Ритмокардиография в клинической нейрокардиологии

Представляется уместным на конференции, посвящённой психосоматике, представить участникам относительно новое направление медицинской науки – нейрокардиологию. Как и психосоматика она возникла, как протест разделению клинической медицины на профильные специальности, что носит ощутимый искусственный характер, поскольку для истинных клиницистов такое разделение то и дело нарушается по понятной причине неразделимости живого организма на части и необходимости широкой апперцепции каждого врача. Как конкретное нарушение специализиро-ванности врачевания в течение последних 13 лет в главной больнице Челябинской области вполне успешно функционирует лаборатория нейрокардиологии. Это инновационное подразделение занято апробацией в практике методов диагностики нейрорегуляции при сердечно-сосудистой патологии. И клинические разработки, и организация лаборатории с функциями Центра нейрокардиологии потребовали 29-летней научнопрактической работы по 3-м направлениям - по созданию метода высокоточного анализа вариабельности сердечного ритма (ВСР) при соматической патологии, осложняющейся кардиоваскулярными нарушениями, через сравнение результатов ритмокардиографии высокого разрешения (РКГ) с данными клинических и параклинических обследований больных, созданию высокоточного прибора и программного обеспечения для него.

Представляются результаты 21-летнего применения в клинической практике анализа вариабельности сердечного ритма (ВСР) для оценки многовариантных дизрегуляций синоатриального узла сердца (СУ). Успешные защиты 23 диссертаций, 5 монографий, более 450 публикаций, многочисленные выступления с докладами и в стране, и за рубежом, и, главное, ежедневное применение в практике РКГ убеждают в неотвратимости ВСР-диагностики, её информативности и широких перспективах, как метода ранней диагностики дизрегуляторных кардиоваскулярных нарушений на этапе обратимости болезни. Методологическая научная основа анализа ВСР и его математическое обеспечение фрагментировано создавались результатами отечественных и зарубежных физиологических исследований. Метод же, адаптированный к медицинской практике с клинической интерпретацией данных удалось приоритетно разработать и апробировать с положительным результатом в лечебных учреждениях Южного Урала. Как и стандартно применяемые неспецифические методы – ЭКГ, ХМ, ЭхоКГ и коронароан-гиография, РКГ позволяет осуществлять и уточнять интранозологическую диагностику кардиоваскулярной патологии. При этом, в большинстве исследований с применением РКГ найдены патогенетически обусловленные ВСР-симптомы, в том числе связанные с этио-патогенезом заболевания. То есть, метод является неспецифическим, как и все стандартно применяемые, но по совокупности ВСР-признаков он позволяет определить направление диагностического поиска.

РКГ основана на высокоразрешающем анализе волновой изменчивости продолжительности межсистолических интервалов ритма сердца. Основная сократительная деятельность сердца, потенцируемая автоматически возбудимыми клетками СУ, регулируется симпатическим, парасимпатическим отделами периферической автономной (вегетативной) системы и гуморально-метаболической средой, обязательно влияющей на ионные токи в мембране пейсмекеров при формировании медленных потенциалов действия. Необходимым условием для корректной клинической интерпретации является высокая точность съёма электрокардиосигнала (ЭКС) - 1000 Гц. База данных более 67 тысяч обследований больных, свидетельствует о необходимости соблюдения такой точности Нами использовался комплекс аппаратно-программный компьютерной ритмокардиографии КАП-РК-01-”Микор” для коротких 300-интервальных записей (Рег. удостоверение №ФС 02262005/2447-06, ТУ-9441-002-21569106-2005), с разрешением регистрации ЭКС в 1 миллисекунду, что в 8-14 раз точнее применяемых ЭКГ-систем. Запись осуществлялась в строго стационарных контролируемых условиях с дискретизацией ЭКС в 1000 Гц (1000 опросов в 1 секунду). Метод, программное обеспечение и комплекс КАП-РК-01 защищены патентами РФ.

