Роль государства в здравоохранении: сравнительное исследование общественных установок россиян и жителей других стран

(,

Institute of Economics, Russian Academy of Sciences, Moscow, Russia (,

Отношение населения к роли государства в здравоохранении представляет важный аспект общественного дискурса. Системы здравоохранения во всём мире сталкиваются с общими проблемами [1], требующими коллективных решений. Во-первых, старение населения становится одним из главных факторов, воздействующих на структуру и финансирование здравоохранения. Увеличение доли пожилых ведёт к росту потребности в долгосрочном уходе, лечении хронических заболеваний и профилактике возрастных болезней. Во-вторых, появление технологических достижений в сфере диагностики, лечения и профилактики значительно повышает не только эффективность медицинских услуг, но одновременно их стоимость. Эти процессы требуют значительных инвестиций, и часто возникает дилемма: кто должен нести основную финансовую нагрузку – государство или сами граждане? Вопрос о том, «кто платит», является одной из самых обсуждаемых тем в политике здравоохранения.

Большое количество литературы посвящено объяснению предпочтений граждан в отношении предоставления услуг социального обеспечения, например [2; 3; 4; 5; 6; 7; 8; 9]. На индивидуальном уровне различия в позициях граждан относительно социальной политики государства традиционно интерпретируются сквозь призму двух ключевых теорий: личного интереса и политической идеологии, например [4; 9; 10; 11; 12; 13]. Теория личного интереса акцентирует внимание на индивидуальных выгодах, тогда как теория политической идеологии фокусируется на мировоззренческих ценностях и идеологических ориентациях. Согласно теории личного интереса, поддержка той или иной политики определяется прежде всего личной выгодой или ущербом для индивида. Теория предполагает прямую зависимость между положением человека в обществе и его отношением к государственной поддержке: обладающие более сильными позициями и меньшим риском зависимости от социальных пособий, как правило, менее заинтересованы в щедром государстве всеобщего благосостояния, чем социально уязвимые группы. В качестве альтернативы теория политической идеологии утверждает, что поддержка политики проистекает не только из прагматических соображений, но и из идеологических убеждений и мировозренческих установок, таких, например, как эгалитаризм или гуманизм. Хотя эмпирические исследования нередко проверяют обе теории в комплексе, дискуссия об их относительной значимости далека от завершения.

В исследовании, проведённом в 24 странах, установлено, что поддержка государства всеобщего благосостояния формируется сочетанием личного интереса и идеологических установок. При этом тип режима благосостояния и уровень экономического неравенства в стране существенно модифицируют индивидуальные установки: в более универсальных и развитых системах поддержка социальной политики более распространена и менее зависит от личных интересов [2]. Выявлены различия между Восточной и Западной Европой [3]: жители стран Восточной Европы проявляют более высокую поддержку государственных программ, что связано с историческим опытом социалистического государства, в отличие от западных стран, где традиционно превалирует идея индивидуальной ответственности. Существуют и исследования, учитывающие влияние институционального контекста на восприятие государства в социальной сфере. Исследование, проведённое в 21 стране [4], показало, что несмотря на схожие социальные и демографические факторы (возраст, доход, здоровье), влияющие на установки людей, национальный контекст играет решающую роль. Тип системы здравоохранения, уровень социального неравенства и степень институционального развития определяют, как именно формируется поддержка государственного вмешательства. В результате одинаковые социальные «давления» приводят к разным общественным установкам в разных странах, что подчёркивает значение институциональных и культурных контекстов для легитимности государственной политики в сфере здравоохранения. На данных из двух государств всеобщего благосостояния (Германия, США) и Китая показано [6], что социальный класс оказывает как прямое, так и опосредованное влияние на отношение населения к роли государства: значительная часть различий объясняется тем, как люди понимают социальную справедливость. При этом механизмы формирования установок различаются в развитых государствах всеобщего благосостояния и в Китае, где институциональный контекст и исторический опыт усиливают роль представлений о справедливости. Установлено, что поддержка или неприятие социальной политики государства зависит не только от личных интересов и идеологии, но и от того, насколько люди доверяют политическим институтам и считают правительство компетентным [7]. Высокий уровень доверия и удовлетворённости усиливает готовность граждан поддерживать даже потенциально непопулярные реформы, тогда как недоверие ведёт к сопротивлению изменениям и предпочтению сохранения текущего положения.

