Результаты терапии гемангиом импульсным лазером на красителе с длиной волны 595 нм и длинноимпульсного александритового лазера с длиной волны 755 нм

Частота встречаемости инфантильной гемангиомы (ИГ) у младенцев — 3—10 %, а соотношение мужчин и женщин — 1: 1,4. Частота локализации ИГ в области головы и шеи составляет > 60 %, на туловище — 25 %, на конечностях — 20 % и 5 % в анальной и генитальной области [1]. Диагноз ИГ обычно устанавливается в течение шести месяцев после рождения. Клинический процесс можно разделить на следующие фазы: фаза пролиферации, стабильная фаза и фаза разрешения. Фаза пролиферации обычно продолжается 6—12 месяцев. В этот период ткани в области поражения могут постепенно увеличиваться в размере и переходить в стабильную фазу. У большинства пациентов заболевание постепенно регрессирует в возрасте 3—7 лет [2]. Среди таких пациентов примерно у 30 % гемангиомы регрессируют до трех лет, у 50 % — в возрасте пяти лет, у 70 % — в возрасте семи лет [3—5]. Однако при анемии ИГ у пациентов персистируют чаще. Кроме того, когда ИГ возникают на особом участке тела (открытые участки, такие как лицо и шея) или сопровождаются осложнениями (обструкция, изъязвление и общие осложнения), необходимо раннее и эффективное вмешательство [6]. В настоящее время существуют различные методы лечения ИГ, такие как криотерапия, лазер или хирургия, а также системная терапия, включающая пропранолол и другие лекарственные препараты.

Наиболее широко используемым лазерным аппаратом, безусловно, является импульсный лазер на красителях (ИЛК), который имеет длину волны 585—595 нм и высокий коэффициент поглощения оксигемоглобина (ОГБ) и дезоксигемоглобина (ДГБ) [7—10]. Основными перспективными хромофорами являются ОГБ и ДГБ. ОГБ может превращаться в гемоглобин, который впоследствии вызывает активацию системы гемостаза. Пики поглощения длинноимпульсного лазера находятся на 418, 542 и 577 нм [11], поэтому широко используемый 595-нм импульсный лазер на красителе имеет относительно высокое поглощение в ОГБ и ДГБ. Многочисленные исследования подтвердили эффективность ИЛК в лечении поверхностных ИГ [12—14]. Однако при глубоком расположении гемангиом лечение с помощью ИЛК оказывается неэффективным [15; 16]. С целью устранения недостатка указанной методики возможно использование длинноимпульсного александритового лазера (755-нм) [17; 19]. Поэтому последовательное применение ИЛК и длинноимпульсного александритового лазера (755-нм) для лечения ИГ может быть идеальным вариантом.

Цель настоящего исследования — изучить эффективность и безопасность последовательного применения ИЛК и длинноимпульсного александритового лазера (755-нм) для раннего вмешательства при ИГ.

Материалы и методы

Дизайн исследования

В настоящее исследование были включены 194 случая инфантильных ИГ, прошедших лечение с 1 января 2020 г. по 1 января 2021 г. Критерии включения были следующими:

• —    наличие у пациента ИГ, подлежащей хирургическому лечению;

• —    соответствие размеров образования следующим показателям: толщина образования менее 8 мм; площадь основания кожи 0,2 × 0,3 см до 4,0 × 6,0 см;

• —    пациенты с ИГ, не получавшие никакого лечения;

Критерием исключения было наличие множественных ИГ.

Характеристика пациентов

Из описанных пациентов 70 были мужского пола и 124 — женского, соотношение женщин и мужчин составило 1,77 : 1,00. Локализация поражений кожи следующая: лицо и шея, туловище, конечности, анус и область гениталий.

Характеристика методики

Использовался американский александритовый лазер Candela Gentle Laser, 755 производства компании Candela Laser (США). Параметры лазерного воздействия были следующими: длина волны — 755 нм, длительность импульса — 3 мс, плотность энергии — 35—45 Дж/ см2, диаметр световых пятен — 8 мм. Использовалась техника динамической заморозки, которая включала 20 мс струи и 20 мс интервала. В качестве ИЛК использовался терапевтический аппарат Vbeam II с длиной волны 595 нм производства компании Candela (США). Параметры лечения были следующими: длина волны — 595 нм, импульс — от 0,45 до 40 мс, частота —1,52 Гц, энергия — 7—14 Дж/см2, выбранный диаметр световых пятен — 3—10 нм. Применялась следующая техника динамического замораживания: 20—40 мс — струя и 10—40 мс — интервал.