Ритмокардиограмма – это графическое изображение последовательного временного ряда межсистолических интервалов в виде отрезков прямой линии, эквивалентных по длине продолжительности пауз между сокращениями сердца. Каждый из отрезков начинается на оси абсцисс с числом интервалов, и продолжается вверх параллельно оси ординат со шкалой времени в секундах (с). Выделяются три диапазона волн ВСР 0,003-0,04; 0,04-0,15 и 0,15-0,4 Гц, получивших в зару- бежной литературе названия – VLF, LF, HF, то есть, очень низкочастотные, низкочастотные и высокочастотные составляющие энергетического спектра ВСР.В представляемой математической обработке РКГ временной (Time Domain) анализ сочетается со спектральным (Frequency Domain). В РКГ- исследовании применялись 4 разнонаправленные пробы: *Вальсальвы-Бюркера (Vm), Ашнера (Pa), активная ортостатическая (Aop), с физической нагрузкой на велоэргометре (PL). РКГ данные в пробах сопоставлялись с фоновой записью в покое лежа (Ph). Выделялись временные статистические средние значения: RR(NN), среднеквадритические отклонения всех волн ВСР σRR - (SDNN), а также гуморальных, симпатических и парасимпатических волн - σl, σm, σs, а также их спектральные аналоги - VLF%, LF%, HF%, их доли характеризуют соотношение трех регулирующих факторов в СУ. Периоды стимуляции в пробах оценивались по ΔRR% - максимальной реакции на стимул, tAB и tr –абсолютному времени достижения максимальной реакции и восстановления после неё.

База данных в настоящее время насчитывает более 67 тысяч РКГ-исследований пациентов с различными нозологическими формами кардиоваскулярной и экстракардиальной патологии. РКГ данные при разработке каждого тематического фрагмента исследований сопоставлялись со здоровым контролем и с результатами референсных обследований. Диагностическая ценность РКГ-синдромокомплексов дизрегуляции СУ: чувствительность 70-85%, специфичность 30-45%, прогностическая ценность положительного и отрицательного результатов имела разброс от 45 до 88,5%. Уровень доказательности – В1 (Власов В.В., 1997). Результаты сопоставлений анализа ВСР с клиникой и параклиникой заболеваний с высокой степенью достоверности (p<0,01-0,001) позволили определить РКГ комплексы, характерные для различных форм кардиоваскулярной патологии:

• 1.    При аритмиях сердца по РКГ оцениваются их частота, время появления в диастоле, количество эктопических очагов, дифференцируются желудочковые и наджелудочковые экстрасистолы, парасистолия, бигеминия, дисфункцию синусного узла и др., и, главное, их гемодинамическая значимость и неограниченное количество сочетаний патологического автономного аритмогенного фона.

• 2.    Для хронической ИБС характерны РКГ-симптомы - перераспределение регуляции СУ со снижением рефлекторного симпато-парасимпатического влияния (редукция σ m, σ s, LF%, HF% ) и переходом руководства СР на более низкий гуморальный уровень (увеличение VLF%), снижение и стабилизация СР, изменения реагирования на стимулы (снижение Δ RR, увеличение tAB, tr ). Стенокардия проявляется выраженной стабилизацией ВСР во время пароксизмов. При вариабельном пороге ишемии появляются участки стабилизации ВСР, в том числе ангиоспастические эпизоды ишемии, когда до эпизода или сразу после него усиливается симпатическая периодика.

• 3.    Q-инфаркту миокарда (ОИМ) в остром периоде соответствовало полное отсутствие волн СР на фоне тахикардии. При не Q-ОИМ ВСР была более со-

• 4.    Воспалительные изменения в миокарде сопровождались формированием высокочастотных непарасимпатических волн из 3-4 удлиненных интервалов с «пиком» спектральной мощности в диапазоне 0.17-0,24 Гц, а также увеличением времени восстановления ВСР после нагрузки. При системной красной волчанке в исследованиях О.В. Соловьёвой, к примеру, у подавляющего большинства обследованных больных была такая непарасимпатическая высокочастотная периодика.

• 5.    Заболеваниям, сопровождающимся увеличением гормонопродукции, соответствовали повышение реакции в пробе Ашнера и формирование высокоамплитудных гуморальных волн длинного периода. Доказаны, к примеру, РКГ-различия дизрегуляций СУ при диабете 1 и 2 типа .

• 6.    При сосудистой патологии РКГ позволяет определить артериальную гипертензию, дифференцировать стадии гипертонической болезни, фон нарушений регуляции СУ, подобрать фармакотерапию, прогнозировать результат, определить побочные эффекты.