Некоторые исследования фокусируются на национальных особенностях и изменении общественных установок во времени. В Китае [9] за период 2004–2014 гг. наблюдается рост ожиданий участия государства в социальной защите и изменение мотивации к участию в программах социального обеспечения: в начале периода отношение к государственному обеспечению определялось личными интересами, идеологией и институциональными различиями, однако после реформ их влияние ослабло; к 2014 г. решающим фактором стал социально-экономический статус, тогда как различия по хукоу (система регистрации домохозяйств) и месту проживания утратили значимость. В России [14], напротив, в 2006–2016 гг. снизилась поддержка роли государства в здравоохранении: если в 2006 г. она определялась, главным образом, идеологией, то к 2016 г. выросло значение личных интересов. В США [11] после кризиса 2009 г. зафиксирован значительный рост позитивного отношения к программам государственного социального обеспечения. Если до кризиса (2006 г.) отношение к социальным выплатам в основном зависело от социально-экономических характеристик человека – уровня образования, социального класса и статуса занятости, то после кризиса (2017 г.) ключевыми факторами стали ценностные ориентиры, такие как политическая принадлежность и религиозность. В Великобритании [8] исследователи показывают, что поддержка социальной политики не сводится просто к поддержке активной роли государства: люди могут одобрять перераспределение и социальную защиту, но при этом скептически относиться к прямому государственному управлению и вмешательству. Граждане Великобритании нередко поддерживают цели социального государства (сокращение неравенства, помощь нуждающимся), но расходятся во взглядах на инструменты их достижения. Отношение к социальной политике зависит от идеологии, социального положения и опыта взаимодействия с государственными институтами. В Норвегии [10] поддержка коллективного здравоохранения зависит от личных интересов и идеологии. Пожилые, малообеспеченные и люди с плохим здоровьем выступают за рост госрасходов и против софи- нансирования услуг. Напротив, либерально-консервативные избиратели поддерживают введение соплатежей и частное страхование, но стремятся ограничить государственные траты. Поддержка коллективной модели здравоохранения в Португалии также зависит как от идеологических установок, так и от факторов личного интереса (возраст, здоровье, социально-экономическое положение) [12]. В Исландии [15] мнение населения о роли государства формируется одновременно личными и идеологическими факторами. Пожилые и социально уязвимые группы чаще поддерживают государственное финансирование и предоставление услуг, тогда как обеспеченные и здоровые граждане склонны полагаться на частные механизмы.

Примечательно, что большинство существующих работ, изучающих общественные взгляды на роль государства, рассматривают социальную политику в целом, уделяя здравоохранению как отдельной сфере недостаточное внимание [15]. Следовательно, остаётся открытым вопрос о применимости полученных выводов конкретно к роли государства в обеспечении медицинской помощи. Это подчёркивает актуальность исследования взглядов населения на роль государства в обеспечении медицинской помощи и необходимость анализа факторов, влияющих на легитимность и устойчивость государственных инициатив в этой сфере.

Цель исследования – изучить: 1) как граждане разных стран оценивают роль правительства в предоставлении и финансировании медицинской помощи? 2) какие факторы связаны с определённым отношением к роли государства в здравоохранении? Объект исследования: население разных стран. Предмет исследования: отношение населения к роли государства в здравоохранении. Гипотезы исследования: 1. Жители стран с высокоэффективными системами здравоохранения, финансируемыми государством и ориентированными на первичную медико-санитарную помощь, поддерживают политику государственного вмешательства в здравоохранение в большей степени. Жители стран со значительной ролью частного финансирования и оплаты из собственного кармана проявляют наименьшую поддержку; 2. Зависимость от услуг здравоохранения, предоставляемых государством – из-за старости, низкого социально-экономического положения – подчёркивает важность мотивов личной заинтересованности и ведёт к более позитивному отношению к роли государства в здравоохранении; 3. Чем сильнее приверженность человека общественному благу, что отражается в поддержке эгалитарной политики и левой позиции в поли- тическом спектре, тем сильнее поддержка роли государства в здравоохранении.

Теоретико-методологические положения

Выбор стран для сравнительного исследования

Распространённый подход к сравнительным исследованиям [16] заключается в том, чтобы сосредоточиться на роли типов систем социального обеспечения (например, типология Эспинга-Андерсена [17]). Однако данный подход часто подвергается критике, как представляющий неоднородную картину с противоречивыми выводами. Поэтому в данном исследовании рассмотрена новая типология стран [18], основанная на характеристиках систем здравоохранения и включающая пять типов [16; 18].

Тип 1 – Государственные системы, ориентированные на обеспечение и выбор (Австралия, Австрия, Бельгия, Чешская Республика, Франция, Германия, Исландия, Ирландия, Люксембург, Словения): системы социального страхования, финансируемые преимущественно государством, характеризующиеся средним или высоким уровнем финансовых и человеческих ресурсов, свободой выбора врачей и регулированием доступа только путём разделения затрат. Показатели эффективности посредственные как в отношении профилактики, так и качества здравоохранения.

