Роль гормонального статуса при выборе объема оперативного лечения гиперпластических процессов эндометрия у женщин в перименопаузе

Перименопаузальный период характеризуется многочисленными и разнообразными изменениями во всех системах женского организма. Это накладывает опечаток на терапевтические и хирургические подходы к лечению гинекологической патологии: необходимость учитывать особенности состояния других функциональных систем организма и метаболизма в целом, а также следовать правилам безопасности в условиях возрастного повышения риска гинекологических и экстрагени-тальных заболеваний [3].

На фоне физиологических проявлений перименопаузы могут возникать и органические заболевания в матке и яичниках. В первую очередь, ассоциированные с возрастом риски касаются пролиферативных процессов в эндометрии ввиду своей гормональной обусловленности [7].

Значимость проблемы гиперпластических процессов эндометрия обусловлена высоким удельным весом этой патологии в структуре гинекологической заболеваемости (от 10 до 18 %), а среди женщин позднего репродуктивного и пери-менопаузального возраста частота встречаемости гиперплазии эндометрия достигает 50 % [7].

В патогенезе гиперплазии эндометрия основное место отводится абсолютной или относительной гиперэстрогении, а также комплексу ней- роэндокринных, метаболических и иммунных нарушений [1].

Как известно, гиперпластические процессы в эндометрии являются следствием нарушения гормонального баланса в результате ряда причин, среди которых наиболее частыми являются дисфункция системы гипоталамус—гипофиз—яични-ки. В результате нарушения циклического выделения гонадотропинов развивается относительная гиперэстрогения на фоне абсолютной гипопрогес-теронемии. Гормональный дисбаланс в период перименопаузы обуславливает переход от двухфазного овуляторного цикла к однофазному — ановуляторному. Именно на фоне ановуляции происходит развитие гиперпластических процессов в эндометрии с морфологическими изменениями, характерными для ДМК [8].

Виды нарушений, ведущих к гиперэстрогении:

• 1.    Функциональные нарушения в яичниках (персистенция и атрезия фолликулов) — волнообразная повышенная секреция эстрогенов при отсутствии желтого тела.

• 2.    Органические изменения в яичниках:

• -    фолликулярные кисты — гиперсекреция эстрогенов эпителием фолликулярной кисты;

• -    гиперплазия тека-ткани и хилусных клеток яичника;

• -    синдром Штейна—Левенталя;

• -    феминизирующие опухоли.

• 3.    Изменения в метаболизме половых гормонов, обусловленные:

• -    патологией печени с нарушением инактива-ционной и белковосинтетической функций (снижение синтеза белков — носителей стероидных гормонов, приводящее к увеличению биодоступной фракции гормонов);

• -    гиперинсулинемией при сахарном диабете, приводящей к гиперплазии и стимуляции стромы яичника;

• -    гипотиреозом, опосредованно ведущим к ановуляции;

• -    ожирением, особенно висцеральным, характеризующимся наибольшим ферментным потенциалом, обеспечивающим ароматизацию;

• -    гиперплазией коркового слоя надпочечников;

• -    неадекватной терапией эстрогенами.

Однако данный патологический процесс в эндометрии необходимо рассматривать как сложный биологический процесс, затрагивающий все звенья нейрогуморальной регуляции организма женщины, характеризующийся сложным взаимодействием общих системных процессов (нейроэндокринных, метаболических и иммунных) и локальных изменений (рецепторного статуса и генетического аппарата клеток эндометрия), а также участием простагландинов, факторов роста и апоптоза [3].

До менопаузы истощение яичникого резерва фолликулов происходит за счет двух процессов — овуляции 0,1 % и атрезии 99,9 % — в результате апоптоза. Сравнительно стабильное снижение запаса фолликулов происходит по мере достижения яичниками критического числа — около 25000 фолликулов в 37—40 лет. Затем истощение ускоряется в 2 раза и к 50—51 году жизни количество фолликулов снижается до 1000, что соответствует возрасту естественной менопаузы. У некоторых женщин критическое число фолликулов не выявляется и к сорока годам. В этом случае весьма возможно наступление поздней менопаузы. Для перименопаузы характерно уменьшение количества зреющих фолликулов, снижения числа овуляторных и появление ановуляторных циклов [4].

