Роль института наставничества в хирургической клинике

doi:

Современная хирургия, оставаясь разделом медицины повышенного риска, стремительно развивается благодаря новым технологиям, научным открытиям и изменениям в структуре заболеваемости населения. Молодым (начинающим) врачам приходится оперативно усваивать большой объем информации, приобретать необходимые умения и интегрироваться в систему взаимодействия медицинского персонала, с учетом перемен в сфере здравоохранения. Именно поэтому система наставничества вновь привлекает пристальное внимание исследователей и организаторов здравоохранения как эффективный механизм передачи опыта и формирования профессиональных компетенций.

Исторически наставничество рассматривалось преимущественно как процесс передачи знаний и практических навыков от старшего коллеги молодому специалисту. Сегодня этот термин охватывает гораздо более широкие формы взаимоотношений, включающие элементы коучинга, менторства и супервизии.

Согласно данным последних исследований наиболее эффективной моделью выступает сочетание традиционного индивидуального наставничества (командное и групповое) с использованием современных образовательных технологий [1, 2].

Анализ публикаций показывает, что наиболее эффективные модели наставничества включают индивидуализацию образовательного маршрута, использование симуляторов и виртуальных тренажеров, регулярную обратную связь и формирование психологической устойчивости.

Во многих исследованиях показано значительное улучшение технических навыков молодых хирургов при регулярном сопровождении опытных наставников, использовавших цифровые платформы своевременной обратной связи [2–4].

Многочисленные исследования подтверждают прямую корреляцию между качеством наставнического сопровождения и результатами практической деятельности молодых хирургов. Одни специалисты демонстрируют сокращение частоты интраоперационных ошибок на 43,0 % среди резидентов, проходивших интенсивное наставничество.

Другие исследования указывают на существенное уменьшение продолжительности операций ( p < 0,05), снижение процента осложнений и повышение удовлетворенности пациентов работой молодых специалистов. В то же время российские ученые уделяют внимание разработке национальных стандартов наставничества, учитывая культурные и организационные особенности отечественного здравоохранения [3]. Была разработана концепция многоуровневого наставничества, адаптированная к российским условиям [4, 5], которая получила широкое признание в профессиональном сообществе.

Отдельно отметим, что российские исследования подчеркивают важную роль наставничества в профилактике профессионального выгорания молодых специалистов, что особенно актуально в условиях повышенной нагрузки на отечественных хирургов в условиях кадрового дефицита, сохраняющегося в отрасли [6–8].

Перспективы развития института наставничества связаны с активным внедрением цифровых платформ, в том числе с использованием искусственного интеллекта, развитием виртуальной реальности и дополненной реальности в обучении [9]. Новые технологии позволяют сделать процесс наставничества более персонализированным, эффективным и доступным вне зависимости от географического расположения наставника и наставляемого.

Весьма востребованным и перспективным направлением представляется разработка единых критериев оценки эффективности наставничества, стандартизация процессов отбора и подготовки наставников, создание специализированных центров наставничества.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Разработать и обосновать концепцию внедрения института наставничества в хирургических подразделениях медицинских организаций с целью повышения качества профессиональной адаптации молодых хирургов и улучшения показателей качества и безопасности оказания хирургической помощи.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

В проспективный сравнительный анализ с использованием метода случайного распределения участников между группами были включены 232 врача-хирурга, работающих в 12 многопрофильных стационарах Волгограда, оказывающие медицинскую помощь по профилю «хирургия». Из них 167 молодых специалистов, закончивших клиническую ординатуру или профессиональную переподготовку по хирургическим специальностям, имеющих стаж работы менее 3 лет. Группа наставничества (1-я группа) состояла из 84 врачей-хирургов, группа контроля (2-я группа) – 83 врача-хирурга. Группа наставников представлена 65 специалистами со стажем работы не менее 7 лет, имеющих высшую категорию по специальности, степень кандидата или доктора наук. Работа проводилась с 2017 по 2024 г. Период программы наставничества составил 12 месяцев.