Тип 2 – Государственные системы, ориентированные на эффективность и первичную медикосанитарную помощь (Финляндия, Япония, Новая Зеландия, Норвегия, Португалия, Южная Корея, Швеция): высокоэффективные системы здравоохранения, финансируемые государством, играющим важную роль в регулировании доступа и оплате труда медицинских специалистов. Первичная медико-санитарная помощь имеет высокий приоритет.

Тип 3 – Государственные системы, ориентированные на регулирование (Канада, Дания, Италия, Нидерланды, Испания, Великобритания): системы здравоохранения, финансируемые преимущественно государством, характеризующиеся средним уровнем ресурсов, низким уровнем личных расходов, высоким уровнем регулирования доступа и ограничения выбора. Меньший приоритет первичной медико-санитарной помощи и более низкая эффективность, чем у типа 2.

Тип 4 – Смешанные системы с низким обеспечением и низкой эффективностью (страны Балтии и Центральной/Восточной Европы (Эстония, Венгрия, Польша, Словакия)): в основном государственные системы здравоохранения с низким уровнем финансовых и кадровых ресурсов, высоким уровнем расходов из собственного кармана, строгим регулированием доступа и низкими по- казателями профилактики и качества медицинской помощи.

Тип 5 – Частные системы, ориентированные на обеспечение и эффективность (Швейцария, США): системы здравоохранения со значительной ролью частного финансирования и оплаты из собственного кармана. Государственные ресурсы составляют большинство, с высоким обеспечением и высокими расходами. Доступ к здравоохранению регулируется правилами распределения затрат, такими как франшизы. Этот тип имеет средние показатели по профилактике и высокие показатели по качеству обслуживания.

Для проведения сравнительного исследования общественных установок россиян и жителей других стран из каждого типа систем здравоохранения выбраны две страны-представителя – Франция и Германия (тип 1), Швеция и Япония (тип 2), Великобритания и Испания (тип 3), Венгрия и Литва (тип 4), США и Швейцария (тип 5).

Данные и методы

Информационная основа исследования – Международная программа социальных исследований (International Social Survey Programme (ISSP), данные последнего доступного модуля на тему «Роль правительства», проведённого в 2016 г. ¹

В качестве зависимых переменных использованы ответы на два вопроса, касающиеся отношения респондентов к роли правительства в здравоохранении. Первый вопрос имеет отношение к обязанностям правительства. Респондентам предложили ответить: «Должно или не должно быть обязанностью правительства оказывать медицинскую помощь больным?». Ответы включали: «Определённо не должно» (перекодирован как 1), «Наверное, не должно» (2), «Наверное, должно» (3) и «Определённо должно» (4). Второй вопрос касается госрасходов на здравоохранение. Респондентов спросили: «Хотите ли вы, чтобы государственные расходы были больше или меньше?». Ответы включали пять категорий: «Намного меньше» (перекодирован как 1), «Меньше» (2), «Так же, как и раньше» (3), «Больше» (4) и «Намного больше» (5).

Независимые переменные отобраны на основе теории и анализа предыдущей литературы. Демографические показатели включают: пол; возраст (18–29, 30–39, 40–49, 50–59, 60+); семейное положение (в браке/одинокие); тип поселения (большой город и его пригороды/небольшой город и посёлки городского типа/село, деревня, хутор). К показателям социально-экономического положения относятся: образование (низкое (неполное среднее и ниже)/среднее (полное среднее, техническое)/ высокое (высшее, магистр, доктор)); самооценка социального положения (по 10-балльной шкале, где 1 – низкое, а 10 – высокое положение); тип занятости (государственный сектор/частный сектор/пенсионеры/незанятые). Религиозность, как характеристика ценностных убеждений, измеряется частотой посещения служб: регулярно (≥1 раз в месяц), редко (<1 раза в год), никогда. Идеология определяется по двум аспектам. Первый относится к политическим предпочтениям и основан на ответе на вопрос о том, за какую партию респонденты голосовали на последних выборах: левую («крайне левые», «левые, левоцентристские»), правую («правые, консервативные», «крайне правые»), другую (другие партии, включая центристские, не голосовавшие). Второй аспект касается предпочтения эгалитарной политики. К сторонникам эгалитарных взглядов отнесены считающие, что государство должно быть («вероятно» или «точно») ответственным за снижение различий в доходах между бедными и богатыми.