Обнаруженные изменения (истощение) фолликулярного аппарата у здоровых женщин в постменопаузе могут свидетельствовать о продолжающейся функциональной активности яичников, но на более низком уровне, что и подтверждается изменением секреции половых стероидных гормонов. Данная точка зрения основана также на результатах многолетних исследований рецепторов эстрогенов (РЭ) и прогестерона (РП), гистохимического исследования ткани неизмененных яичников у оперированных пациенток в период постменопаузы, а также анализа данных эхографии яичников в популяции. Подтверждением активности яичников является обнаружение РЭ и РП в ткани неизмененных яичников у женщин во время постменопаузы, хотя и в более низких концентрациях (в 2,5 раза ниже) по сравнению с таковыми в перименопаузальный период. Как показали исследования, в 74 % наблюдений тека-циты стромы яичников даже при длительной (более 10 лет) постменопаузе содержат ключевой фермент стероидогенеза — 3бета-стероиддегидро-геназу. Стероидная активность эпителиального компонента (покровный эпителий и мелкие фолликулярные кисты) выявлена в 26 % наблюдений при длительности постменопаузы, не превышающей 3 года [6].

Анализ вариантов возрастной эхографической картины яичников в постменопаузе позволил выявить, что даже при длительности постменопаузы 15 лет определяются единичные примордиальные фолликулы на фоне сниженной звукопроводимости при уменьшении объема яичников в 2—3 раза [6].

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Исследование гормонального статуса и выявление яичниковых форм гиперэстрогений в целях определения оптимального объема операции при лечении гиперпластических процессов эндометрия у женщин в перименопаузе.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу настоящей работы положен сравнительный анализ результатов обследования 165 женщин 45—55 лет, в перименопаузальном периоде, страдающих гиперпластическими процессами эндометрия и находящихся на лечении в гинекологическом отделении МУЗ КБ № 7 Волгограда. При формировании больных в группы использовались определенные критерии включения и исключения.

Критериями включения в исследование были:

• 1)    женщины 45—55 лет в перименопаузаль-ном периоде;

• 2)    наличие рецидивирующих гиперпластических процессов эндометрия;

• 3)    неэффективность консервативной терапии;

• 4)    противопоказания к консервативной терапии;

• 5)    женщины, имеющие сочетание гиперплазии эндометрия и миомы матки, размеры которой предполагают возможное сохранение тела матки.

Из исследования были исключены:

• 1)    больные, по возрасту не соответствующие периоду перименопаузы,

• 2)    больные, страдающие полипозом эндометрия, без проведенной адекватной противовоспалительной терапии;

• 3)    больные, имеющие по результатам гистологии гиперпластический процесс с признаками атипии клеток;

• 4)    женщины, которым не проводилась консервативная терапия;

• 5)    больные, имеющие сочетание гиперпластического процесса эндометрия с симптомной миомой матки, а также с клинически проявляющим себя эндометриозом матки;

• 6)    женщины с гормонопродуцирующими опухолями.

На основании привлеченного клинического материала, обобщающего наблюдения за 165 женщинами в возрасте 45—55 лет, в периме-нопаузальном периоде, страдающих гиперпластическими процессами эндометрия, выделено две идентичные по социально-медицинским характеристикам группы женщин: к первой (основной) группе отнесены женщины, которым выбор объема оперативного лечения (аблация эндометрия без или с удалением придатков) определялся с учетом гормонального фона. В основной группе выделено две подгруппы А и В. К подгруппе А отнесены женщины, которым было выполнено оперативное вмешательство в объеме: аблация эндометрия с двусторонней аднексэктомией лапароскопическим доступом, учитывая гормональный фон пациентки. К подгруппе В отнесены женщины, которым оперативное вмешательство было выполнено в объеме: аблация эндометрия без двусторонней аднексэктомии.

Группу сравнения составили женщины, которым выбор объема оперативного лечения определялся без учета гормонального фона и выполнялось оперативное лечение в объеме: аблация эндометрия.

