Роль гипергомоцистинемии в развитии ишемического инсульта

Актуальность. Исследования последних лет показали, что гомоцистеин является более информативным показателем развития сердечно-сосудистых заболеваний, чем общий холестерин, и является независимым фактором в формировании как стеноокклюзирующих поражений магистральных артерий [1,4], тромбоза глубоких вен [2,5] и микроангиопатии [3], так и последующих цереброваскулярных событий, особенно у пациентов с заболеваниями коронарных артерий, почек, больных сахарным диабетом 2 типа [2]. У 9,6% пациентов с венозным тромбозом из известных факторов риска тромбообразования выявляется только гипергомоцистеинемия [6].

По данным ряда авторов [5], повышение уровня гомоцистеина всего на 20–30% может приводить к необратимым последствиям, в том числе к ишемическому инсульту. Повышение уровня гомоцистеина крови на 5 мкмоль/л от верхней границы нормы приводит к увеличению риска атеросклеротического поражения сосудов на 60% у мужчин и 80% у женщин [2]. Также известно, что гипергомоцистеинемия сопровождает ряд онкологических заболеваний [4].

Гипергомоцистеинемия относится к потенциально модифицируемым факторам риска церебрального инсульта, однако на сегодняшний день борьба с повышением уровня гомоцистеина ведется преимущественно в рамках вторичной профилактики с целью снижения риска развития повторного сосудистого события [1].

Клинически заболевание проявлялось повышением уровня гомоцистеина в крови и гомоцистинурией, тромбоэмболиями, множественными поражениями сосудов, что приводило к смерти в молодом возрасте. В 1969 г. K. McCully показал связь между повышением уровня гомоцистеина в крови и ранним развитием атеросклероза. Им описано заболевание, характерными признаками которого были повышенная концентрация гомоцистеина в крови, прогрессирующий атеросклероз и нарушения свертываемости крови.

На патологоанатомическом вскрытии обнаружено такие же повреждение и утолщение сосудистой стенки, как и у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями старческого возраста. Эта патология выявлялась у новорожденных с недостаточностью ферментов обмена гомоцистеина. На исходе прошлого столетия было проведено множество исследований [4,6], направленных на анализ проявлений гипергомоцистеинемии.

При этом выяснилась одна закономерность: в течение жизни уровень гомоцистеина в крови постепенно повышается, что объясняется снижением экскреторной функции почек.

Цель исследования. Определить взаимосвязи объема поражения головного мозга с концентрацией гомоцистеина у пациентов в остром периоде ишемического инсульта.

Материалы и методы исследования. Уровень гомоцистеина исследован у 43 пациентов (32 мужчины, 11 женщин в возрасте 56±7,5 лет) с острым нарушением мозгового кровообращения по ишемическому типу, поступивших в клинику АГМИ им. Ю.Атабекова в первые сутки после дебюта заболевания.

Полученные данные соотносились с размерами ишемического очага исследуемых пациентов. Объем выявленных изменений интенсивности магнитно-резонансного сигнала рассчитывался по данным режима времени релаксации (Т) Т1- и Т2- взвешенных изображений (ВИ).

Объем уже сформировавшегося ишемического очага преимущественно рассчитывался по данным Т2-ВИ. Для более точного подсчета объема свежей ишемической зоны, по данным магнитнорезонансной томографии, использовалась формула неравностороннего эллипсоида 4/3n^3R. Данную формулу применяли на основании анализа описаний снимков.

Результаты и их обсуждение. Показано, что в подгруппе пациентов с атеротромботическим подтипом ишемического инсульта 6 (42,9%) пациентов имели уровень гомоцистеина крови, превышающий референтные значения в два раза (средняя величина 25,97 мкмоль/л).

Средний объем очага поражения составил 37,7±4,3 см3, что статистически достоверно отличалось от показателей пациентов без гипергомоцистеинемии (p40 мкмоль/л; у 1 пациента был зафиксирован показатель 12,18 мкмоль/л.

В данной группе пациентов статистическая обработка не проводилась вследствие малого числа наблюдений. Имеющиеся размеры ишемических очагов и невыраженный неврологический дефицит не позволил включить в полное исследование пациентов с лакунарным подтипом ишемического инсульта.

Пациенты с данным подтипом значимого увеличения гомоцистеина не имели: в среднем уровень гомоцистеина колебался от 14 до 16 мкмоль/л (70%, у остальных - менее 9 мкмоль/л).

Получить прямую зависимость между уровнем неврологического дефицита (с использованием шкалы инсульта NIHSS) и уровнем гомоцистеина в общей группе пациентов не удалось (уровень доказательности р=0,062).

Прямая зависимость между объемом ишемического очага (эллипсоид) и баллом по NIHSS при поступлении отмечена лишь для атеротромботического подтипа ишемического инсульта (р=0,0048).

Вывод. Показано, что пациенты с атеротромботическим подтипом инсульта с сопутствующей гипергомоцистеинемией, как правило, имеют более обширное поражение вещества головного мозга (p<0,05).

Учитывая важность рассматриваемого фактора риска возникновения цереброваскулярных заболеваний, необходимо обращать внимание на нарушение обмена гомоцистеина при проведении первичной и вторичной профилактики острых нарушений мозгового кровообращения. Это предполагает ведение здорового образа жизни с ограничением продуктов повышающих уровень гомоцистеина, отказ от вредных привычек, соблюдение рационального питания с увеличенным потреблением продуктов растительного происхождения, богатых фолиевой кислотой и витаминами группы В.

Целесообразен контроль уровня гомоцистеина у пациентов, которым необходимо принимать лекарственные средства, ассоциированные с нарушением обмена гомоцистеина (препараты l-DOPA, метформин, карбамазепин, блокаторы водородной помпы и антагонисты H2-гистаминовых рецепторов, эстроген-содержащие оральные контрацептивы).