На первом этапе исследования проведён частотный анализ по совокупности всех стран-участниц Международной программы социальных исследований. На втором этапе, с целью построения срав- нительных моделей, из общей выборки выделены страны, репрезентирующие 5 типов систем здравоохранения. В связи с тем, что зависимые переменные являются порядковыми, т.е. более высокие баллы указывают на большую ответственность правительства в оказании медицинской помощи больным, большую поддержку государственного вмешательства в финансирование здравоохранения, статистический анализ проведён с помощью порядковых моделей логистической регрессии.

Результаты и обсуждение

На рисунке 1 показано мнение опрошенных о роли правительства в обеспечении медицинской помощи. Во всех странах большинство считает, что правительство должно (определённо или наверное) нести эту ответственность, однако уровень «определённо должно» варьирует от 31% в Корее и Японии до более 87% в Норвегии. Наименьшая поддержка в странах Азии Типа 2 (Япония, Корея) и Типа 5 (Швейцария (34%), США (49%), наибольшая – в скандинавских странах, также принадлежащих к Типу 2 (Финляндия (75%), Норвегия (87%), Швеция (69%)). Высокая поддержка также отмечена в странах, относящихся к Типам 3 (Дания (79%), Испания (73%), Великобритания (68%) и 4 (Венгрия (73%), Латвия (74%), Словакия (75%).

Рисунок 1. Распределение респондентов в соответствии с ответом на вопрос: «В целом, как вы думаете, должно или не должно быть обязанностью правительства оказывать медицинскую помощь больным?» (%)

Figure 1. Distribution of Respondents according to the Answer to the Question: « In General, Do You Think It Should or Should not be the Government’s Responsibility to Provide Medical Care to the Sick? » (%)

Источник: расчёты автора.

Во всех странах, кроме Швейцарии, большинство поддерживает увеличение госрасходов на здравоохранение (больше, намного больше) (рисунок 2). Поддержка особенно высока в Венгрии (96%), Латвии (91%), Испании (89%), Великобритании (86%), Швеции (85%), Словакии (83%), Литве (80%), Австрии (80%). Аналогичный высокий уровень наблюдается в Словении (79%), России (75%), Германии (74%), Норвегии (74%), Дании (73%) (т.е., в основном, в странах, относя- щихся к Типам 2, 3 и 4). Самый низкий уровень поддержки – в странах, принадлежащих к Типам 5 и 2 – Швейцарии (46%) и Японии (55%). Все остальные страны занимают промежуточное положение. В Швейцарии, Японии, Финляндии, Франции, Корее и Бельгии треть населения считает, что финансирование должно остаться прежним (30–45%). Доля тех, кто выступает за сокращение расходов, выше в США (10%), Швейцарии и Японии (по 9%), и Франции (6%).

Рисунок 2. Распределение респондентов в соответствии с ответом на вопрос: «Хотите ли вы, чтобы государственные расходы на здравоохранение были больше или меньше?» (%)

Figure 2. Distribution of Respondents according to the Answer to the Question: « Do You Want Government Spending on Health Care to be More or Less? » (%)

Источник: расчёты автора.

В целом анализ подтверждает Гипотезу 1: жители стран с высокоэффективными государственными системами здравоохранения, ориентированными на первичную медико-санитарную помощь (Тип 2 – Швеция, Норвегия, Финляндия), проявляют наибольшую поддержку государственного вмешательства, вероятно, из-за равного доступа к качественной медицине и высокого доверия к институтам [19]. При этом внутри Типа 2 есть различия: в скандинавских странах поддержка высокая, тогда как в Японии и Южной Корее – низкая. Это связано с культурными и историческими особенностями: сильная традиция социального государства в Скандинавии против более индивидуалистического подхода в Восточной Азии [20].

В странах с системами, ограничивающими выбор пациента, ориентированными на контроль затрат, страдающими от дефицита ресурсов и невысокой эффективности, особенно в части первичной и профилактической помощи (Типы 3 и 4), жители также поддерживают государственное вмешательство, надеясь на улучшение качества и доступности медицинских услуг.

Напротив, в странах с преобладанием частного финансирования (Тип 5 – США, Швейцария) поддержка вмешательства ниже, что отражает акцент на личной ответственности и скептицизм к роли государства [21]. В США сильная традиция личной свободы и ограниченного вмешательства государства снижает поддержку госполитики в здравоохранении [22]. В Швейцарии, несмотря на развитую соцзащиту, предпочтение отдаётся децентрализованному и рыночному подходу.

Относительно низкая (по сравнению с другими более благополучными странами) поддержка населением роли государства в здравоохранении в России особенно удивляет. Это может быть связано с различными факторами. Долгое время система здравоохранения в России испытывала проблемы с качеством обслуживания, доступностью и эффективностью, что могло привести к снижению доверия к государству как гаранту медицинского обеспечения. В России существует значительный сектор платной медицины, и многие граждане привыкли оплачивать медицинские услуги из собственного кармана. Это может формировать мнение, что государство не должно нести полную ответственность за здоровье населения.

