Роботизированная радиохирургия как вариант лечения пациентов с локализованным раком предстательной железы

Заболеваемость раком предстательной железы (РПЖ) в Российской Федерации в 2012-2013 гг. составила 29,35 на 100 тыс. населения. Среди злокачественных новообразований мужского населения рак предстательной железы в 2009 г. составил 10,7 %. На протяжении последних лет отмечается рост удельного веса больных с I-II стадиями опухолевого процесса – с 32,7 % в 1999 г. до 44,8 % в 2009 г. [1–5].

Активное внедрение системы скрининга мужского населения закономерно приводит к повышению частоты выявления рака предстательной железы ранних стадий, что, в свою очередь, повышает необходимость применения различных методов лечения локализованного РПЖ, одним из которых является лучевая терапия [4, 6]. Строгий отбор пациентов с обязательным учетом риска рецидива позволяет достичь хороших отдаленных результатов лечения [1, 4, 7].

Стандартный курс лучевой терапии с использованием линейных ускорителей длится до 7 нед в режиме традиционного фракционирования до суммарной очаговой дозы 72 Гр. Использование техники гипофракционированной стереотаксической лучевой терапии позволяет сократить время лечения до пяти сеансов при подведении суммарной дозы 35 Гр (92 изоГР) [7–9].

В настоящее время в крупнейшее мировое исследование вошли 1 100 пациентов с раком простаты, пролеченных на аппарате «КиберНож» в 8 центрах, за период 2003–2011 гг. Средняя доза 35–37,5 Гр за 4–5 фракций. При этом лучевые реакции II степени со стороны мочевого пузыря или прямой кишки наблюдались у 5 % пациентов. Поздние повреждения мочевого пузыря II степени – в 4 % случаев при СОД 35 Гр и 9 % при СОД 37,5 Гр. Поздние повреждения прямой кишки – в 2 % случаев при СОД 35 Гр и в 5 % – при 37,5 Гр. Сохранили потенцию 75 % пролеченных пациентов. Анализ отдаленных результатов лечения показал, что 5-летняя выживаемость в группе низкого риска составила 97 %, в группе среднего риска – 90,7 %, в группе высокого риска – 74,1 %. Общая пятилетняя выживаемость составила 93 %. Выживаемость в зависимости от индекса Глисон: 6 - 95 %, 7 - 83 %, 8 - 78 % соответственно. Очевидны преимущества данного метода лечения: неин-вазивность, безболезненность, высокая точность, максимальная доза в опухоли, минимизация дозы на здоровые ткани, кратковременность лечения, минимальные лучевые реакции и осложнения, возможность амбулаторного лечения [5, 9, 10].

Цель работы - оценить эффективность роботизированной радиохирургии в лечении локализованного рака предстательной железы.

Материал и методы

С 2011 г. в ГБУЗ «Челябинский окружной клинический онкологический диспансер» используется методика роботизированной радиохирургии (система «КиберНож»). Показания к лечению: рак предстательной железы T_1-2N₀M 0 . Противопоказания: уровень PSA более 20 нг/мл, объём предстательной железы более 100 см³, наличие цистостомы, местнораспространенный и генерализованный рак предстательной железы, сопутствующая патология в стадии декомпенсации.

В мае 2012 г. на базе ЧОКОД были проведены клинические испытания рентгенконтрастных ме-

ток для использования в системе KyberKnife в РФ. Рентгенконтрастные метки имплантируются в ткань предстательной железы перед началом лечения. Имплантация меток проводится трансректально, под ультразвуковым контролем, в количестве трех штук. Требования к установке: расстояние между метками не менее 20 мм, а также минимум 15 мм между соседними имплантатами.

Пациенту назначается антибактериальная, противовоспалительная терапия на срок 7–10 дней, после чего проводится нативное МСКТ сканирование органов малого таза с шагом 1 мм (для более точной визуализации предстательной железы также используется МРТ с контрастным усилением). Создается 3D-модель, оконтурива-ются предстательная железа, а также критические органы (прямая кишка, мочевой пузырь, головки бедренных костей, тонкая кишка).

Роботизированная радиохирургия проводится на аппарате «КиберНож», в режиме гипофракционирования, с мощностью облучения 6 Мэв, разовая очаговая доза 7 Гр, до суммарной очаговой дозы 35 Гр (92 изоГр). В лечении опухоли предстательной железы применяется система InTempo™ – технология слежения за движениями в режиме реального времени, которая используется для компенсации нециклического движения опухоли. Система разработана с учетом моделей движения, которые наблюдаются при облучении предстательной железы. Локализация цели определяется путем получения рентгеновского изображения, позволяющего визуализировать внутренние маркеры [9, 10].