Характеристика наблюдения

Перед началом лечения семьям была разъяснена информация о риске лечения, ожидаемых последствиях и послеоперационном уходе, также было получено письменное информированное согласие. Были собраны данные о пациентах, включая имя, возраст, пол, время первого посещения, адрес семьи и контактный телефон, а также история предыдущего лечения. Для сравнения были сделаны фотографии до и после лечения с использованием одной и той же камеры. Перед лечением проводилось местное наружное применение 5%-ного лидокаина в течение 0,5—2,0 ч для местной анестезии. Соответствующие параметры, длительность импульса, энергия, световые пятна и время интервала (перекрытие световых пятен) терапевтического аппарата подбирались в соответствии с возрастом пациента и локализаций гемангиомы, цветом, толщиной и глубиной образования. Наилучшей конечной точкой лечения считался переходный серый или темно-фиолетовый цвет, который можно было наблюдать через 1—2 мин после начала процедуры. Для облегчения боли и устранения отека после операции на 15—30 мин накладывали маску и холодный компресс (блок льда). Затем для профилактики инфекции и побочных реакций использовалась мазь бепантен в течение 1 недели, с 4-недельным интервалом между процедурами. Пациентам было предписано избегать контакта с водой и солнечным светом, а также снизить интенсивные физические нагрузки в течение 1 недели после операции. Для определения частоты возникновения побочных реакций на каждом приеме делались фотографии. Перед началом лечения регистрировали возраст, время постановки первого диагноза, расположение гемангиомы (голова и шея, туловище, конечности, гениталии и анус), цвет (темно-красный, красный и светло-красный), размер (мм × мм) и глубину ИГ до лечения.

Критерии эффективности лечения

Критерии лечебного эффекта были следующими:

• 1)    плохой эффект: очаг постоянно увеличивался, или возникали неприемлемые побочные реакции, или очаг уменьшился менее чем на 25 %;

• 2)    обычный эффект: очаг уменьшился на 26—50 %;

• 3)    хороший эффект: очаг уменьшился на 51—75 %;

• 4)    отличный эффект: очаг уменьшился на 76—100 %.

После лечения всех пациентов фотографировали в одинаковых условиях до и после лечения. Терапевтический эффект оценивался тремя специалистами, не связанными между собой.

Статистическая обработка данных

Для статистического анализа использовалась программа SPSS 13.0. Данные по численности населения сравнивались с помощью критерия хи-квадрата. Результаты считались статистически значимыми при p < 0,05.

Результаты

В исследование были включены 194 пациента. Самый ранний возраст возникновения ИГ — от 0 до 36 недель (медиана возраста составила 99 дней, средний возраст — 181,39 дня); 32,4 % случаев ИГ приходились на голову и лицо, 31,9 % — на туловище, 32,4 % — на конечности и 3,3 % — на анальную и генитальную области. Средняя толщина гемангиом составила 7,8 мм. Что касается описательных характеристик, то 42,9 % поражений были темно-красными, 47,8 % — красными, а 9,3 % — светло-красными. После лечения и через шесть месяцев после окончания наблюдения численность экспериментальной группы составила 97 пациентов. Среди них в 48 случаях наблюдалось полное восстановление (49,5 %), в 26 — очевидный эффект (26,8 %), в 15 — улучшенный эффект (15,4 %) и в 8 — эффект увеличения (8,2 %). Эффективность составила 76,3 %. В контрольной группе было 97 случаев. Среди них в 14 случаях было полное восстановление (14,4 %), в 21 — очевидный эффект (2 %), в 56 — улучшенный эффект (57,7 %) и в 6 — эффект увеличения (6,2 %). Общий коэффициент эффективности составил 36,1 %. X2-значение составило 31,85, и р-значение было < 0,05. Между двумя группами имелись статистически значимые различия. В таблице 2 представлена популяционная статистика и клинические особенности пациентов, обобщенные в таблице 1. Возраст при первом обращении составлял от 3 недель до 3 лет. Всего было включено 70 мальчиков и 124 девочки. В 66 случаях ИГ располагалась в области головы, лица и шеи, в 61 — в области туловища, в 58 — в области конечностей, в 9 — в области гениталий и ануса. Ни один пациент не получал никакого лечения до включения в исследование. В таблице 3 представлены статистические данные по различным побочным эффектам у пациентов с ИГ.