В таблице 1 и таблице 2 представлены результаты многомерной порядковой логистической регрессии отношения населения к политике правительства в сфере здравоохранения: соответственно, обязанности правительства оказывать медицинскую помощь больным и увеличению финансирования в сфере здравоохранения.

Единственным фактором, связанным с поддержкой обязанности государства обеспечивать медицинскую помощь во всех странах, остаётся предпочтение эгалитарной политики (таблица 1).

Женщины чаще мужчин поддерживают эту обязанность во Франции и Испании. В России пожилые респонденты выражают больший уровень поддержки, тогда как в Японии и Великобритании – люди 30–49 лет. Наличие партнёра усиливает поддержку роли государства в России, но снижает её в Германии и США. Проживание в малых городах и сельской местности повышает поддержку государственных обязанностей в России, Литве и Японии, но уменьшает её во Франции, Венгрии и Швейцарии. Низкий и средний уровень образования связан с меньшей поддержкой в Великобритании и Венгрии. Работающие реже поддерживают обязанность государства во Франции, Германии и США, но чаще – в Литве; в США пенсионеры также реже выражают поддержку. Высокое социальное положение снижает поддержку вмешательства государства в России, Швеции, Японии и Венгрии. Регулярное посещение церкви уменьшает её во Франции, Великобритании, Венгрии и Литве, но повышает в Японии. Левые чаще поддерживают роль государства (Швеция, Япония, Венгрия), тогда как правые – реже (Испания, США).

Таблица 1

Порядковая логистическая регрессия отношения населения к обязанности правительства оказывать медицинскую помощь больным (коэффициенты шансов (ОR))

Table 1

Ordinal Logistic Regression of Population Attitudes toward the Government’s Responsibility to Provide Medical Care to the Sick (Odds Ratios (OR))

		Тип 1		Тип 2		Тип 3		Тип 4		Тип 5
	R S О СЦ	s tr в e	R S В s CL	S СГ О И 3	S В О в SB	° Л „ й g s s s « CL ® PC C	s в В S	CL В CJ PC	s в	< и	’S s £ a 3
Пол (женщины)	1,22	1,26**	1,20	1,03	0,90	0,93	1,46***	1,14	1,26	0,99	1,09
Возраст
60 и старше	1,93**	0,68	1,24	1,00	1,28	1,21	0,98	1,11	1,44	1,06	0,71
50–59	1,42	0,85	1,02	1,01	1,32	1,18	1,01	1,31	0,72	1,19	0,67
40–49	0,67**	1,17	1,05	1,20	1,57*	1,82**	0,82	1,46	1,05	1,18	0,89
30–39	0,76	0,85	0,90	1,01	1,53*	1,27	0,87	1,29	0,87	0,97	0,71
18–29	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1
Семейное положение (в браке)	1,60***	1,04	0,73**	0,96	0,78	1,26	0,93	1,27	0,88	0,68**	1,11
Тип поселения
Село	1,67***	0,75*	1,02	1,24	1,11	1,40	1,27	1,34	2,38***	0,77	0,56***
Маленький город	1,31*	0,76*	1,05	0,88	1,37*	0,88	1,31	0,58***	2,74***	0,65	0,72
Большой город	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1
Образование
Низкое	0,87	1,26	0,83	0,81	0,80	0,85	0,90	0,57*	1,09	1,14	1,34
Среднее	0,80	1,25	1,01	0,95	0,84	0,67*	0,87	1,03	0,90	0,97	0,95
Высокое	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1
Занятость
Занятые в государственном секторе	1,23	0,62**	0,71*	0,83	1,01	0,81	0,82	1,13	1,46*	0,58***	0,84
Занятые в частном секторе	1,43	0,65*	0,91	0,98	0,78	1,66	0,84	0,82	1,13	0,57*	0,96

Окончание Таблицы 1

		Тип 1		Тип 2		Тип 3		Тип 4		Тип 5
	S О СЦ	s tr в e	R S В s CL	S О И 3	R S В О в SB	g „ в н R s S s R CL ® PC C	R в В S	CL В О PC	s в	< и	ci =s s 3
Пенсионеры	0,93	1,12	0,80	1,13	0,94	1,45	0,77	1,03	1,04	0,52**	0,92
Незанятые	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1
Социальное положение (1 – низкое, 10 – высокое)	0,91**	0,94	0,98	0,89*	0,90***	1,00	1,00	0,86**	1,07	1,07	1,04
Религиозность
Регулярно посещающие службы	0,70	0,75	0,83	0,63	1,51*	0,59***	0,85	0,54*	0,47**	0,85	0,79
Редко посещающие	0,97	0,74**	1,01	0,78	1,08	0,68*	0,95	0,67*	0,58*	1,04	0,93
Никогда не посещающие	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1
Предпочтение эгалитарной политики	4,12***	2,45***	1,71***	1,89***	2,14***	2,64***	1,59**	2,46***	2,60***	2,61***	1,91***
Политические взгляды
Левые	0,70	0,86	1,12	2,23***	1,63*	-	1,22	1,78*	1,36	-	1,17
Правые	0,89	0,78	0,85	0,95	0,75**	-	0,58***	1,38	1,03	0,21***	0,75
Другие	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1

