Роль гимнастических упражнений в комплексном восстановительном лечении мужчин, страдающих синдромом хронической тазовой боли

T.G. Markosyan1, ,

S.N. Kolbakhova1, ,

S.S. Nikitin2, ,

V.F. Kazakov1, ,

A.S. Samoylov1, , 1State Research Center – Burnasyan Federal Medical Biophysical Center of Federal Medical Biological Agency, Moscow, Russia 2Research Center for Medical Genetics, Moscow, Russia

Введение. Разработка немедикаментозных методов восстановительного лечения синдрома хронической тазовой боли – актуальнейшая межклиническая задача, обусловленная разнообразием физических эффектов и воздействий на регуляторные и адаптивные механизмы нервно-мышечной и мочевыделительной систем [2, 3]. Принятая на сегодняшний день классификация относит СХТБ к III категории хронического абактериально-го простатита (ХАП), но приравнивать СХТБ к простатиту неверно [8, 18].

Ключевым фактором, порождающим хронический болевой синдром, является поражение антиноцицептивной системы, в результате чего извращается восприятие болевых ощущений. Централизация сенсибилизации приводит к крайней стойкости болевого синдрома в сопровождении двигательных и вегетативных расстройств [5–11, 18]. В настоящее время мы наблюдаем практически полное отсутствие отклика организма на прием лекарственных средств при данной патологии, и можно достоверно утверждать, что нейрофизиологические механизмы формирования хронической тазовой боли, особенно сопровождающейся дизурией и половым бессилием, изучены недостаточно [3, 4, 7]. Наряду с известными тазовыми расстройствами при тяжелых неврологических заболеваниях существуют пограничные нарушения иннервации тазового дна [2, 4, 7, 14, 16, 17]. Данные об электромиографической и контрактильной активности перинеального аппарата дискута-бельны [3, 4, 7, 13].

Ввиду многоцентровой локализации триггерных болевых зон лечение СХТБ становится сложной проблемой, затрагивающей сферу психического и душевного здоровья, сводясь к приему антидепрессантов, проти-воэпилептических средств, НПВС, опиатов [1, 4, 5, 7, 8, 18].

Внедрение в современную жизнь спортивных объектов, повышенный интерес со стороны общества к здоровому образу жизни создают прекрасную почву к внедрению методик спортивной медицины в программы реабилитации больных СХТБ [2, 8, 12, 15].

Разработка лечебно-гимнастических комплексов для реабилитации перинеальных мышц – востребованная необходимость для широкого круга пациентов, страдающих расстройствами акта мочеиспускания, имеющих затяжной болевой тазовый синдром, а также врачей-реабилитологов, инструкторов спортивных залов.

Цель исследования: разработка и внедрение упражнений ЛФК, основанных на нейрофизиологических результатах исследований, с целью стимуляцию мышц промежности и тазового дна при СХТБ.

Материалы и методы. Проведен анализ результатов обследования и лечения 210 больных с СХТБ (возраст 39,4 ± 8,6 года и контрольной группы из 25 здоровых добровольцев.

Диагностический поиск подразумевал оценку сенситивности промежности, нижних конечностей, живость и сохранность сакральных рефлексов, оценку параметров микции и качества жизни. Характеристики боли оценены по болевой шкале LANSS и опроснику Pain Detect.

Игольчатая ЭМГ выполнена на миографах Keypoint Workstation и Alpine Biomed (Дания). Исследованы мышцы промежности и нижних конечностей с оценкой средней длительности, амплитуды потенциала действия мышечных единиц (ПДЕ), полифазных ПДЕ, записью аномальной мышечной активности. Для оценки времени моторного ответа (ВМО) перинеальных мышечных структур и ног, а также времени центрального моторного проведения по кортикоспинальному тракту (ВЦМП) использована транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС).

Разработан комплекс из 7 упражнений для укрепления мышц промежности, применены круговые движения бедер, активизирующие приводящую группу мышц. Курс лечения – 30 дней. Эффективность терапии оценена при контрольных обследованиях.

Упражнение 1. Из исходного положения лежа на спине, пациент ногой, согнутой в колене, выполняет круговые движения кнаружи и внутрь, повторяя 5–6 раз. Упражнение 2. «Полумост». Лежа на спине, с согнутыми в коленях ногами, на счет 1–2–3 таз приподнять вверх, сжать ягодицы и втянуть анус, ноги развести в стороны. При счете 4 соединить бедра, расслабиться и опустить таз. Повторять 5–6 раз. Упражнение 3. Стоя, опираясь на стул, присесть, приподнявшись на носки и разведя ноги в стороны. Затем встать, держась за опору и соединив ноги. Повторять 3–4 раза. Упражнение 4. Стоя, на четвереньках, поочередно поднимать ноги, создавая единую вертикаль, переходящую от плеч и спины к ноге. Повторы по 6 раз каждой ногой. Упражнение 5. Лежа, живот втягивается на выдохе, при этом колени развести в стороны и максимально приблизить к животу. Вдохнуть, расслабив живот и опустив сведенные в коленях ноги. Повторы – 5 раз. Упражнение 6. Лежа на боку справа, отсчитывая от 1 до 4. На счет 1–2–3 – левая нога оттягивается назад, затем ротируется первоначально параллельно полу, затем дорсальнее на счет 2–3. Возврат в исходное положение при счете 4. То же самое необходимо повторить, лежа на левом боку. Повторы каждой конечностью по 4 раза. Упражнение 7. Установить согнутую в колене ногу на стуле, наклониться вперед, отведя бедро латерально. Чередовать с правой и левой нижней конечностью. Повторы каждой конечностью по 4 раза.