Таблица 1. Сравнительная характеристика пациентов

Table 1. Comparative characteristics of patients

Группа	N	Длительность лечения, недель	Эффект				Эффективность, %
			4-я степень	3-я степень	2-я степень	1-я степень
Экспериментальная	97	8,20	48	26	15	8	76,3
Контрольная	97	4,50	14	21	56	6	36,1

Таблица 2. Клинические особенности пациентов

Table 2. Clinical features of patients

Группа	Контрольная группа, N (%)	Экспериментальная группа, N (%)	Общее количество, N (%)
Женщины	68 (70,1%)	56 (57,7%)	124 (63,9%)
Мужчины	29 (29,9%)	41 (42,3%)	70 (36,1 %)
Возраст при первом посещении
< 1 мес	3 (3,1%)	5 (5,2%)	8 (4,1%)
1 ~ 6 месяцев	53 (54,6%)	48 (49,5%)	101 (52,0%)

Окончание табл. 2

7 ~ 12 месяцев	36 (37,1%)	38 (39,2%)	74 (38,2%)
1 лет ~ 3 лет	5 (5,2%)	6 (6,1%)	11 (5,7%)
Локализация
Голова, шея, лицо	30 (30,9%)	36 (37,1%)	66 (34,0%)
тело	29 (29,9%)	32 (33,0%)	61 (31,4%)
Конечности	33 (34,0%)	25 (25,8%)	58 (29,9%)
Гениталии и анус	5 (5,2%)	4 (4,1%)	9 (4,7%)

Таблица 3. Побочные эффекты лечения

Table 3. Side effects of treatment

Побочный эффект	Контрольная группа	Экспериментальная группа	Встречаемость, %
Депигментация	0	2 (2,06%)	2 (1,03%)
Рубец	0	0	0 (0)
Язвы	0	1 (1,03%)	1 (0,51%)
Папулы	3 (3,09%)	7 (7,22%)	10 (5,15%)

На рисунке 1 представлены результаты лечения трех пациентов экспериментальной группы. Толщина поражения составляла 5, 8 и 4 мм соответственно.

На рисунке 2 представлен эффект лечения одного пациента из контрольной группы. Толщина поражения по результатам УЗИ составляет 4 мм. На рисунке 3, а показана депигментация у одного младенца с ИГ, расположенной на туловище. На рисунке 3, б —депигмен-тация, еще младенца, которая постепенно улучшилась на четвертом месяце наблюдения после лечения.

1 сеанса                  5 сеансов                  4 сеанса

755 пт                          755 пт                         755 пт а                  б                 в

Рис. 1. Эффекты лечения в экспериментальной группе: а — пациент 1; б — пациент 2; в — пациент 3

Fig. 1. Effects of treatment in the experimental group: а — patient 1; б — patient 2; в — patient 3

а                    б                    в

Рис. 2. Эффекты лечения в контрольной группе: а — до лечения; б , в — после лечения 595-нм лазером

Fig. 2. Treatment effects in the control group: а — before treatment; б , в— after treatment with a 595-nm laser

б

Рис. 3. Младенцы с депигментацией Fig. 3. Infants with hypopigmentation

Обсуждение

У длинноимпульсного лазера пики поглощения были при 418, 542 и 577 нм. Поэтому широко используемый 595-нм импульсный лазер на красителе имеет относительно высокое поглощение в ОГБ и ДГБ [7-10]. Следовательно, он имеет очевидный эффект, но плохо действует на относительно толстые или глубоко расположенные гемангиомы из-за короткой длины волны и слабого проникновения [15]. Длина волны длинноимпульсного 1064-нм Nd:YAG-лазера относительно велика и обладает сильной проникающей способностью. Поэтому YAG-лазер можно использовать для лечения относительно толстых или глубоких гемангиом [23], но его терапевтическое окно узкое и его работа плохо контролируется, что может приводить к травматизации глубоких тканей дермы и формированию рубцов. Длинноимпульсный 755-нм александритовый лазер обладает как подходящей длиной волны, так и проникающей способностью. Его поглощение гемоглобином аналогично поглощению Nd:YAG с длиной волны 1064 нм [24—27]. Следовательно, 755-нм длинноимпульсный александритовый лазер оказывает лучшее терапевтическое воздействие на относительно толстые или глубокие гемангиомы. Параметры поглощения ОГБ и ДГБ при длине волны 755 нм относительно низкие (но такие же, как у длинноимпульсного 1064-нм Nd:YAG лазера) [18; 28]. Следовательно, для устранения потерь во время лечения из-за конкуренции и поглощения эпидермального меланина требуется большая энергия, что увеличивает вероятность тепловой травмы кожи [23—26]. Поэтому чрезвычайно важно использовать средства защиты для предотвращения тепловой травмы во время лечения 755-нм длинноимпульсным александритовым лазером, а больным детям после лечения следует немедленно сделать маску и ледяной компресс. Тем не менее александритовый лазер с длиной волны 755 нм в настоящее время применяется в качестве золотого стандарта проведения депи-38 ляции [29].

