Роль интуиции в клиническом мышлении врача

This article discusses aspects of clinical thinking that contribute to effective diagnosis and choice of treatment regimens. This explains the need to use intuition in the course of medical work.

Совершенствование медицинского образования и повышение качества оказания медицинской помощи - важнейшее требование современной цивилизации. Как показывает опыт реформирования медицинского образования в странах Европы, для достижения соответствия уровня подготовки врача современным требованиям необходимо обеспечить широкую общеобразовательную подготовку, в том числе естественнонаучную и гуманитарную, призванную сформировать мировоззрение и заложить основы клинического мышления.

Врачебное искусство складывается из нескольких составляющих:

• •    объема накопленных знаний, необходимых для понимания этиологии и патогенеза заболеваний;

• •    клинического опыта;

• •    интуиции;

• •    набора качеств, которые в совокупности составляют так называемое «клиническое мышление».

Клиническое мышление - это та интеллектуальная, логическая деятельность, благодаря которой врач находит особенности, характерные для данного патологического процесса у данной конкретной личности. Врач, овладевший клиническим мышлением, умеет анализировать свои личные, субъективные впечатления, находить в них общезначимое, объективное. Он также способен дать своим представлениям адекватное клиническое истолкование. В понятие клинического мышления входит не только процесс объяснения наблюдаемых явлений, но и отношение врача к ним.

Для врача желателен аналитико-синтетический тип восприятия и наблюдения, способность охватить картину заболевания, как в деталях, так и в целом. Ядром клинического мышления является способность к умственному построению синтетической и динамической картины болезни, переходу от восприятия внешних проявлений заболевания к воссозданию его «внутреннего» течения - патогенеза. Развитие «умственного видения», умение включить любой симптом в логическую цепь рассуждений являются необходимыми для клинициста. Однако изучение логической структуры мышления врача не может дать полного представления о клиническом мышлении.

Необходимо учесть еще и наличие интуитивных моментов, которые, несмотря на свою «неуловимость», в известной мере определяют специфику клинического мышления. Первой формой диагностического мышления врача являлась интуиция. Термины «интуиция» и «интуитивный» употребляются в научной литературе в различных смыслах, например, как «постижение истины непосредственным созерцанием, без научного анализа». Для понимания психофизиологической сущности интуиции уместно привести в пример высказывание русского физиолога И.П. Павлова: «очевидно, что дело сводится к тому, что я результат помнил и ответил правильно, а весь свой ранний путь мыслей позабыл. Вот почему и оказалось, что это интуиция. Я нахожу, что все интуиции так и нужно понимать, что человек окончательное помнит, а весь путь, которым он проходил, подготовлял, он его не подсчитал к данному моменту». Г. Гельмгольц полагал: «Если серия чувственных впечатлений дана полностью и недвусмысленно, то следует признать, что объект может быть представлен интуитивно». В современной логике интуитивным пониманием логического следования считается такое, которое сложилось у людей в силу привычки рассуждать и наблюдать подобные действия у других людей.

Гиппократ вынужден был обращаться к интуиции, хотя чувствовал ее недостаточность по сравнению с логическим мышлением. Он писал в «Наставлениях», что врач «должен приступать к лечению, обращаясь, прежде всего не к вероятному рассуждению, но к опыту, соединенному с разумом...».

Современную клиническую медицину нередко критикуют в придании чрезмерного значения интуиции, интуитивной оценке различных данных. Речь идет о том, что врачи часто не имеют возможности строго количественно оценить состояние организма в целом и отдельные его параметры жизнедеятельности, и прибегают к качественной характеристике, выражаемой нередко в весьма неопределенной форме (систолический шум грубый, слабый, громкий и прочее).

Состояние медицинской науки и особенности объекта ее исследования пока требуют от врача констатации наличия или отсутствия определенных симптомов на основании собственных органов чувств, определения их качественной характеристики, приблизительной количественной характеристики симптомов, оценки на основании опыта и отчасти данных науки особенностей личности больного.

Некоторые психологи считают, что интуиция - это обобщение сознанием ряда мелких, порознь трудно учитываемых фактов, делающееся на основе большого опыта в данной области. Вне опыта, практики, интуиции быть не может. В деятельности клинициста интуиция выступает в трех формах:

• 1.    Установление нозологической формы заболевания. Это наиболее наглядный пример интуиции врача. Диагноз при этом устанавливается при отсутствии основных симптомов или специфических синдромов.

• 2.    Диагностика состояния больного. Это наиболее частая сфера действия врачебной интуиции. Речь идет о прогностически верной оценке состояния жизненно важных функций пациента в неотложных ситуациях. Именно здесь ярче всего выступает одно из главных свойств интуитивного мышления - его быстрота. Ситуации такого рода могут возникнуть как в условиях максимально возможной уверенности в истинности диагноза, так и при отсутствии такой уверенности.

• 3.    Правильное определение стратегии или тактики лечения, главным образом в условиях недостаточной информации. Но и здесь большинство решений, представляющихся интуитивными, при тщательном анализе оказались бы в значительной степени логически обоснованными. Интуиция клинициста есть результат богатой и многолетней практики. Накопленный опыт и тонко развитая наблюдательность дают ему возможность в некоторых случаях «непосредственно» делать диагностические выводы. На деятельности опытного врача в этом отношении сказывается и то обстоятельство, что клиническая медицина содержит значительный запас эмпирических данных, не охватываемых теорией.

Современные исследователи считают, что наряду с логической структурой мышления есть еще и компоненты, которые не могут быть сведены к строго логическому доказательству и которые составляют важное звено в эвристической, познавательной деятельности. Интуиция способствует проникновению в суть опыта, в сущность явлений, ибо тенденция интуиции -свернутое воспроизведение всей проблемы сразу. Интуиция, как говорят философы, тождественна синтезу «разного и множественного в едином». Она

• -    синтез, нечто организующее хаотическое многообразие впечатлений в некую целостность. Она не только сообщает форму этой устойчивости, но, более того, воплощает эту целостность в некий образ.

До сих пор часть медиков отрицательно относятся к интуиции, однако интуиция, так же как и сознание отражает объективную реальность. Возникновение и формирование новой информации нередко сопровождается некоторой потерей старой информации. Существует предположение, опирающееся на экспериментальные исследования, что в деятельности человеческого мозга принимает участие вся «предыстория» развития нервной системы, в ней могут участвовать также механизмы и закономерности, которые присущи менее высокоорганизованным существам. Очень вероятно участие в интеллектуальной деятельности современного человека опыта, накопленного нашими предками. Опыт, накапливающийся как генетически, так и социальным путем, носит не столько индивидуальный, сколько коллективный характер.

Было бы ошибкой считать интуицию основой работы врача. Деятельность клинициста можно охарактеризовать как решение определенных задач, главные из которых - диагностика и лечение. Решение любой задачи требует времени. В практической медицине, особенно в неотложных ситуациях, чрезвычайно важно сократить его до минимума. Любую задачу можно решать различными путями, с затратой соответственно большего и меньшего количества времени, поэтому естественно стремление сократить его и прийти к решению кратчайшим путем. Тогда, когда обычная логика недостаточна для постановки диагноза и выбора схемы лечения, интуиция находит свое применение во врачебном искусстве.