Риск венозных тромбоэмболических осложнений у больных злокачественными новообразованиями поджелудочной железы

В настоящее время к наиболее тромбогенным злокачественным новообразованиям относят рак поджелудочной железы. Частота венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) при данном типе опухолей достигает 12,4 % [1]. В исследовании, включающем 202 пациента, страдающих раком поджелудочной железы, показано, что частота ВТЭО достигает 10,8 %, а риск тромбоза увеличивается в 58 раз по сравнению с общей популяцией с поправкой на возраст и пол [2]. ВТЭО регистрируются как на этапе диагностики, так и в период лечения злокачественного новообразования (ЗНО). Необходимо отметить, что ВТЭО являются лидирующей причиной летальности онкологических больных.

Высокую частоту ВТЭО при раке поджелудочной железы определяет множество факторов риска, которые можно разделить на внутренние и внешние. К первым из них относятся активация тромбоцитов и высвобождение некоторых прокоагулянтных факторов раковыми клетками поджелудочной железы, в т. ч. тканевого фактора и тромбина, которые могут вызывать гиперкоагуляционное состояние. Внешние факторы связаны с методами лечения, включающими химиотерапию, лучевую терапию и хирургическое вмешательство, а также с коморбидностью больного [3].

В корейском исследовании, включающем 121 пациента с резектабельным раком поджелудочной железы, частота тромбоэмболии легочных артерий (ТЭЛА) в 1-й мес после операции составила 5,8 %, а в течение года – 13,2 %. При этом в 83,3 % случаев ВТЭО сопровождал рецидив опухоли в отдаленном периоде. Следовательно, ВТЭО у данной категории пациентов влияют не только на общую, но и на безрецидивную выживаемость [4].

В 2008 г. была предложена модель Khorana для оценки риска ВТЭО с использованием клиниче- ских (локализация опухоли и индекс массы тела) и лабораторных (уровень гемоглобина, количество тромбоцитов и лейкоцитов) показателей для прогнозирования ВТЭО у онкологических больных, получающих химиотерапию на амбулаторном этапе [5]. Позже в метаанализе, включающем 2386 онкологических больных, было показано, что только у четверти пациентов высокой группы риска развились симптомные ВТЭО в течение 6 мес, остальные эпизоды ВТЭО регистрировались у больных среднего и низкого риска [6]. Это указывает на необходимость более детального изучения системы гемостаза у больных ЗНО и использования дополнительных маркеров тромбообразования в оценке риска ВТЭО. Некоторые исследователи предлагают включение показателей системы гемостаза (растворимый P-селектин и D-димер) для более точной оценки прогноза ВТЭО [1].

D. Faille et al. показали, что уровень D-димера и микровезикул тканевого фактора при протоковой аденокарциноме поджелудочной железы (ПАПЖ) связан не с хроническим панкреатитом, а с онкологическим заболеванием и его стадией [7]. Следовательно, необходимы дальнейшие исследования, посвященные взаимосвязи ЗНО поджелудочной железы и ВТЭО. Оценка нарушений в системе гемостаза целесообразна для прогнозирования ВТЭО и своевременного назначения тромбопрофилакти-ки. Мы провели ретроспективное исследование, чтобы в первую очередь определить частоту ВТЭО и одновременно выявить значимость факторов риска ВТЭО у пациентов с ЗНО поджелудочной железы.

Цель исследования – изучить взаимосвязь клинических характеристик и нарушений показателей гемостаза у больных со злокачественными опухолями поджелудочной железы и их роль в прогнозировании ВТЭО.