• В.    Росс и соавт. ранее сообщали [18], что сменный длинноимпульсный александритовый лазерный аппарат может быть использован для лечения телеангиэктазий на лице. Было продемонстрировано, что длинноимпульсный александритовый лазер оказывает сильное воздействие на крупные сосуды лица. Что касается мелких красных сосудов (от 0 до 1 мм), то пороговое значение для очистки обычно превышает пороговое значение для повреждения эпидермиса. Физические характеристики взаимодействия между лазером и тканью способствуют получению большего количества энергии от крупных синих сосудов, поскольку больший размер после облучения может сразу же замедлить охлаждение сосудов. Таким образом, происходит больше коагуляции. Высокий процент синего дезоксигемоглобина позволяет увеличить общее поглощение крови при 755 нм. Поэтому, учитывая взаимодействие между лазером и тканями, можно утверждать, что александритовый лазер не может быть рекомендован для уменьшения диффузного покраснения лица [18]. О. А. Ибрагими и соавт. [19] представили метод лечения, который может облегчить состояние пациента в дополнение к традиционным методам, в отчете о случае с использованием 755-нм длинноимпульсного александритового лазера для лечения поверхностной базальноклеточной карциномы. Исследователи показали, что 755-нм длинноимпульсный александритовый лазер может обеспечить эффективное лечение относительно глубокой или толстой гемангиомы и не образует рубцов [19]. Есть две причины для выбора длинноимпульсного 755-нм александритового лазера и 595-нм импульсного лазера на красителях для последовательной терапии: во-первых, александритовый лазер, подобно ИЛК, может выбирать сосуды. Александритовый лазер с длиной волны 755 нм требует относительной плотности энергии по сравнению с ИЛК из-за относительно низких параметров поглощения метгемоглобина и дезоксигенированного гемоглобина при этой длине волны [28]. Кроме того, александритовый лазер имеет примерно в два раза более высокую проникающую способность в сравнении с ИЛК (3 мм). Это имеет большое значение при лечении глубоко расположенных гемангиом. Частота излучения 755-нм александритового лазера расположена между 532—595-нм и 1064 нм в оптическом спектре. Он показывает меньшее поглощение гемоглобина по сравнению с лазером 532—595 нм, но имеет более глубокое проникновение светового луча. При 755 нм поглощение фотонов гемоглобином в два раза больше, чем при 1064 нм, поэтому коэффициент эффективности в Дж/см² больше при 1064 нм. С другой стороны, при лечении сосудов с помощью александритового лазера необходимо учитывать сильное поглощение меланина. Поэтому такое лечение может иметь побочный эффект депигментации. Таким образом, использование 595-нм импульсного лазера на красителе после длительного применения 755-нм александритового лазера может быть более эффективным для лечения ИГ. В результате лечения значительно уменьшается размер поражения. Очевидна лишь небольшая депигментация и изменение текстуры, рубцы не образуются.

Заключение

В ходе проведенного лечения общая частота побочных эффектов составила 6,7%. Частыми временными осложнениями были депигментация, изъязвление и образование пузырей. Данные осложнения регрессировали после шести месяцев наблюдения. Таким образом, длинноимпульсный 755-нм александритовый лазер обладает достаточной безопасностью для лечения пациентов с гемангиомами.

Приведенные выше клинические данные показывают, что комплексное лечение 595-нм импульсным лазером на красителе и 755-нм длинноимпульсным александри- товым лазером может быть рекомендовано в качестве метода лечения относительно глубоких или толстых ИГ в соответствии с показаниями к лечению и может сократить процесс лечения, что делает его применение в клинических условиях заслуживающим популяризации.

Одним из факторов, мешающих повсеместному внедрению указанной методики, остается невозможность добиться идеального эффекта из-за побочных реакций, таких как рубцы.