Роль антибактериальной профилактики и терапии при стерильном панкреонекрозе

Вопрос о целесообразности применения антибактериальных препаратов в комплексном лечении больных с панкреонекрозом на сегодняшний день не является дискуссионным. Литературный мета-нализ показывает, что антибактериальная профилактика и терапия (АБПиТ) доказательно снижают суммарную частоту развития различных инфицированных форм панкреонекроза [3, 6, 7, 8, 10, 12].

Вместе с тем тактика применения антимикробных средств с профилактической целью у больных со стерильным панкреонекрозом в последние годы претерпела существенные изменения в связи с появлением в клинической практике антибиотиков с достаточной пенетрацией в поджелудочную железу и некротические ткани [1]. Убедительные клинические исследования свидетельствуют о том, что препаратами первоочередного выбора для профилактики гнойно-септических осложнений панкрео-некроза являются антибактериальные средства как с достаточной пенетрацией в ПЖ и ЗК, так и имеющие оптимальный спектр антимикробного действия в отношении большинства возбудителей панкреатогенной инфекции [1, 2, 5, 9].

С практической точки зрения важен тот факт, что большинство медицинских ассоциаций в рекомендациях по лечению панкреонекроза включает строго ограниченный спектр препаратов для профилактического применения при панкреонекрозе – карбапенемы, фторхинолоны + метронидазол, цефалоспорины II, III, IV поколений ± метронидазол, антифунгальные препараты (табл. 1) [1, 2, 11, 13, 14].

Таблица 1

Международные рекомендации по лечению острого панкреатита, содержащие указания по профилактическому применению антибиотиков (Beger)

Примечание : ^* – Заключение Ассоциации хирургов Германии, Немецкого общества абдоминальных хирургов и Немецкого общества по заболеваниям органов пищеварительного тракта

На этом фоне нерешенными остаются вопросы об оптимальных сроках начала, режимах и длительности применения антибактериальных препаратов в зависимости от степени тяжести состояния больного со стерильным панкреонекрозом, что определяет дифференцированный подход к тактике АБПиТ при стерильном панкреонекрозе [2, 3].

Необходимо отметить, что эффективность АБПиТ при стерильном панкреонекрозе напрямую определяет различные подходы к тактике его хирургического лечения [3].

Несколько иная ситуация складывается в отношении целесообразности, роли и эффективности традиционных лапаротомных хирургических и малоинвазивных вмешательств при различных формах стерильного панкреонекроза, что остается предметом постоянного обсуждения на форумах и в центральной медицинской печати [1, 2, 4, 5, 8, 9, 14]. Так, литературные данные приводят порой полярные взгляды на эту проблему. С одной стороны, ряд хирургов категорически отвергает хирургические вмешательства в доинфекционную фазу заболевания или основное значение отводится малоинвазивным технологиям (лапароскопия, транскутанные вмешательства под УЗИ/КТ контролем) [3, 6], с другой – имеется обоснованное мнение о необходимости традиционных лапаротомных операций при распространенном стерильном панкреонекрозе [1, 2, 14].

В контексте этих наиболее важных проблем неотложной панкреатологии вполне резонно возникает вопрос об уровне эффективности АБПиТ при различных по объему поражения ПЖ и ЗК форм стерильного панкреонекроза. Иными словами, в каких ситуациях стерильного панкреонекроза, очерченных определенными клиническими и инструментальными критериями, не следует уповать на «жизнеспасительную силу» даже самых современных антимикробных препаратов и решительно склоняться к хирургическому вмешательству «под прикрытием» рациональной АБПиТ [2, 3].

Необходимо отметить, что в последние годы произошло своеобразное сближение мнений оппонентов в этом непростом вопросе благодаря применению в общеклинической практике современных методов малоинвазивной хирургии и комплексной интенсивной терапии [4, 5, 6, 8, 10].

В связи с этим интересны две рекомендации международной ассоциации панкреатологов [9]. Первая гласит о том, что профилактическое использование антибиотиков широкого спектра при пан-креонекрозе снижает частоту панкреатогенной инфекции, но не влияет на уровень общей летальности [3]. Это объясняется тем фактом, что определенная часть больных с панкреонекрозом умирает в до-инфекционную фазу заболевания, в которой основной причиной смерти является панкреатогенный шок и «ранняя» полиорганная недостаточность [8]. Из следующей рекомендации следует, что больным со стерильным панкреонекрозом показано консервативное лечение, а операция должна проводиться только в выборочных ситуациях, очерченных рамками прогрессирующей полиорганной недостаточности, несмотря на проводимую интенсивную терапию [13].

К изложенному существенным дополнением является тот факт, что дифференциальный диагноз стерильного и инфицированного панкреонекроза всегда вызывает затруднения [7]. При этом имеются неоспоримые данные о том, что распространенный стерильный панкреонекроз наиболее вероятно станет инфицированным уже в «ранние» сроки заболевания и даже в отсутствие инфекции представляет мощный источник эндогенной интоксикации, для устранения которого необходимо хирургическое вмешательство [12].

С этих многочисленных позиций требуются многоцентровые исследования для изучения эффективности режимов антибактериальной профилактики стерильного панкреонекроза, что с учетом ее уровня оценки позволит оптимизировать тактику дифференцированного лечения больных.