Роль и место страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования

Процесс становления рынка страхования в Российской Федерации является объектом всестороннего изучения и обсуждения среди теоретиков и практиков. В частности, вопрос о роли и месте страховых медицинских организаций (СМО) в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) России, с момента ее создания, является одной из ключевых тем для дискуссий. До реформирования системы ОМС в 2011 году, они рассматривались, преимущество, как пассивный финансовый посредник при организации перемещения финансовых средств от территориального фонда ОМС к медицинским организациям. Боль того, последние не имели возможности влиять на распределение объемов медицинской помощи между учреждениями, участвующими в ОМС.

С принятием 29.11.2010 года Федерального закона №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», вступившего в силу с 01.01.2011 года, ситуация изменилась. Возможности страховых медицинских организаций расширились. В частности, гражданам РФ было предоставлено право самостоятельного выбора СМО без посредников в лице работодателей или органов власти, были повышены требования к уставному капиталу СМО, а также расширены возможности участия СМО в планиро- вании объемов медицинской помощи [1]. Повысилась и активность самого населения в части выбора и смены страховой компании.

Помимо прочего, Федеральным законом №326-ФЗ была введена норма о том, что СМО должны самостоятельно размещать на собственных сайтах, в сети Интернет, публиковать в СМИ или непосредственно доводить до сведения граждан РФ информацию о своей деятельности, финансовых результатах деятельности, опыте работы, количестве застрахованных лиц и т.д. Вышеперечисленные положения законодательства, несомненно, повышают значимость СМО [1].

Новый этап в становлении системы обязательного медицинского связан с принятием Приказа Минздрава России от 28.02.2019 г. №108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования», в соответствии с которым с 28.05.2019 года и вступлением в действие новых правил страхования.

Страховщиков обязали проводить полное «информационное сопровождение» застрахованных на всех этапах оказания медицинской помощи. Нововведение коснулось также изменений в контроле качества оказанной медицинской помощи с контроля «по факту» к контролю на всех этапах лечения застрахованного лица» [2].

Новые правила обязали медицинские организации предоставлять страховой компании информацию о застрахованных лицах для того, чтобы страховщики могли в полной мере исполнять свои полномочия по информированию пациентов и выполнять контрольные функции. Такое информирование очень важно при проведении диспансеризации и профилактических осмотров, а также, при сопровождении пациентов с хроническими и онкологическими заболеваниями. На основании полученной от медицинских организациях данных, представители СМО напоминают населению о необходимости прохождения диспансеризации и выясняют причины, по которым диспансеризация не была пройдена, а также повторно информируют застрахованных лиц о прохождении профилактических мероприятий.

В 2019 году также ужесточился контроль за сроками установления диагноза онкологического заболевания. В частности, в Программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи были внесены изменения относительно сроков установления диагноза онкологического заболевания – не более 14 календарных дней со дня назначения исследований, а срок постановки на учет для диспансерного наблюдения врача-онколога за пациентом с выявленным заболеванием - не более 3 рабочих дней с момента постановки диагноза.

С 2020 года предусмотрено внедрение поощрения врачей, выявивших у пациента онкологическое заболевание на ранней стадии, диагноз которого подтвердится онкологической службой. В связи с этим, важно обеспечить тесное взаимодействие СМО с медицинской организацией, ведущей конкретного пациента, т.к. в случае подтверждения диагноза страховая компания обязана взять такого пациента на индивидуальное сопровождение.

Помимо прочего, страховые компании стали тесно взаимодействовать с пациентами, находящимися на диспансерном учете, не только по вопросам контроля за правильностью диспансерного наблюдения в медицинских организациях. СМО, также, должны осуществлять деятельность по формированию у пациентов приверженности лечению, рассылая им памятки с подробной информацией о необходимых процедурах.

По словам Т. Голиковой, при проверке медицинских организаций страховыми компаниями, чаще всего выявляются следующие нарушения:

• 1)    неверное оформление первичной медицинской документации;

• 2)    нарушения при оказании медицинской помощи, связанные с нарушением сроков и объемов оказанной медицинской помощи [3].

Взаимодействие СМО и медицинских учреждений позволит проводить профилактику нарушений, выявляя их на ранней стадии: СМО информирует о выявленных нарушениях медицинские организации, которые, в свою очередь, могут оперативно их устранять, что позволит снизить количество штрафных санкций, предъявляемых к медицинским учреждениям.

В результате реализации мер повышению роли СМО в системе ОМС произошли следующие позитивные изменения:

• 1)    увеличение количества проведенных экспертиз (медико-экономических или качества медицинской помощи в целом);

• 2)    привлечение к процедурам экспертиз более квалифицированных экспертов;

• 3)    усиление конкуренции между страховыми компаниями;

• 4)    увеличение расходов СМО на ведение ОМС.

В заключении необходимо отметить, что современные условия развития рынка медицинских услуг свидетельствуют о росте роли СМО в общей системе ОМС, в особенности, в той части, в которой гражданам предоставляется право замены СМО. Таким образом, на смену пассивных страховых компаний пришли компании, принимающие активное участие в построение современной системы обязательного медицинского страхования.