Таблица 1/table 1

Стадирование больных со ЗНО поджелудочной железы по классификации tnM staging in patients with pancreatic cancer according to the tnM classification

Стадия процесса/ Stage of the tumor	Первичный очаг/ Primary tumor	Региональные лимфоузлы/ Regional lymph nodes	Отдаленные метастазы/ Distant metastases	Количество больных/ Number of patients
IA	T1	N0	M0	1 (0,4 %)
IB	T2	N0	M0	8 (3,3 %)
IIA	T3	N0	M0	38 (15,4 %)
IIB	T2	N1	M0	6 (2,4 %)
	T3	N1	M0	48 (19,5 %)
III	T4	N любое	M0	32 (13 %)
IV	T любое	N любое	M1	113 (45,9 %)

Материал и методы

В период с 2016 по 2019 г. в исследование было включено 246 пациентов с ЗНО поджелудочной железы (табл. 1). Во всех случаях диагноз подтвержден морфологическим исследованием (биопсия образования поджелудочной железы или метастаза печени). Стадия заболевания оценена с помощью спиральной компьютерной (СКТ) и/или магнитнорезонансной томографии (МРТ). Средний возраст больных составил 62 ± 10 лет. Значимых различий по гендерному признаку не выявлено (мужчины – 55,3 %, женщины – 44,7 %, р=1). В 68,3 % случаев опухоль располагалась в головке поджелудочной железы. Средний размер опухоли – 52 ± 20,5 мм. На момент обращения IV стадия (TлюбаяNлюбаяM1) заболевания установлена в 45,9 %. Наиболее частым гистологическим типом опухоли была протоковая аденокарцинома поджелудочной железы (91,9 %), из них умереннодифференцированная аденокарцинома – у 107 (43,5 %), низкодифференцированная – у 43 (17,5 %), высокодифференцированная – у 10 (4,1 %) больных, в остальных случаях степень дифференцировки не определена. Манифестация опухоли с желтухи наблюдалась в 31,7 % случаев. Химиотерапевтическое лечение (гемцитабин, гемцитабин и капецитабин) получали 43 (17,5 %) пациента. Неоадъювантная терапия не проводилась. Хирургический этап лечения выполнен у 28 % больных: радикальная операция – у 18,3 %, паллиативная – у 9,3 %. Гастропанкреатодуоденальная резекция – у 27 (11 %) больных, корпорокаудальная резекция поджелудочной железы – у 18 (7,3 %), обходные анастомозы – у 23 (9,3 %) пациентов. Диагностическая лапаротомия произведена в 2 (0,8 %) случаях. Исходные лабораторные показатели представлены в табл. 2.

Период наблюдения начинался от момента включения (установки диагноза) с последующим наблюдением каждые 3 мес в отношении возникновения ВТЭО. Период наблюдения закончился после 12-месячного периода, смерти или потери больного из наблюдения. Все симптоматические ВТЭО были подтверждены с помощью ультразвукового триплексного сканирования (УЗТС) и СКТ с кон- трастированием. Случайно обнаруженные ВТЭО (например, тромбоэмболия легочной артерии или висцеральный тромбоз), диагностированные при УЗИ, СКТ или МРТ, также учитывались.

На этапе установки диагноза ЗНО у пациентов забирали образцы венозной крови, полученные из кубитальной вены, в 3,2 % цитратные вакуумные пробирки. Все образцы были обработаны в течение 2 ч. Образцы цельной крови центрифугировали 1 раз при 2500 g в течение 15 мин при комнатной температуре. Из каждой пробирки отбирали бедную тромбоцитами плазму и затем центрифугировали 2-й раз при 2500 g в течение 15 мин при комнатной температуре, чтобы получить плазму, обедненную тромбоцитами. На коагулометре исследовали уровень фибриногена, РФМК, Д-димера и антитромбина (Diagnostica Stago). Также оценивали АЧТВ, МНО и ТВ. Дополнительно проводили исследование показателей общего анализа крови (ОАК), биохимических показателей крови (билирубин с фракциями, щелочная фосфатаза (ЩФ), аспартатаминотрансфераза (АсТ), аланинаминотрансфераза (АлТ), гамма-глутамилтранспептидаза (ГГТП), креатинин), онкомаркеров (СА 19–9, раковый эмбриональный антиген (РЭА), альфа-фетопротеин (АФП)).