Всем пациенткам проводилось общеклиническое обследование, включающее в себя: сбор анамнеза, общий и гинекологический осмотр, консультацию смежных специалистов при наличии экстрагенитальной патологии, изучение характера менструального цикла и генеративной функции. Также подробно изучался гинекологический анамнез с целью выяснения перенесенных воспалительных заболеваний половых органов и оперативных вмешательств на органах малого таза. Обследование выполнялось согласно единому протоколу и включало в себя помимо общеклинического обследования специальные инструментальные методы исследования (УЗИ органов малого таза трансвагинальным датчиком, гистероскопия с диагностическим выскабливанием полости матки), комплекс лабораторных методов исследования, включая исследование гормонального профиля и данные гистологического исследования. Критерием эффективности проведенного лечения мы считали аменорею, которая наблюдалась после операции, а также данные УЗИ, величины М-эхо через 3, 6, 12 месяцев.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Основная группа состояла из 105 человек, группа сравнения из 60 человек, в обе группы входили женщины в возрасте от 45 до 55 лет. По социально-биологическим характеристикам группы были идентичными.

Основными жалобами больных, страдающих гиперпластическими процессами эндометрия, в нашей работе были: нарушение менструального цикла в виде меноррагий — 50,9 %, ациклические мажущие выделения — 30,9 %, нормальный менструальный цикл наблюдался у 1 женщины.

В наших исследованиях ультразвуковая диагностика состояния гормонозависимых тканей репродуктивной системы выполнялась больным гиперпластическими процессами эндометрия в перименопаузе до и после лечения. При этом мы оценивали размеры матки, структуру миометрия, эндометрия, яичников. Размеры матки, по данным УЗИ, были следующими: нормальные размеры — у 41,9 %, увеличенные размеры — у 41,3 % женщин. Во время выполнения трансвагинальной эхографии при железисто- кистозной гиперплазии эндометрий имел повышенную эхогенность и неоднородную губчатую структуру с множественными мелкими включениями и эффектом акустического усиления. Толщина эндометрия при этом составляла от 10 до 15 мм, это определялось у 78,2 % женщин.

Полипы визуализировались в виде овальных или округлых образований, имеющих повышенную эхогенность, однородную структуру, четкие, ровные контуры у 6 % обследуемых женщин.

Эхопризнаки эндометриоза выявлены у 25 (15,2 %) женщин. Нормальные яичники со множеством фолликулов обнаружены у 85 (51,6 %) женщин; яичники с единичными фолликулами обнаружены у 44 (26,7 %) женщин. У 30 обследуемых женщин — (18,2 %) обнаружены фолликулярные кисты.

Учитывая роль гиперэстрогении в патогенезе гиперплазий, можно объяснить наличие большого процента фолликулярных кист яичников у обследуемых женщин, что вероятно связано с присущей данному возрасту ановуляцией и персистенцией фолликулов.

Объем и структура яичника после менопаузы подвержены значительным индивидуальным колебаниям, что согласуется с данными об атрофическом и гиперпластическом морфологическом типе яичника после менопаузы и объясняет индивидуальные колебания уровня стероидных гормонов в этот период жизни женщины. При атрофическом типе яичника выявляются значительное уменьшение их размеров и объема, снижение зву- копроводимости и наличие гиперэхогенных участков, что соответствует превалированию соедини-тельно-тканного компонента. При гиперпластическом типе яичника уменьшение линейных размеров происходит медленно, возможно наличие мелких жидкостных включений. В перименопаузе подобные включения обусловлены сохранением фолликулярного аппарата. Считается, что при гиперпластическом типе яичника в большей мере сохранена гормонопродукция [5].

Наличие значительного процента М-эхо, толщину и структуру которого можно трактовать как признак гиперплазии, наличие у большинства обследуемых женщин нарушения менструального цикла, наличие у 26,7 % женщин яичников, имеющих признаки атрофии с единичным фолликулярным аппаратом, подтверждает, что при УЗИ невозможно предположить, какова гормональная активность яичников. Поэтому в нашей работе также изучался гормональный статус женщин, страдающих гиперпластическими процессами эндометрия, при выборе объема оперативного лечения. Исследовалась динамика секреции гормонов ЛГ, ФСГ и эстрадиола в плазме крови обследуемых пациенток. Специализированные биохимические методы исследования проводились накануне гистероскопии. При нарушении менструального цикла исследование проводилось независимо от фазы менструального цикла. При сохраненном менструальном цикле — в первую фазу — на 7—8 день цикла.