Значимость ***P<0,001; **P<0,01; *P<0,05

- нет данных

Источник: расчёты автора.

Во всех странах единственным устойчивым фактором, повышающим поддержку увеличения расходов на здравоохранение, остаётся предпочтение эгалитарной политики (таблица 2). Женщины чаще поддерживают рост госфинансирования во Франции, Швеции и Швейцарии; пожилой возраст усиливает поддержку в России, Германии, Венгрии и США. Наличие семейного партнёра повышает поддержку расходов в России, но снижает её во Франции и США. Жители сельской местности и малых городов в России и Литве чаще выступают за рост финансирования, тогда как в Швейцарии сельские жители поддерживают его реже. В России низкое образование уменьшает поддержку, тогда как во Франции, Германии, Великобритании и Швейцарии низ- кий и средний уровни образования – наоборот, увеличивают её. Высокое социальное положение снижает поддержку увеличения расходов в России, Франции, Великобритании, Венгрии, Литве и Швейцарии. Посещение церкви уменьшает поддержку участия государства во Франции и Венгрии. Работающие в частном секторе чаще поддерживают рост расходов в России и Франции, пенсионеры – в США; в Германии занятые в государственном секторе реже выступают за увеличение финансирования. Левые чаще поддерживают повышение расходов во Франции, а правые – реже в США и Швейцарии. В Швеции различий между левыми и правыми нет: обе группы поддерживают увеличение госфинансирования.

Таблица 2

Порядковая логистическая регрессия отношения населения к увеличению финансирования в сфере здравоохранения (коэффициенты шансов (ОR))

Table 2

Ordinal Logistic Regression of Population Attitudes toward Increasing Healthcare Funding (Odds Ratios (OR))

		Тип 1		Тип 2		Тип 3		Тип 4		Тип 5
	s CL	R в CL e	R В CL Д	3	в SB	1 R	R S В В S	R CL В CJ PC	s в	< и	3
Пол (женщины)	1,19	1,29**	1,06	1,53***	0,89	1,08	1,20	1,02	1,06	1,02	1,54***
Возраст

Окончание Таблицы 2

		Тип 1		Тип 2		Тип 3		Тип 4		Тип 5
	В S О СЦ	В s tr в e	В S В s CL	В S СГ О И 3	В S В О в SB	6 S \O	В S В В S	CL В CJ PC	w в	< и	3
60 и старше	1,78*	0,84	1,91*	0,69	1,11	1,04	0,73	3,20*	1,11	1,99**	0,53
50–59	1,47	0,96	1,77**	1,06	1,23	1,24	0,93	3,21**	1,24	1,68*	0,60
40–49	0,90	1,32	1,44*	0,98	1,50	1,02	0,91	1,68	1,07	1,53*	0,79
30–39	0,92	1,07	1,25	0,79	1,36	0,83	1,08	1,46	0,79	1,44*	0,89
18–29	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1
Семейное положение (в браке)	1,27*	0,77**	1,09	0,91	0,79	1,11	1,00	1,13	0,97	0,73*	1,05
Тип поселения
Село	1,34*	0,98	0,99	1,14	1,07	0,73	0,94	1,19	1,91***	0,73	0,66**
Маленький город	1,12	0,90	1,03	1,00	1,20	0,88	0,92	1,11	1,45**	0,62	0,82
Большой город	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1
Образование
Низкое	0,60***	1,47***	1,85*	1,21	0,85	1,51*	1,16	0,64	1,25	0,84	1,39
Среднее	0,91	1,18	1,69*	0,78	0,90	1,16	1,08	1,01	0,82	1,17	1,55***
Высокое	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1
Занятость
Занятые в государственном секторе	1,10	1,19	0,75*	0,91	1,03	0,77	1,20	1,01	1,01	1,06	1,03
Занятые в частном секторе	1,46*	1,55*	0,84	1,04	0,96	1,03	1,35	1,26	1,21	0,89	1,05
Пенсионеры	1,03	1,35	0,75	0,83	1,15	0,76	0,99	0,56	0,92	1,02	1,88*
Незанятые	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1
Социальное положение (1 – низкое, 10 – высокое)	0,93*	0,90***	0,95	0,95	0,97	0,91*	0,98	0,85***	0,92*	0,99	0,92*
Религиозность
Регулярно посещающие службы	0,97	1,09	0,77	0,96	0,99	0,92	0,93	0,47**	1,49	0,98	0,80
Редко посещающие	1,10	0,78*	0,90	0,88	1,14	0,88	1,06	0,84	1,52	1,18	0,91
Никогда не посещающие	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1
Предпочтение эгалитарной политики	1,34*	1,58***	1,67***	1,74***	1,70***	1,84***	2,02***	2,91***	1,77***	1,99***	1,45**
Политические взгляды
Левые	0,85	1,34*	0,98	1,86***	1,08	-	1,09	1,59	0,82	-	1,26
Правые	0,99	0,96	0,81	1,72***	0,85	-	0,80	1,25	0,98	0,32***	0,61***
Другие	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1