Проверка данных на нормальность распределения выполнена с помощью теста Шапиро–Уилка. В качестве описательных статистик для количественных показателей посчитаны средние ± средние квадратические отклонения; медиана и квартили; минимальные и максимальные значения в выборке. Сравнение количественных показателей в группах проводилось с помощью теста Манна–Уитни, частот – с помощью точного теста Фишера. Различия признавались статистически значимыми на уровне р<0,05. Отношения шансов и отношения рисков для качественных показателей рассчитывались по таблицам сопряженности. Статистическая значимость оценивалась методом точного теста Фишера. Отношения шансов и отношения рисков для количественных показателей и их статистическая значимость рассчитывались путем построения логистической регрессии. Анализировалась статистическая значимость коэффициентов регрессии

Таблица 2/table 2

Лабораторные показатели у больных со ЗНО поджелудочной железы на этапе установки диагноза laboratory indices in patients with pancreatic cancer at diagnosis

Показатель/ Parameters Норма/ Normal levels Медиана/ Median values Квартили/ Quartiles Мин, значение/ Min, values Макс, значение/ Max, values p (тест Шапиро–Уилка)/ p (Shapiro–Wilk test) СА 19–9 до 39 ед/мл/ <39 U/ml 139 [44,9; 415] 0,6 18835 <0,001 РЭА/CEA до 5,2нг/мл <5,2 ng/ml 5,06 [2; 9,76] 1,02 69,2 <0,001 АФП/AFP до 5,8 МЕ/мл <5,8 IU/ml 2,31 [1,67; 3,69] 0,85 110 <0,0001 МНО/INR близко к 1/ close to 1 1,13 [1,02; 1,33] 0,85 6,49 <0,001 Фибриноген/ Fibrinogen 2–4 г/л/ 2–4 g/l 4,63 [3,75; 5,44] 1,66 10,4 0,020 РФМК/SFMC до 4 мг/100мл <4mg/100ml 6 [0; 11] 0 28 0,001 Антитромбин/ Antithrombin 70–130 % 115 [92; 124] 53 139 0,069 D-димер/ D-dimer до 0,5 нг/мл/ <0,5 ng/ml 0,84 [0,31; 1,77] 0,27 3,97 0,001 Общий билирубин / Total bilirubin 3,4–21 мкмоль/л 3,4–21 µmol/l 36,8 [15,8; 182] 3,6 635 <0,001 ГГТП/GGT 7–55 Ед/л/ 7–55U/l 208 [89; 806] 11 1919 0,001 ЩФ/AP 30–130 Ед/л/ 30–130 U/l 287 [130; 625] 40,3 1950 <0,001 ЛДГ/LDH до 248 Ед/л/ <248U/l 279 [174; 357] 100 1575 0,002 АлТ/ALT до 40 Ед/л <40 U/l 96 [33,9; 171] 6,67 1357 <0,001 АсТ/AST до 40 Ед/л/<40 U/l 61 [35; 122] 10 732 <0,001 для показателей, по которым была выявлена статистическая значимость при проведении сравнения групп. При многофакторном анализе оценивалась модель с включением всех рассматриваемых факторов. При однофакторном анализе регрессия строилась на одном рассматриваемом факторе. Расчеты выполнялись в R (версия 3.2, R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria).

Результаты

На этапе установки диагноза ЗНО поджелудочной железы определяется изменением показателей гемостаза, отмечено повышение маркеров тромбинемии – уровня фибриногена, РФМК и D-димера. Исходно выявлены высокие уровни онкомаркеров СА 19–9, РЭА и АФП (табл. 3). В исследуемой группе больных диагностировано повышение печеночных ферментов, как экскреторных – ЩФ, так и индикаторных – ГГТП, АсТ, АлТ, ЛДГ. Также выявлено повышение общего билирубина в 5 раз выше нормы. Однако нарушений секреторной функции печени (синтез антикоагулянтов) в среднем не отмечено – не определялось снижение уровня антитромбина и повышение показателя МНО (табл. 2).

С целью определения взаимосвязи исходных клинических характеристик больных с ЗНО поджелудочной железы, лабораторных показателей и маркеров тромбоза больные разделены на две группы – без ВТЭО и с наличием ВТЭО за период наблюдения (табл. 3). На основании ретроспективного анализа: на риск развития ВТЭО не влияли пол и возраст пациента, гистологический тип и степень дифференцировки опухоли. Не выявлено значимых различий между группами (р>0,05).