С целью оценки психологической и профессиональной адаптации молодых специалистов и степени влияния наставничества на эти процессы использовались методы:

– анкетирование и интервьюирование с целью выявления потребностей молодых специа- листов в наставничестве (оригинальная анкета, состоящая из 13 вопросов, позволяющая респондентам выбрать один или несколько возможных ответов; работа прошла экспертизу в Локальном этическом комитете ФГБОУ ВО ВолгГМУ Минздрава России [регистрационный номер IRB 00005839 IORG 0004900 (OHRP)], включали вопросы о профессиональном опыте, удовлетворенности работой и восприятия наставничества);

– прямое наблюдение за передачей практических навыков в операционной;

– экспертная оценка квалификаций молодых специалистов (в соответствии с разработанным авторами чек-листом, включающим оценку теоретических профессиональных знаний, владение основными хирургическими навыками, хирургический опыт, способность к принятию решений, коммуникационные способности, лидерские качества, этическое поведение, самостоятельность и ответственность при принятии решений, критическое мышление и аналитические способности, управление стрессом).

Оценивались ключевые аспекты адаптации молодых хирургов в первичном коллективе: оценка начальных знаний, операционной активности, освоения базовых мануальных техник, уровня удовлетворенности наставничеством и влияние наставничества на клинические результаты.

Проведен анализ эффективности работы наставников на основе первичной статистики, собранной посредством анкетирования, непосредственных наблюдений и тестирований участников исследования.

Статистический анализ выполнен с применением критерия Манна – Уитни и точного теста Фишера. Доверительные интервалы рассчитывали методом Клоппера – Пирсона, робастные характеристики определялись методом бутстрэпа (bootstrap) с числом итераций 1 000. Значимым считалось отклонение нулевой гипотезы при p < 0,05. Данные представлены в абсолютных цифрах и процентах; непрерывные переменные – в виде медианы ( Me ).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯИ ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

По завершении программы наставничества (12 месяцев) по результатам анкетного опроса молодые врачи 1-й группы показывают заметно сниженный уровень тревожности (32,1 ± 5,3)

относительно контрольной группы (47 ± 5,2). Участие в программе наставничества позитивно сказывается на уровне удовлетворенности интеграции в коллективе (90,0 %, во 2-й группе - 50,0 %).

С учетом того, что в исследование включались специалисты различных медицинских организаций, было принято решение создать рабочую группу «Совет наставников», в которую вошли ведущие хирурги по профилям хирургических специальностей, ведущие хирурги медицинских организаций, участвующих в программе наставничества, сотрудники хирургических кафедр и кафедры общественного здоровья и здравоохранения Института непрерывного медицинского и фармацевтического образования ВолгГМУ.

Советом наставников были разработаны шаблоны индивидуальной программы наставничества, шаблоны анкет для оценки эффективности работы наставников, осуществлялось методическое сопровождение программы наставничества (разработаны чек-листы, алгоритмы, критерии оценки компетенций врачей-хирургов, критерии оценки работы наставников). В целях улучшения профессиональной адаптации созданы методические рекомендации для эффективной работы с молодыми врачами-хирургами, охватывающие ключевые этапы профессиональной деятельности:

• -    организацию рабочего процесса;

• -    подготовку и проведение оперативных вмешательств с позиции профиля должности;

• -    работу с пациентами в послеоперационный период;

• -    принятие решений в критических ситуациях (в условиях ситуации выбора и ситуации крайней необходимости);

• -    использование телемедицинских технологий;

• -    соблюдение стандартов безопасности (на основе актуальных клинических рекомендаций).

Для удобства молодых специалистов была разработана электронная папка («библиотека практических кейсов») с необходимыми алгоритмами, стандартами и образцами документации, размещенная на каждом рабочем компьютере хирургического отделения.

Был разработан четырехэтапный учебный план для молодых хирургов первого года самостоятельной практики, направленный на овладение базовыми хирургическими умениями и формирования навыков. Каждый период рас- считан на определенный объем работы и сроки прохождения.

Процесс адаптации начинается со вступительной оценки исходных знаний в форме собеседования (базовый сортинг), проводится заведующим профильным подразделением (отделением) и сотрудниками кафедр хирургического профиля ВолгГМУ.

По итогам базового сортинга каждому специалисту составляется персональный адаптивный план, учитывающий его реальный уровень профессиональных знаний и умений со сроками выполнения объемов работы и рекомендованным методическим сопровождением.

Первый этап адаптации в первичном хирургическом коллективе стационара составляет от 1 до 3 месяцев (зависит от индивидуальных особенностей и способностей начинающего врача-хирурга) и предполагает выполнение работы в условиях приемного отделения в должности второго дежурного хирурга в течение первого месяца. Под руководством наставника осваиваются алгоритмы постановки диагноза и физикального обследования при хирургической патологии. В соответствии с учебным планом молодые специалисты посещают лекции и семинары ведущих хирургов по профилям, осваивают медицинское оборудование, изучают специализированную литературу и нормативные документы, в том числе актуальные клинические рекомендации, активно работают над оценкой клинических случаев. Уже с первого месяца молодой специалист присутствует на операциях, осваивая алгоритмы предоперационной подготовки, обработки рук, профилактики и коррекции возможных осложнений. По окончании 1 месяца проводилось анкетирование для получения обратной связи от молодого специалиста, по результатам которого заведующий подразделением совместно с наставником могли корректировать план дальнейшего обучения молодого специалиста. Результаты анкетирования молодых специалистов в группе наставничества представлены на рис. 1.