Результаты. Исходно болевые ощущения весьма интенсивны (по шкале LANSS 19 ± 4, по опроснику боли Pain Detect – 28 ± 4) и локализованы в области промежности, наружных половых органов, крестцово-ягодичных областях. В 113 (53,8 %) наблюдениях гипочувстви-тельны кожные покровы нижних конечностей, перинеальной зоны и мошонки. Активность крестцово-копчиковых рефлексов снижена в 80 (38,1 %) наблюдениях. Скоростные параметры микции существенно угнетены именно по причине выраженного болевого синдрома, вплоть до спонтанной прерывистости.

Таблица 1

Table 1

Электромиографические параметры тазового дна у больных СХТБ после лечения с применением гимнастических упражнений

Electromyographic parameters of the pelvic floor in patients with chronic pelvic pain after treatment with exercises

Группа / Group		Показатель / Parameter
		Средняя длительность ПДЕ (мс) Mean duration of MAP (ms)	Средняя амплитуда ПДЕ (мВ) Mean amplitude of MAP (mV)	Полифазия Polyphasy	Спонтанная мышечная активность (ПФ/ПОВ) Spontaneous muscle activity (FP/PSW)
Контрольная группа Control group (n = 25)		5,6 ± 0,1	0,36 ± 0,01	5 %	–
Больные с СХТБ Patients with chronic pelvic pain (n = 210)	До лечения Before treatment	10,6 ± 0,5	0,8 ± 0,03	16 %	n = 4
	После лечения After treatment	7,5 ± 0,1 *	0,37 ± 0,01 *	5 % *	–

Примечание. Р сравнение до и после лечения; * – Р < 0,05.

Note. P for the values obtained before and after treatment; * – P < 0.05.

Динамика показателей проводимости кортикоспинального тракта у больных хронической тазовой болью

Changes in cortico-spinal conductivity in patients with chronic pelvic pain

Таблица 2

Table 2

Группа / Group		Показатель / Parameter
		Латентность кВМО (мс) Latency of сMRT (ms)	Латентность сВМО (мс) Latency of sMRT (ms)	ВЦМП, мс CMCT, ms	Полифазия кВМО cMRT polyphasy
Контрольная группа Control group (n = 25)		40,1 ± 1,2	22,9 ± 1,0	17,6 ± 1,0	N (5 %)
Больные с СХТБ Patients with chronic pelvic pain (n = 210)	До лечения Before treatment	48,7 ± 2,5	36,2 ± 1,6	12,9 ± 0,9	>N (15 %)
	После лечения After treatment	40,3 ± 1,0 *	23,2 ± 1,2 **	17,4 ± 1,2 **	N (5 %)

Примечание. Р сравнение до и после лечения; * – Р < 0,05; ** – Р < 0,01.

Note. P for the values obtained before and after treatment; * – P < 0.05; ** – P < 0.01.

У здоровых добровольцев при ЭМГ фиксируются трехфазные ПДЕ, имеющие простую форму, полифазия до 5 %. У пациентов с СХТБ до лечения увеличена средняя длительность и амплитуда ПДЕ, что свидетельствует о нейрогенном характере расстройств. Формирование боли, вероятно, связано и с процессами реиннервации, о чем свидетельствуют положительные острые волны и потенциал фибрилляции (ПОВ и ПФ). Очевидно, что болевой синдром также напрямую связан с пе-

реутомлением мышц промежности ввиду длительных, значительно превышающих физиологические возможности асинхронных сокращений мышечных волокон (табл. 1).

Комбинированное лечение стимулирует проводимость кортикоспинального тракта и усиливает центральный контроль над мышцами. В ходе контрольных ТМС исследований фиксируется стабилизация и сокращение латентности коркового и сегментарного времени моторного ответа, время центрального мотор-

ного проведения (ВЦМП) достигло нормативных значений (табл. 2).

Заключение. Проведенное исследование убедительно доказывает нейрогенный механизм возникновения СХТБ. Длительность и амплитуда ПДЕ увеличены у всех испытуемых с синдромом СХТБ, отмечена аномальная реиннервация мышечных волокон, выраженная полифазия ПДЕ. Заметно угнетена проводимость кортикоспинального тракта, что характеризуется пролонгированной латентностью коркового и сегментарного времени моторного ответа на 21,4 и 58,1 % соответственно и укорочением на 26,7 % по сравнению с группой здоровых добровольцев времени центрального моторного проведения.

Комплекс упражнений улучшает результаты лечения, что отмечается субъективным снижением интенсивности болевых ощущений. Нейрофизиологические тесты фиксируют заметное улучшение электрической активности мышц. Комбинированное лечение, усиливая эфферентное неврологическое влияние, повышает возможности проводимости кортикоспинального тракта до нормативных значений.

Таким образом, применение немедикаментозных методов лечения у пациентов СХТБ позволяет уменьшить нежелательные эффекты длительной лекарственной терапии и создает условия для продолжительной и стойкой реабилитации.