Статистически значимо более высокая частота ВТЭО отмечена у пациентов с опухолями тела и хвоста поджелудочной железы, что обусловлено тем, что при опухолях данной локализации менее выражена симптоматика, и зачастую они диагностируются при более распространенном процессе. При ЗНО головки поджелудочной железы при меньшем размере опухоли чаще возникает обструкция желчевыводящих путей, что приводит к развитию желтухи и относительно более раннему обращению больного за помощью. Локализация

Таблица 3/table 3

Параметр/Parameter	Нет ВТЭО (n=207)/ Without VTE (n=207)	ВТЭО (n=39)/ With VTE (n=39)	р
Возраст/Age	62 [56; 67,5]	65 [56; 70]	0,4
Пол/Gender
Мужчины/Males Женщины/Females	114 (55 %) 93 (44 %)	22 (56 %) 17 (44 %)	1,000
Стадия/Stage
I	8 (3,9 %)	1 (3 %)	1,000
IIА	35 (16,9 %)	3 (8 %)	0,488
IIВ	49 (23,7 %)	5 (13 %)	0,097
III	28 (13,5 %)	4 (10 %)	0,878
IV	87 (42 %)	26 (67 %)	0,019
Локализация опухоли/Tumor location
Головка/Head	149 (72 %)	19 (48,8 %)	0,001
Тело/Body	33 (16 %)	10 (25,6 %)	0,009
Хвост/Tail	25 (12 %)	10 (25,6 %)	0,078
Размер опухоли/Tumor size	43 [34; 57,5]	61 [42; 75]	<0,001
Гистология/Histology
Протоковая аденокарцинома/Ductal adenocarcinoma	190 (91,7 %)	36 (92 %)
Ацинарноклеточная карцинома/Acinar cell carcinoma	1 (0,5 %)	–
Недифференцированный рак/Undifferentiated cancer	3 (1,5 %)	–	0,776
Нейроэндокринная опухоль/Neuroendocrine tumor	7 (3,4 %)	1 (3 %)
Другое/Others	6 (2,9 %)	2 (5 %)
СА 19–9	148 [67; 388]	115 [9,48; 1637]	0,663
РЭА/CEA	3,6 [1,95; 7,3]	7,95 [2; 16,8]	0,198
АФП/AFP	2,09 [1,67; 3,69]	3,02 [1,03; 3,82]	1,000
Общий билирубин/Total bilirubin	39,9 [16; 204]	28,3 [15,8; 144]	0,271
Фибриноген/Fibrinogen	4,8 [3,78; 5,44]	4,11 [3,63; 5,44]	0,366
РФМК/SFMC	5,55 [0; 11]	6,7 [0; 10]	0,856
D-димер/D-dimer	0,36 [0,3; 0,77]	1,12 [0,94; 2,11]	0,047
Антитромбин/Antithrombin	115 [101; 124]	109 [57; 130]	0,377
Гемоглобин/Hemoglobin	130 [120; 143]	131 [115; 153]	0,765
Тромбоциты/Platelets	237 [192; 308]	206 [176; 289]	0,277

Таблица 4/table 4

Модели/Models	Однофакторный анализ/ Univariate analysis		Многофакторный анализ/ Multivariate analysis
	OR [95 % CI]	p	OR [95 % CI]	p
Модель 1/Model 1
Антитромбин/Antithrombin	0,97 [0,93; 1,01]	0,21	0,98 [0,92; 1,04]	0,51
D-димер/D-dimer	1,42 [1,32; 3,77]	0,03	1,86 [1,15; 8,12]	0,04
Фибриноген/Fibrinogen	0,84 [0,51; 1,32]	0,49	0,76 [0,28; 1,83]	0,53
Модель 2/Model 2
Стадия IV/Stage IV	2,41 [1,17; 4,98]	0,017	1,87 [0,65; 5,40]	0,251
Локализация опухоли/ Tumor location
Головка/Head	0,30 [0,15; 0,62]	0,001	0,32 [0,06; 1,81]	0,196
Тело/Body	2,85 [1,33; 6,07]	0,007	0,88 [0,22; 3,50]	0,863
Хвост/Tail	2,31 [1,01; 5,30]	0,049	0,82 [0,15; 4,60]	0,816
Размер опухоли/Tumor size	1,04 [1,02; 1,06]	<0,001	1,03 [1,01; 1,05]	0,018