Результаты проведенных нами исследований показали, что содержание ЛГ и ФСГ в плазме крови у 38 % пациенток достоверно не отличается от нормативных значений, характерных для первой фазы менструального цикла и составляют: ФСГ (6,22 ± 4,1) мМЕ/мл; ЛГ (9,34 ± 0,3) мМЕ/мл. Содержание эстрадиола также не отличалось от нормальных значений и находилось в пределах (80,2 ± 7,3)Пг/мл, что доказывало эстрогенную насыщенность и возможность развития пролиферативных процессов в эндометрии.

У 61,9 % женщин средняя концентрация ЛГ составляла (34,3 ± 12,3) мМЕ/мл, ФСГ (51,0 ± 20,0) мМЕ/мл. Концентрация эстрадиола равнялась (31 ± 17,9) Пг/мл. Высокие цифры гонадотропинов, по принципу обратной связи, определялись из-за сниженного уровня эстрадиола, что свидетельствовало о состоянии, близкому к менопаузе и атрофии яичников.

Исследуя соотношение результатов гормонального обследования и данных УЗИ, обнаружено, что: 38 % женщин, по данным гормонального исследования, имеют признаки гиперэстрогении, 61,9 % женщин имеют высокие цифры ФСГ, ЛГ и низкие цифры эстрадиола, что доказывает состояние атрофии яичников и инволютивных изменений в них, а, по данным УЗИ, средние объемы яичников были одинаковы как у женщин с гиперэстро- генным фоном, так и у женщин с низким содержанием эстрадиола.

У большинства женщин в перименопаузе яичники еще являются гормональноактивными и, несмотря на скудный фолликулярный аппарат, и размеры, близкими к атрофии, по данным УЗИ, оказывают действие на эндометрий, усиливая его пролиферативную активность, и тем самым вызывая гиперпластические процессы [9]. УЗ-метод не позволяет поставить морфологический и гистологический диагноз. Эхография лишь выявляет наличие гиперпластического процесса и позволяет сделать предварительное заключение о характере поражения.

Таким образом, проведенный индивидуальный анализ показал, что уровень концентрации половых стероидов не всегда тесно и положительно коррелирует с состоянием яичников, выявленном при УЗИ. Также вполне закономерно то, что уровень эстрадиола у женщин, эндометрий которых не имел признаков функциональной активности был достоверно ниже, чем у больных с гиперпластически измененной слизистой тела матки.

Объем оперативного вмешательства при пролиферативных процессах эндометрия в перименопаузе должен определяться с учетом гормонального статуса больной, в пользу малоинвазивных вмешательств — аблации эндометрия, при отсутствии противопоказаний к ее проведению. При яичниковых формах гиперэстрогений, которые составляют существенный процент от всех видов гиперэстрогений (в нашем исследовании 38 %) сохранение яичников может приводить к ре-цидивированию патологического процесса, из-за возможного сохранения участков эндометрия после проведенной аблации. Поэтому целесообразно использовать двустороннюю аднексэкто-мию лапароскопическим доступом в сочетании с аблацией, при подтвержденной лабораторными исследованиями гиперэстрогении яичникого генеза, что обеспечит состояние хирургической менопаузы и предотвратит рецидивирование гиперпластического процесса в дальнейшем, что и было подтверждено нашими дальнейшими исследованиями. В подгруппе А основной группы, где лечение было проведено с учетом гормонального фона в объеме: гистерорезектоскопия, аблация эндометрия, лапароскопия, двусторонняя аднексэктомия, учитывая гиперэстрогенный фон, рецидивов гиперпластических процессов не наблюдалось. В подгруппе В, где лабораторными исследованиями подтверждена низкая гормональная активность яичников, выполнена операция в объеме — аблация эндометрия, рецидивов заболевания также не наблюдалось. В группе сравнения рецидивы гиперпластических процессов выявлены в 26,7 % случаев.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Исследование гормонального статуса и выявление яичниковых форм гиперэстрогений позволяет определить оптимальный объем оперативного вмешательства при лечении гиперпластических процессов эндометрия у женщин в перименопаузе, что может предупредить возникновение рецидивов и повысит эффективность проводимого лечения.