В исследование включено 48 пациентов. Средний возраст составил 67,4 ± 3,4 года. Диагноз РПЖ был морфологически верифицирован, в большинстве случаев наблюдалась умереннодифференцированная аденокарцинома предстательной железы. У всех пациентов установлена II стадия (T 2 N 0 M 0 ) заболевания, низкий риск прогрессирования.

Результаты и обсуждение

В процессе лечения не было зафиксировано превышения толерантных доз на критические органы. После лечения у 7 (14,6 %) пациентов диагностирован лучевой цистит I степени, у 3 (6,3 %) – ректит I степени.

Ближайшие результаты лечения оценивались каждые 3 мес после лучевой терапии по следующим показателям: динамике уровня общего простатспецифического антигена (ПСА), объему предстательной железы, количеству остаточной мочи, оценке качества мочеиспускания по международной шкале IPSS.

До лечения значения общего ПСА равнялись 0–4 нг/мл – у 6 (12,5 %), 4–10 нг/мл – у 21 (43,75 %),

10–20 нг/мл – у 21 (43,75 %) больного. Через 3 мес после окончания лечения уровень общего ПСА не превышал 4 нг/мл в 70 % случаев, и лишь у одного пациента превысил значение 10 нг/мл. Через 6 мес уровень ПСА менее 4 нг/мл зафиксирован у 44 (91,6) % больных. Через 9 и 12 мес, а также при дальнейшем наблюдении уровень общего ПСА у всех пациентов не превышал 4 нг/мл.

Объем предстательной железы до лечения: менее 20 см3 – у 3 (6,3 %), 20–40 см3 – у 27 (56,25 %), до 60 см3 – у 18 (38,75 %) пациентов. Через 3 мес после окончания лечения объем простаты у большинства пациентов (70,5 %) варьировался в диапазоне 20-40 см3. Через 6 и 9 мес у подавляющего количества пациентов объем простаты не превышал 40 см3, лишь у 7 (14,5 %) больных объем простаты превышал 40 см3. Через 12 мес объем предстательной железы в 24 (50 %) случаях менее 20 см3, в 24 (50 %) – не более 40 см3.

Динамика уменьшения объема предстательной железы отразилась и на качестве жизни. До лечения в анализируемой группе объем остаточной мочи менее 20 мл был у 29 (60,4 %), 20–50 мл – у 11 (22,9 %), до 100 мл – у 8 (16,7 %) больных. Через 3 мес количество пациентов, у которых объем остаточной мочи не превышал 20 мл, составило 70,5 %, объем остаточной мочи 50–100 мл диагностирован лишь в 5 (10,4 %) случаях. Через 9 мес клинически незначимый объем остаточной мочи наблюдался в большинстве случаев – у 35 (72,9 %) пролеченных больных.

При оценке качества мочеиспускания до лечения равное 0-7 баллов по шкале IPSS диагностировано у 8 (16,7 %) пациентов, 8–19 баллов – у 40 (83,3 %) больных. Через 3 мес после лечения выраженные нарушения мочеиспускания сохранились лишь у 6 (12,5 %) пациентов. В последующем, при контроле через 9 мес после лечения, их количество уменьшилось до 3 (6,25 %) наблюдений. В эти же сроки слабая симптоматика расстройств диуреза отмечалась у 28 (58,3 %) пациентов. Через год после лечения слабо выраженные симптомы нарушения мочеиспускания наблюдались в 21 (43,75 %), умеренные – в 27 (56,25 %) случаях.

Анализ трехлетних результатов лечения показал, что безрецидивная (ПСА-рецидив) выживаемость составила 88,8 %, общая выживаемость – 100 %, онкоспецифическая выживаемость – 100 %.

Таким образом, роботизированная радиохирургия является эффективным, безопасным, неинвазивным методом лечения больных раком предстательной железы. Ближайшие результаты лечения отразились на быстрой регрессии первичного очага, что положительно сказалось на уродинамике и на качестве жизни пролеченных больных.

И.а. важенин, Е.а. киприянов, Ю.в. Галямова и др.

рОБОтИЗИрОванная раДИОхИрУрГИя