Значимость ***P<0,001; **P<0,01; *P<0,05

- нет данных

Источник: расчёты автора.

Таким образом, исследование показывает, что поддержка государственной политики в здравоохранении в значительной степени определяется социально-демографическими характеристиками, ценностями и идеологией населения, что согласуется с современной литературой [10; 12; 13; 14; 23]

и подтверждает Гипотезы 2 и 3. Влияние индивидуальных факторов варьирует между странами, отражая значимость национального контекста.

Идеологические ценности оказывают наибольшее влияние: эгалитарные установки повсеместно связаны с поддержкой участия государс- тва в здравоохранении [10; 12; 13]. Политическая ориентация влияет слабее, но тенденция сохраняется: левые чаще поддерживают государственное вмешательство, правые – реже [10; 23; 24].

Гипотеза о большей поддержке среди социально-экономически уязвимых групп получила лишь частичное подтверждение, поскольку статистически значимые эффекты выявлены не во всех странах.

Наиболее стабильным предиктором выступает социальное положение: чем оно выше, тем слабее поддержка государственных обязанностей в лечении больных (в 4 странах – в России, Швеции, Японии, Венгрии) и увеличения госрасходов на здравоохранение (в 6 странах – в России, Франции, Великобритании, Венгрии, Литве, Швейцарии). Этот результат согласуется с предыдущими исследованиями [4; 10; 15; 23; 24] и объясняется меньшей зависимостью обеспеченных групп от госресурсов, их более высоким налоговым бременем и большей ориентацией на индивидуализм и частный сектор.

Женщины чаще мужчин поддерживают ответственность государства за лечение больных в 2 странах (Франция, Испания), а увеличение госфинансирования – в 3 (Франция, Швеция, Швейцария), что согласуется с предыдущими исследованиями [4; 14; 13; 25] и имеет два объяснения [26]. Первое – гуманитарное: женщины чаще придерживаются просоциальных ценностей. Второе – теория экономической безопасности: их более уязвимое экономическое положение делает поддержку государственного здравоохранения более вероятной.

Возраст положительно связан с поддержкой увеличения госфинансирования здравоохранения в 4 странах (Россия, Германия, Венгрия, США), что подтверждает предыдущие исследования [14; 23] и объясняется более частым использованием медуслуг и межпоколенческими различиями в отношении к государству. В 3 странах (Россия, Япония, Великобритания) возраст также связан с поддержкой обязанности правительства обеспечивать медицинскую помощь. Однако эффект различается: в Японии и Великобритании люди 40–49 лет чаще поддерживают такую обязанность, тогда как в России – реже. Эти различия могут быть связаны с социально-историческим контекстом: в Великобритании и Японии государство оправдало ожидания среднего поколения, тогда как в России группа 40–49 лет формировалась в условиях недоверия, нестабильности и рыночной ориентации, что снизило поддержку роли государства.

Низкий и средний уровень образования связан с большей поддержкой госфинансирования в

4 странах (Франция, Германия, Великобритания, Швейцария), что соответствует гипотезе личных интересов [15; 23]. Более образованные респонденты чаще выступают против увеличения расходов, поскольку несут большую налоговую нагрузку и чаще имеют доступ к частному страхованию. Исключение – Россия, где менее образованные респонденты реже поддерживают рост госрасхо-дов, вероятно, из-за низкого доверия к институтам, недостаточной информированности и наличия иных приоритетов.

Занятость по-разному влияет на отношение к роли государства. В 3 странах (Франция, Германия, США) работающие реже поддерживают обязанность правительства обеспечивать лечение, а в Германии – и увеличение госфинансирования, поскольку чаще пользуются частной медициной и меньше зависят от государственных услуг. В России и Литве, напротив, занятые чаще поддерживают госучастие, рассматривая его как гарантию социальной защиты.