• 7.    При бронхоспастическом синдроме формируются особые волны СР в диапазоне LF и VLF, реагирующие на бронходилататоры.

• 8.    При профессиональных заболеваниях также найдены особенности дизрегуляции СУ. Вибрационная болезнь сопровождается формированием автономной кардионейропатии с прогрессирующей стабилизацией ВСР на фоне тахикардии и повышенным риском острого инфаркта миокарда и внезапной коронарной смерти. При хроническом действия вибрации нарушается цикличность обменных процессов, в норме сбалансированная с сокращениями сердца, постепнно формируется ремоделирование в структурах сердца, в том числе и в узловой ткани, вплоть до автономной кардионейропатии, которая является по признанию ВОЗ предиктором высокого риска летального исхода. При пневмокониозе образование перибронхиального и периваскулярного фиброза в мощной лёгочной паренхиме также ведёт к ремоделированию тканей сердца, лёгочно-сердечной недостаточности. Это доказано в докторской диссертации Е.В. Давыдовой [3] с помощью электронной микроскопии тканей миокарда и СУ. При профессиональной интоксикации соединениями марганца и фтора РКГ позволила выявить дизрегуля-цию СУ, соответствующую автономной кардионейропатии, но на фоне нормо- или брадикардии, что обусловлено срывом синтеза норадреналина и адреналина из-за блокады пиридоксалфосфата, а также избытком ионов марганца во внеклеточной среде, замедляющих потенциалы действия в пейсмекерах СУ.

• 9.    При эндогенной интоксикации у онкологических больных формируются высокочастотные волны ВСР, коррелирующие с нарушениями иммунологического статуса.

• 10.    Аналогичная периодика выявлена при самопроизвольных выкидышах.[2]. Это предполагает нема-нифестированные формы инфекционного поражения репродуктивных органов у женщин.

• 11.    В связи с повышенным интересом к кардиохирургическим операциям за последние 2 года проводятся исследования по применению РКГ при. Предполагаются широкие перспективы использования РКГ в кардиохирургической практике, в том числе для оценки актуального состояния пациента на каждом этапе интервенционных вмешательств.

• 13.    Интересные, и даже иногда неожиданные, данные получены с помощью РКГ в клинической фармакологии. Контроль лечебного воздействия с регистрацией РКГ исходно и после приема лекарственных препаратов позволяет прицельно оценить направленность терапевтической коррекции, прогнозировать её эффект, побочные действия препаратов, ранее не описанные вегетативные эффекты действия этих лекарств. Получены некоторые данные о “независимом” действии лекарственных комплексов при полипрагмазии, что позволяет предвидеть перспективу включения РКГ-исследования в комплекс формализованных методов контроля при клинических испытаниях в фармакологии.

• 14.    При оценке ВСР при тревожно-депрессивном и истеро-ипохондрическом неврозах найдены достоверные РКГ-отличия – при истерии более сохранна ВСР и более высокая величина реагирования на стимулы в пробах, что подтверждает предположение С.И. Давиденкова о соматическом ядре невроза.

хранной. В последующем при переднем ИМ снижался уровень ритмокардиограммы, возрастали частота и амплитуда гуморальных волн и постепенно увеличивалась величина реакции на стимулы в пробах. При заднем ОИМ длительно сохранялся ригидный и ареактив-ный ритм. Различия обусловливались асимметрией и неравномерностью интрамурального вегетативного представительства в сердце. 4.

Таким образом, РКГ является информативным методом диагностики кардиоваскулярной патологии при различных формах заболеваний, в том числе при психосоматических. Высокое разрешение при измерении и анализе волновой изменчивости продолжительности межсистолических временных интервалов, разработка временного и спектрального математического компьютерного анализа ВСР могут считаться высокоинформативными из-за достоверного соответствия и сопоставимости результатов с данными других исследований и клиникой заболеваний. Метод РКГ не имеет альтернативы, поскольку пока является единственным методом анализа многовариантных периферических вегетативных дизрегуляторных нарушений, являющихся, как известно, облигатным и наиболее ранним проявлением, а в последующем и фоном развития заболеваний.