Результаты внедрения современной хирургической тактики лечения острого панкреатита тяжелой степени

Актуальность: Деструктивный панкреатит отмечается в среднем у 20% больных, характеризуется значительным количеством осложнений и летальных исходов (максимальная летальность наблюдаются в случае инфицирования зон деструкции и варьирует от 15 до 39%). В последние годы в лечении инфицированной формы деструктивного панкреатита используются мини-инвазивные способы секвестрэктомии: пункционно-дренирующий (ПДС), эн- доскопический транслюминальный и видеоретроперито-неоскопический. Отсутствие общепринятого алгоритма по использованию мини-инвазивных вмешательств требует дальнейшей разработки лечебной тактики.

В нашей клинике разработаны 4 «Модели» панкреоне-кроза в зависимости от локализации зон некроза в поджелудочной железе и парапанкреатической клетчатке.

Цель исследования: Уточнение показаний к применению малотравматичных способов секвестрэктомии у пациентов с деструктивной формой острого панкреатита.

Материалы и методы: За период с 2012 по 2017 годы проанализированы результаты лечения 318 пациентов с деструктивным панкреатитом. Из них в 229 случаях диагностирован инфицированный панкреонекроз, что потребовало оперативного лечения. ПДС был использован в 198 случаях (86,5%). Видеоассистированная ретропери-тонеоскопическая секвестрэктомия (ВАРС) использована в комплексном лечении 18 пациентов (7,9%), из них: ПД-С+ВАРС – у 4 пациентов, ПДС+ВАРС+открытый способ – у 14 пациентов. Эндоскопический транслюминальный способ секвестрэктомии применен в 14 случаях (6,1%).

Полученные результаты: Применение ПДС в сочетании с консервативной терапией привело к излечению 26 пациентов (11,4%). В данной группе мелкоочаговый панкреонекроз («Модель-1») был диагностирован у 5 пациентов, у 10 пациентов инфильтрат по «левому типу» («Модель-2»), у 7 пациентов инфильтрат по правому типу («Модель-3»), а у 4 пациентов – инфильтрат по «смешанному типу» («Модель-4»).

У 4 пациентов ВАРС была использована в качестве самостоятельного способа секвестрэктомии. Максимальное количество эндоскопических санаций забрюшинного пространства – 6. Инфильтрат по «левому типу» («Модель-2») был диагностирован у 3 пациентов из данной группы, в 1 случае – инфильтрат по «правому типу» («Модель-3»). У 14 пациентов, которым была выполнена ВАРС, в дальнейшем потребовалось применение открытого способа секвестрэктомии в связи со значительной распространенностью деструктивного процесса в ткани поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатке («Модель-4»).

Эндоскопическая транслюминальная секвестрэктомия у 8 пациентов была использована в качестве самостоятельного способа. Указанный способ применялся у пациентов с диагностированными очагами деструкции и жидкостными скоплениями, локализованными в центральной части поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки, тесно прилегающими к задней стенке желудка, либо ДПК, при условии отграничения зон некроза. Частота повторения эндоскопических ревизий – 2–7. В 6 случаях эндоскопическая транслюминальная секвестрэктомия дополнялась ПДС для обеспечения адекватной санации зон деструкции.

Отмечено 2 осложнения: аррозивные кровотечения в ходе выполнявшихся ВАРС (были остановлены посредством эндоскопического гемостаза). Летальных исходов не отмечено.

Выводы: ПДС не всегда обеспечивает адекватную санацию зон деструкции. Применение ПДС целесообразно в сочетании с другими способами секвестрэктомии.

ВАРС в комбинации с ПДС является эффективным малотравматичным способом секвестрэктомии при лечении пациентов с инфицированным панкреонекрозом с формированием инфильтрата по «левому» и «правому» типам («Модель-2» и «Модель-3»). ВАРС целесообразно сочетать с открытым способом в случае деструктивного процесса, наблюдаемого при «Модели-4».

Эндоскопическая транслюминальная секвестрэктомия показана пациентам с отграниченными зонами некроза, локализованными в центральной части поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки, тесно прилегающими к задней стенке желудка или ДПК.