К концу 3-го месяца проводится промежуточный контроль с целью оценки реального уровня профессиональных знаний и навыков. При необходимости заведующим отделением совместно с наставником корректируется дальнейший персональный адаптивный план со сроками выполнения объемов работы и рекомендованным методическим сопровождением.

Актуальность разбираемых вопросов
Удовлетворенность приобретенными знаниями
Психологическая поддержка и создание условий Доступность наставника для вопросов	!ЙИЙЙИ^^                          LS% iii^^^^                    18%
Возможность применения знаний	М2%              1 IN%
Использование инновационных методов	/6%            1  24%
Полезность предоставляемых знаний	Я2%              1 IN%
Качество передачи опыта и знаний	■йййййййййййййг^й^й^^
Частота встреч и консультаций с наставником	ййй^^                    24%

□ удовлетворены □ неудовлетворены

Рис. 1. Результаты анкетирования врачей-хирургов в группе наставничества

Второй этап адаптации составляет от 4 до 6 месяцев и предполагает работу в приемном отделении в качестве основного (ответственного) дежурного хирурга сроком на 2 месяца. Целью данного этапа является развитие умений и формирование навыков оценки тяжести состояния пациентов, взаимодействие с ответственным дежурным врачом и клиническими отделениями больницы. Под руководством наставника молодой специалист проводит консультации пациентов вместе с наставником, осваивает оборудование, регулярно участвует в разборе сложных клинических случаев, совершенствует теоретические знания и приобретает практические навыки с использованием специализированных симуляторов, отрабатывает алгоритмы хирургической помощи при различных хирургических патологиях.

С четвертого месяца он приступает к выполнению функций второго ассистента хирурга, осваивая стандартные (типовые) этапы операций и работу с хирургической техникой. С шестого месяца стажировка предусматривает проведение собственных операций и ведение пациентов в послеоперационном периоде.

Третий этап адаптации длится от 7 до 9 месяцев и предполагает ведение пациентов в хирургическом отделении вначале совместно с наставником, а затем – самостоятельно. Под руководством наставника осваиваются алгоритмы ведения больных хирургического профиля, оформления медицинской документации, проведения осмотров и ведения пациентов с послеоперационными осложнениями. Под руководством наставника молодые врачи самостоятельно выполняют оперативные вмешательства, осваивают дополнительные диагностические приемы в процессе операции, выполняют ма- лоинвазивные вмешательства, курируют пациентов в отделении интенсивной терапии, регулярно проводят разбор сложных клинических случаев и совершенствуют навыки на специализированных симуляторах.

Четвертый этап адаптации длительностью от 9 до 12 месяцев включает работу в операционной, в том числе и в качестве оперирующего хирурга.

На этом этапе проводится итоговая аттестация уровня приобретенных знаний и навыков. Обсуждаются достижения и проблемы, возникшие в ходе реализации плана наставничества, определяется направление дальнейшего развития, а также разрабатываются индивидуальные планы профессионального роста.

Приведенная выше программа адаптации предполагает линейный последовательный ступенчатый характер реализации. Каждый этап сопровождается методическим обеспечением: алгоритмами и рекомендациями, разработанными специально для оптимального освоения практических умений и уверенного перехода к самостоятельной профессиональной деятельности с учетом профиля должности начинающего хирурга в зависимости от специфики конкретного отделения и профиля выполняемых в нем оперативных вмешательств. Всего разработано и внедрено для обеспечения программы наставничества 30 методических рекомендаций.

В целях повышения профессиональных компетенций Советом наставников был предложен план график обучения молодых специалистов (см. табл.).

К концу 12-го месяца анализируется эффективность завершенной программы обучения, собираются отзывы молодых специалистов о качестве подготовки и достигнутых результатах.