Наличие семейного партнёра повышает поддержку роли государства в здравоохранении в России, но снижает её в Германии, Франции и США. В России семья чаще связана с традиционными ценностями и ожиданием социальной защиты, что усиливает одобрение госпрограмм. В западных странах, где сильнее акцент на индивидуальной ответственности и развит частный сектор страхования, семейные пары чаще предпочитают самостоятельно решать вопросы здравоохранения и опираться на собственные ресурсы.

Проживание в сельской местности или малом городе усиливает поддержку государственного участия в России, Литве и Японии, но снижает её во Франции, Венгрии и Швейцарии. Ранее показано, что жители сёл чаще поддерживают роль государства, чем горожане [14; 15]. Различия между странами могут быть связаны с доступностью медицины, историческими традициями и экономическими условиями.

Регулярное посещение религиозных служб снижает поддержку участия государства в лечении больных в 4 странах (Франция, Великобритания, Венгрия, Литва) и увеличения госрасходов – в 2 (Франция, Венгрия). Эти результаты согласуются с предыдущими исследованиями [14; 23] и могут объясняться убеждением, что забота о нуждающихся – прежде всего задача общины и религиозных институтов [27], а также предпочтением альтернативных способов лечения и опоры на молитву [28].

Исследование имеет ряд ограничений. Во-первых, перекрёстные данные не позволяют делать причинно-следственные выводы. Во-вторых, отсутствует информация об ожиданиях населе- ния, чтобы точно понять их представления о механизмах государственного участия. В-третьих, факторы, связанные с отношением населения к роли государства в системе здравоохранения, ограничены теми аспектами, которые отражены в обследовании. В-четвёртых, сравнение затруднено из-за различий в классификации образования и политических ориентаций между странами [23].

Заключение

Финансирование системы здравоохранения – часто обсуждаемая тема в политической сфере как внутри стран, так и на международной арене. Несмотря на разнообразие подходов к организации и финансированию медицинских услуг, универсального решения не существует, а взгляды населения в этой сфере изучены недостаточно.

Научный вклад исследования заключается в том, что здравоохранение рассматривается как самостоятельная область государственной политики, обладающая собственной логикой формирования общественных предпочтений, отличной от других направлений системы социального обеспечения. Использование типологии систем здравоохранения, основанной на характеристиках финансирования, эффективности и роли первичной медико-санитарной помощи, позволило выявить различия в отношении населения к роли государства.

Результаты проведённого исследования не оставляют сомнений в отношении подавляющей поддержки роли государства в здравоохранении во всех странах. Это отражает устойчивое восприятие здравоохранения как общественного блага и важнейшей функции государства. Анализ позволил выявить некоторые важные факторы, которые объясняют расхождения в предпочтениях людей в отношении общественного здравоохранения.

Гипотеза 1 подтверждена: поддержка государства в здравоохранении высока в странах с широким государственным финансированием и высоким охватом, а также в странах с дефицитом ресурсов и низкой эффективностью, но ниже в системах с преобладанием частного финансирования. Различия объясняются историческими, культурными и институциональными факторами, включая доверие к государству и индивидуалистические ценности.

Гипотезы 2 и 3 частично подтверждены: мотивы личного интереса действительно влияют на поддержку роли государства в здравоохранении, однако не во всех странах и зачастую непоследовательно. Социальное положение – один из ключевых факторов: чем оно выше, тем ниже поддержка государственной роли в здравоохранении. Вместе с тем моральная приверженность общественному благу (эгалитарные ценности) перевешивает личный интерес как мотив поддержки роли государства в здравоохранении во всех странах.

Таким образом, поддержка роли государства в здравоохранении зависит от комплекса индивидуальных факторов. Также важно учитывать, что влияние одних и тех же характеристик различается в разных странах из-за культурных, исторических и структурных отличий системы здравоохранения и общества в целом. Для успешной реализации политики в области здравоохранения государству необходимо опираться как на прагматические интересы граждан, так и на моральные установки, делая акцент на солидарности, равенстве и доступности медицинских услуг.

Перспективными направлениями дальнейших исследований являются анализ влияния удовлетворённости системой здравоохранения и личного опыта использования медицинских услуг на общественные установки, а также оценка последствий пандемии COVID-19 для восприятия роли государства. Пандемия выявила уязвимость систем здравоохранения и зависимость населения от государственных институтов, что могло одновременно усилить ожидания от государства и недоверие к нему, подчёркивая необходимость дальнейшего сравнительного анализа.