Характеристики больных со ЗНО поджелудочной железы characteristics of patients with pancreatic cancer

Оценка риска ВТЭО у больных со ЗНО поджелудочной железы assessment of Vte risks in patients with pancreatic cancer

первичной опухоли в теле и хвосте поджелудочной железы более чем в 2 раза увеличивает риск развития ВТЭО.

Обнаружено, что размер опухоли поджелудочной железы также влияет на прогноз ВТЭО. Статистически значимо большая частота ВТЭО отмечена при IV стадии заболевания, риск возникновения ВТЭО при наличии отдаленных метастазов в 2,4 раза выше (табл. 4). По результатам исследования выявлено, что повышение печеночных ферментов, уровня билирубина, онкомаркеров, показателей ОАК не влияет на риск развития ВТЭО у больных ЗНО поджелудочной железы. Не было значимых различий между группами (р>0,05). В отношении прогноза ВТЭО из показателей гемостаза наиболее значимым был исходный высокий уровень D-димера.

С целью оценки совместного влияния факторов риска на развитие ВТЭО проведен многофакторный анализ (табл. 4) путем построения логистической регресcии. Модель 1, основанная на факторах гемостаза, была статистически незначима (р=0,517). Модель 2, построенная на основании факторов локализации и размеров опухоли, показала статистическую значимость (p < 0,001). Значение AUC составило 76,13 %, чувствительность – 78 %, специфичность – 59 % (рис. 1). В результате больший размер опухоли увеличивает вероятность развития ВТЭО. При этом увеличение размера опухоли на 1 мм ассоциировано с повышенным риском развития ВТЭО в среднем на 3 % (OR=1.03, 95 %CI: 1.01-1.05, p = 0,018).

Обсуждение

Рак-ассоциированный тромбоз является сложной клинической проблемой, особенно при раке поджелудочной железы. Тромбоз и фибринолиз являются противоположными сторонами функции гемостаза. Фибриноген играет важную роль в обоих процессах. Исследования взаимосвязи между опухолевыми клетками и прокоагулянтами и фибринолитическими факторами убедительно свидетельствуют о том, что местное образование тромбина и плазмина может играть важную роль в развитии опухоли. Учитывая, что одной из мишеней для обеих этих сериновых протеаз является фибриноген, логическое продолжение этой гипотезы заключается в том, что местное отложение и растворение фибрина могут быть ключевыми детерминантами роста и/или распространения опухоли. Множество ключевых факторов изучаются для объяснения такой высокой частоты тромбозов, включая тканевой фактор, муцины, микровезикулы, внеклеточные ловушки нейтрофилов, лейкоциты и тромбоциты [8]. Однако изменения системы гемостаза, способствующие развитию тромбоза, частота ВТЭО и методы профилактики последних недостаточно изучены.

S.Y. Yoon et al. оценивали заболеваемость ВТЭО

Рис. 1. ROC-анализ.

Оценка чувствительности и специфичности модели 2

Fig. 1. ROC-analysis.