План график обучения молодых специалистов

Частота проведения	Метод
1 раз в месяц	Доклад на общебольничных утренних конференциях. Краткое изложение актуальных клинических рекомендаций по профилю
1 раз в 3 месяца	Краткосрочное (1–2 дня) обучение по отработке этапов оперативного вмешательства с использованием симуляторов, применением технологий виртуальной и смешанной реальности. Посещение диссекционных (cadaver) курсов
Еженедельно	Доклад результатов обследования пациентов, подготовленных на плановые оперативные вмешательства на хирургических разборах
Еженедельно	Представление планов операции со схемами, с оценкой всех возможных осложнений в ходе оперативного вмешательства
По графику проведения	Регулярное посещение тренингов и мастер-классов, проводимых опытными специалистами в области хирургии, сотрудниками ВолгГМУ
По графику проведения	Участие в научно-практических конференциях по профилю хирургические болезни
По графику проведения	Участие в круглых столах (фокус-группах) и т. п., посвященных внедрению новых медицинских технологий и высокотехнологичного оборудования

Для оценки эффективности внедренной системы наставничества проведен сравнительный ретроспективный анализ медицинских карт пациентов, оперированных хирургами двух исследуемых групп.

Оценивались три основных показателя: процент успешно проведенных операций, частота послеоперационных осложнений, уровень удовлетворенности пациентов качеством оказанной медицинской помощи.

По результатам исследования молодые специалисты 1-й группы выполняют больше самостоятельных операций (1 980 против 1 766), эффективнее работают командой и показывают меньшее число ошибок. Молодыми специали- стами 1-й группы активнее используются эндоскопические методы и телемедицининские технологии (1 004 консультации и 986 консилиумов против 301 и 542 соответственно).

В ВолгГМУ действует Центр электронного медицинского образования (далее - ЦЭМО), где регулярно проводятся занятия и мастер-классы, направленные на эффективное освоение медицинских компетенций с использованием симуляционных устройств, в том числе с использованием анатомических моделей.

За отчетный период исследования 80 (95,2 %) специалистов 1-й группы и 22 (26,4 %) специалиста 2-й группы повысили свой профессиональный уровень в ЦЭМО (рис. 2).

Посещение кадавер-курса

Отработка хирургических навыков на тренажерах

Прохождение обучения в ЦЭМО на симуляционном оборудовании

Рис. 2. Сравнительная характеристика уровня хирургических навыков в группах наблюдения

Система наставничества оказывает значительное положительное влияние на клинические результаты, повышая долю успешных операций на 9,0 %, снижая необходимость повторных вмешательств на 5,0 % и увеличивая удовлетворенность пациентов на 13,0 %. Даже при небольших различиях в отдельных показателях общая тенденция неизменно положи- тельна, подчеркивая важность наставничества в подготовке молодых хирургов.

При оценке профессионального развития молодых хирургов отмечено, что у молодых специалистов 1-й группы имел место значительный прогресс в знаниях и практических умениях (+20,0 % прироста знаний и +50,0 % освоенных навыков), увеличился объем само- стоятельных операций (+18,0 %) и средней сложности вмешательств (+25,0 %), в среднем на 15 минут отмечено уменьшение времени, затрачиваемого на выполнение операций. Частота технических ошибок снизилась на 72,2 %, серьезных осложнений – на 58,8 %. Точность диагностики увеличилась на 29,5 %, улучшение ведения пациентов достигло 44,4 %.

Важный показатель успешности наставничества выступает закрепление начинающих специалистов в хирургических коллективах, что способствует сохранению и пополнению кадрового состава медицинской организации.

За отчетный год (время наблюдения в рамках проводимого настоящего исследования) уволились 8 специалистов из 1-й группы (9,5 %) и 11 специалистов из 2-й группы (13,2 %). Это указывает на более низкую текучесть кадров среди специалистов, участвующих в программе наставничества (разница составляет около 3,7 % в пользу первой группы). Риск покидания профессии может зависеть от того, насколько комфортно молодой сотрудник интегрируется в коллектив и ощущает необходимую поддержку со стороны наставников.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведенное исследование показало достаточную эффективность программы наставничества в развитии профессиональных умений молодых хирургов. Эффективно организованная система наставничества способствует ускоренной адаптации, улучшению эмоционального состояния, профессиональному развитию и формированию эффективных коммуникативных компетенций. Результаты исследования могут быть использованы организаторами здравоохранения и руководителями хирургических служб в практической деятельности, при проведении тематических мастер-классов для улучшения качества и безопасности медицинской помощи, в учебном процессе на кафедрах хирургического профиля и в лекционном курсе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Института непрерывного медицинского и фармацевтического образования ВолгГМУ.