности эндоскопической визуализации дистального края опухоли вследствие стеноза эндостат устанавли- вался при помощи металлического проводника с учетом длины согласно данным рентгеноскопии. Эндостат фиксировался при помощи специального загубника. На следующем этапе выполнялся рентгенологический контроль положения эндостата в двух проекциях. Предварительно в эндостат вводился проводник с рентгеноконтрастными метками, имитирующими положение радиоактивного источника, на коже пациента закрепляли рентгеноконтрастные метки на уровне границ области сужения пищевода. Полученные данные в электронном виде передавались в планирующую систему, где производилась трехмерная реконструкция эндостата. Расчет дозы выполнялся на расстоянии 0,5 мм от стенки эндостата (диаметр эндостата составлял 1,2 см) и на 20 мм от границ опухоли по длине (рис.1). Внутриполостное облучение осуществлялось на аппарате Multisourse с источником излучения 60Co.

Схема внутриполостной брахитерапии включала подведение 14 Гр за 2 фракции по 7 Гр 1 раз в неделю или 15 Гр за 3 фракции по 5,0 Гр 2 раза в неделю, что соответствовало по изоэффекту 24 Гр традиционного фракционирования. Общая суммарная доза сочетанной лучевой терапии с учетом дистанционного этапа соответствовала 64–70 изоГр традиционного фракционирования.

Результаты и обсуждение

В процессе проведения внутриполостной брахитерапии осложнений не было. При контрольном осмотре через 1 мес уменьшение выраженности дисфагии в первой группе отметили 70 % пациентов, во второй группе – 54 %, в третьей – 23 %. При рентгеноскопии положительный эффект зафиксирован в 80, 52 и 38 % случаев соответственно, в том числе у 5 пациентов из 1-й группы и 2 пациентов из 2-й группы достигнута полная регрессия (таблица).

Наиболее серьезными осложнениями прогрессирования опухолевого процесса являлось формирование пищеводного свища и эрозия крупных сосудов с массивным кровотечением. Пищеводный свищ диагностирован в первой группе - у 4, во вто-

Рис. 1. Пример дозного распределения при проведении брахитерапии

таблица Оценка клинического эффекта лечения по результатам рентгеноконтрастного исследования Оценка эффекта Количество больных по критериям RESIST ДЛТ + брахитерапия ДЛТ, СОД 60–70 Гр ДЛТ, СОД 40–50 Гр Полный эффект 5 (16,6 %) 2 (6,6 %) 1 (4,5 %) Частичный регресс 19 (63,3 %) 14 (46,6 %) 8 (36,3 %) Стабилизация 4 (13,3 %) 10 (33,3 %) 7 (31,8 %) Отрицательная динамика 2 (6,6 %) 4 (13,3 %) 6 (27,2 %) рой группе – у 6, в третьей группе – у 5 больных. Массивное кровотечение из опухоли развилось в первой группе – у 1, во второй группе – у 3, в третьей группе – у 2 пациентов. Лишь у одного пациента из первой группы удалось добиться эндоскопического гемостаза с последующим продолжением адъювантной химиотерапии, в остальных случаях кровотечение явилось причиной смерти. Отдаленные метастазы за время наблюдения возникли в первой группе – у 3 пациентов, во второй группе – у 4, в третьей группе – у 3 больных. При этом у 1 пациента из первой группы на фоне полной резорбции опухоли пищевода диагностированы метастазы в головной мозг, что в последующем послужило причиной смерти. В итоге, показатели общей двухлетней выживаемости в 1-й группе составила 36 % против 12 % во 2-й группе (p=0,03) и 12 % в 3-й группе (p=0,002) (рис. 2). Медиана общей выживаемости составила 15,7; 9,7 и 6,6 мес соответственно.

В первой и второй группах подведенная доза по изоэффекту была сопоставима и составляла 60–70 изоГр. Несмотря на это, локальный контроль оказался выше у пациентов, получивших брахитерапию. Аналогичные результаты получили E. Rosenblatt et al. [9], которые наблюдали уменьшение выраженности дисфагии в 82,7 % против 66,7 % за счет добавления брахитерапии к дистанционной лучевой терапии.

В ранних исследованиях, посвященных брахитерапии рака пищевода, сообщалось о высокой токсичности лечения при применении высоких разовых доз. Так, пациенты, получившие 10 Гр от высокодозной брахитерапии за 1 фракцию в качестве буста к ДЛТ, имели большую медиану выживаемости (21 мес) по сравнению с пациентами, получившими 15 Гр (11 мес) [10]. В представленном исследовании суммарная доза брахитерапии 14–15 Гр за 2–3 фракции не привела к увеличению риска осложнений в сравнении с одной только дистанционной лучевой терапией. В то же время увеличение суммарной дозы от 40–50 Гр до 60–70 Гр