Assessment of sensitivity and specificity of the model 2

у 505 больных с гистологически подтвержденным раком поджелудочной железы. Обнаружено, что частота ВТЭО при данном типе ЗНО достигла 18,6 %. Среднее время от момента установки диагноза рака поджелудочной железы до возникновения ВТЭО составило 3,9 мес. ВТЭО развились у 6,9 % больных с местнораспространенной ПАПЖ и у 13,5 % – с отдаленными метастазами. В 13,3 % случаев венозный тромбоз диагностирован на фоне химиотерапии. При наличии отдаленных метастазов (OR 2,079; 95 % CI 1,112–3,887; p=0,022), рецидиве заболевания (OR 5,014; 95 % CI 1,711– 14,698; р=0,003) и химиотерапии (ОR 2,031; 95 % CI 1,036–3,981; р=0,039) отмечается достоверно более высокая частота ВТЭО. Также отмечены геморрагические осложнения на фоне антикоагулянтной терапии, которые составили 4,2 % [4]. В нашем исследовании выявлена схожая частота ВТЭО за 12-месячный период наблюдения, которая составила 15,4 %. Аналогично данным S.Y. Yoon et al. нами показано, что при наличии отдаленных метастазов у больных с ЗНО поджелудочной железы увеличивается частота ВТЭО.

В исследовании H.K. Chew et al. [9] за 2-летний период наблюдения частота ВТЭО у пациентов с локализованной, местнораспространенной и отдаленной ПАПЖ составила 3,2 %, 3,0 % и 5,4 % соответственно. Согласно нашим результатам, отмечена более высокая частота ВТЭО в целом: при локализованной стадии ЗНО – 8,9 %, местнораспространенной – 12,5 %, при наличии отдаленных метастазов – 23 %. По данным M. Mandalà et al. [10], частота ВТЭО при нерезектабельной ПАПЖ достигла 26,0 %. При этом пациенты с ВТЭО более часто не отвечали на химиотерапию (ОР 2,98; 95 % ДИ 1,42–6,27; p=0,004). Авторы предположи- ли, что у пациентов с ВТЭО может быть биологически более агрессивное заболевание. Согласно нашим результатам, при запущенных стадиях ЗНО поджелудочной железы выявлена высокая частота ВТЭО, достигающая 23 %.

В другом исследовании 41 пациент с ПАПЖ (98 %) проспективно наблюдался в среднем 6 мес. В течение этого периода 38 (93 %) пациентов получали химиотерапию, 3 (7,3 %) – лучевую терапию, 9 (22 %) больных подвергались операции. ВТЭО возникли у 22 % пациентов. Уровни РФМК, D-димеров и CA 19–9 были значительно выше у пациентов с ВТЭО. Риск ВТЭО у пациентов с ПАПЖ и уровнем D-димера ≥ 2,16 мкг/мл выше в 5,8 раза. Кумулятивная вероятность развития ВТЭО через 6 мес у пациентов с повышенным уровнем D-димера составила 56,3 %, у больных с более низким уровнем – 15,6 %. Совокупная вероятность развития ВТЭО у пациентов с СА 19–9 выше ≥2153 Ед/мл по сравнению с пациентами с более низкими уровнями маркеров при многомерном анализе была выше в 7,2 раза. Совокупная вероятность развития ВТЭО через 6 мес у пациентов с повышенными уровнями СА 19–9 составила 78,6 %, у больных с более низкими уровнями этого маркера – 12,5 % [7]. D. Faille et al. показано, что высокие уровни CA 19–9 значимо связаны с развитием ВТЭО у больных с ПАПЖ. При этом отмечено, что эффективность CA 19–9 в прогнозировании ВТЭО была даже выше, чем у D-димеров. На риск развития ВТЭО влияло также наличие отдаленных метастазов. В нашем наблюдении мы не получили значимого влияния исходно высокого уровня СА 19–9 на прогнозирование ВТЭО при ЗНО поджелудочной железы.

D-димеры являются надежными биомаркерами гиперкоагуляционного состояния, так как они являются продуктами распада фибрина, отражая как активацию коагуляции, так и фибринолиз. Доказано, что высокие уровни D-димера связаны с низкой общей выживаемостью и повышенным риском смертности у онкологических больных [11]. У пациентов с ЗНО поджелудочной железы уровни D-димера в плазме были повышены при более распространенной стадии опухоли, метастазировании и низкой степени дифференцировки опухоли и были связаны с неоперабельностью опухоли и снижением общей выживаемости [12]. По данным нашего исследования, исходно высокий уровень D-димеров является прогностически важным в отношении развития ВТЭО у больных с опухолями поджелудочной железы.