Результаты внедрения ускоренной послеоперационной реабилитации при раке ободочной кишки: правосторонняя гемиколэктомия как модель воздействия

Материалы и методы. За период с 2009 по 2015 года включительно в отделении хирургической онкологии ФГАУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России выполнено 158 операций на правой половине ободочной кишки. Больные разделены на 2 группы. 1 группа – 34 пациента (13 (38,2%) больных старческого возраста), оперированные с 2009 по 2013 и 2 группа – с 2014 по 2015 года, включительно. В группу 2 включено 86 пациентов (34 (39,5%) пациента в возрасте 75 лет и старше). В группах 1 и 2 медиана возраста составила 71±7 и 73±7 лет; гендерное распределение – 65:35 и 67:33 (% жен: муж); медиана ИМТ 25±4 и 27±5 кг/м²; доля лапароскопических операций 29 и 42%; морфологическая стадия I – 6 и 12%, II – 24 и 34%, III – 41 и 38%, IV – 29 и 14%, соответственно. Сопутствующие заболевания диагностированы у 91 и 81%: сердечнососудистые заболевания 68 и 64%, сахарный диабет 26 и 13%, заболевания органов дыхания 15 и 12% больных групп 1 и 2, соответственно.

Вне зависимости от хирургического доступа, все оперативные вмешательства выполнялись по «стандартному протоколу» с высоким лигированием и пересечением соответствующих артерий и вен и выполнением лимфодиссекции в объеме D3 и/или D2. При стандартных лапароскопических операциях препарат удаляли через поперечный доступ над лоном. Пери-операционное ведение больных осуществляли в соответствии с внутренними протоколами, а течение послеоперационного периода и тяжесть осложнений стратифицировали в соответствии с классификацией D. Dindo, P. Clavien.

Критериями для выписки из стационара считали: адекватное обезболивание пероральными НПВС, отсутствие тошноты и рвоты, возможность полноценно принимать суточный рацион пищи, обычная физическая активность, отсутствие гипертермии, нормальные лабораторные показатели, а также

ТЕЗИСЫ

ОНКОХИРУРГИЯ

согласие пациента. Состояние всех больных (группы 2) контролировали по телефону через 2, 10 и 30 суток.

Результаты. В группах 1 и 2 длительность операции составила 185±82 и 165±48 мин; объем кровопотери – 100±96 и 50±140 мл; легкие послеоперационные осложнения (I– II ст.) развились у 12 и 17%, тяжелые осложнения (III–V ст.) – у 33 и 13% больных; госпитальная летальность – 12 и 1%; а медиана послеоперационного койко-дня, 10±12 и 7±10 сут, соответственно. При анализе результатов обращает на себя внимание, что, несмотря на большую медиану ИМТ, удалось не только снизить среднюю продолжительность операций, но и добиться статистически значимого уменьшения показателей летальности и тяжелых осложнений. Средняя продолжительность послеоперационного койко-дня в группе исследования уменьшилась на 3 суток.

Уже в день операции больные должны находиться не менее 2 часов, а на следующие сутки не менее 6 часов вне постели.

Постельный режим увеличивает инсулинорезистентность и потерю мышечной массы, снижает вентиляцию легочной ткани, а, следовательно, и тканевую оксигенацию, повышает риск развития тромбоэмболии. Именно с внедрением в каждодневную практику отделения операций без предшествующей механической подготовки кишечника, раннего питания через рот и ранней активизации мы связываем отмеченное в нашей работе снижение числа тяжелых послеоперационных осложнений и летальных исходов.

Выводы. Применение стандартизированного протокола пери-операционного ведения пациентов пожилого и старческого возраста, перенесших правостороннюю гемиколэктомию, позволило значительно уменьшить число тяжелых послеоперационных осложнений и летальных исходов. Считаем оправданным рутинное применение этого подхода в данной группе пациентов.