Роль исследования уровня тиреоглобулина в смыве из пункционной иглы в диагностике метастазов в лимфатических узлах шеи при высокодифференцированном раке щитовидной железы

Рак щитовидной железы (РЩЖ) является наиболее распространенной эндокринной неоплазией. В подавляющем большинстве случаев встречается высокодифференцированный рак щитовидной железы (ВДРЩЖ), на его долю приходится более 90 % всех злокачественных новообразований щитовидной железы [1]. Заболеваемость РЩЖ имеет тенденцию к росту во всем мире. Так, в России с 2010 по 2020 г. ежегодная заболеваемость увеличилась с 4,55 до 5,52 случая на 100 тыс. населения [2]. В 30–80 % первичных случаев регистрируется метастатическое поражение лимфатических узлов (ЛУ) шеи [3]. Важным элементом успешного лечения являются также длительное наблюдение и своевременная диагностика рецидивов, частота развития которых достигает 35 % [4].

Основой диагностики являются ультразвуковое исследование (УЗИ) и тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) увеличенных лимфатических узлов с последующим цитологическим исследованием. В литературе приводятся различные данные об эффективности ТАБ, чувствительность варьирует от 76 до 91 % и специфичность – от 66 до 100 % [5, 6]. Существуют сложности в верификации поражения из-за недостаточного эпителиального клеточного материала, особенно в случае кистозной трансформации метастатических узлов и усиленной васкуляризации. По данным H. Khadra et al., чувствительность цитологического исследования составила 80 %, при этом ложноотрицательный результат при ТАБ был у 14 ЛУ, из которых 10 (71,4 %) имели кистозную структуру [5]. И наконец, при наличии нескольких злокачественных новообразований и подозрении на метастатическое поражение ЛУ применение только цитологического исследования не всегда позволяет определить органопринадлежность метастазов. Все вышеописанные факторы влияют на частоту получения неинформативных результатов до 7 % и ложноотрицательных до 9 % [7].

С целью повышения диагностической эффективности было предложено использовать определение тиреоглобулина (ТГ) в смыве из пункционной иглы (ТАБ-ТГ) в качестве маркера высокодифференцированного рака щитовидной железы. Принцип метода основан на способности опухоли и ее метастазов синтезировать тиреоглобулин – высокомолекулярный гликопротеин, который продуцируется только нормальными тироцитами или клетками ВДРЩЖ.

В 1992 г. F. Pacini et al. провели исследование с целью повышения точности диагностики путем проведения дифференциальной диагностики между опухолями шеи тиреиодного и нетиреоидного происхождения путем определения уровня ТГ в смыве иглы. По результатам исследования чувствительность ТАБ составила 85 %, ТАБ-ТГ – 100 % [8].

E. Bakuła-Zalewska et al. провели анализ чувствительности и специфичности ТАБ, ТАБ-ТГ и сочетания данных методов. В результате, чувствительность и специфичность для ТАБ составили 97 и 99 %; для ТАБ-ТГ – 92 и 93 %; при их комбинации (ТАБ + ТАБ-ТГ) – 99 % соответственно. Таким образом, сочетание ТАБ + ТАБ-ТГ увеличило чувствительность по сравнению с изолированной ТАБ или ТАБ-ТГ [9].

Исследования в других центрах продемонстрировали, что метод ТАБ-ТГ позволяет идентифицировать метастазы ВДРЩЖ в ЛУ шеи с более высокой чувствительностью и точностью, чем ТАБ [8, 10–15]. По данным Z. Al-Hilli et al., при совместном использовании ТАБ и ТАБ-ТГ показатели чувствительности и точности повысились до 100 и 97 % [16]. J. Li et al. оценили эффективность диагностики метастатического поражения 163 лимфатических узлов: чувствительность, специфичность и точность ТАБ составили 85,7; 87,8 и 71,6 %; метода ТАБ-ТГ – 80,5; 87 и 82,8 %, сочетание ТАБ и ТАБ-ТГ – 97,1; 96,3 и 95,7 % соответственно. Из вышесказанного следует вывод, что диагностическая чувствительность, специфичность и точность ТАБ + ТАБ-ТГ значительно выше (p<0,01) [10]. Данный метод включен в перечень диагностических процедур при подозрении на метастатическое поражение ЛУ шеи больных ВДРЩЖ [17]. Тем не менее сохраняются разногласия относительно оптимального порогового значения ТАБ-ТГ, различий в пороговом значении в зависимости от статуса щитовидной железы, влияния уровня антител к тиреоглобулину (АТ-ТГ) в сыворотке крови на результат ТАБ-ТГ.

Целью исследования явилась оценка информативности метода определения уровня тиреоглобулина в смыве из пункционной иглы в диагностике регионарных метастазов высокодифференцированного рака щитовидной железы.

Материал и методы

Проведено ретроспективное нерандомизированное исследование по оценке диагностической эффективности метода ТАБ, ТАБ-ТГ в диагностике метастазов ВДРЩЖ.

В исследование были включены истории болезни пациентов, которые добровольно выразили согласие на использование своей медицинской информации в научных целях.

В исследование включено 64 больных ВДРЩЖ с интактной щитовидной железой и подозрением на метастатическое поражение ЛУ шеи, из которых у 6 были в анамнезе опухоли других локализаций (табл. 1). Пациенты наблюдались и получали лечение в ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России с 2019 по 2022 г. У всех пациентов по данным УЗИ выявлена лимфаденопатия. Одномоментно были выполнены ТАБ с последующим цитологическим исследованием и ТАБ-ТГ. При верификации метастатического поражения одним из методов предоперационного исследования (ТАБ/ТАБ-ТГ) пациенту выполнялось хирургическое вмешательство.

Всем пациентам было выполнено УЗИ шеи с высоким разрешением с использованием высокочастотных линейных датчиков 7–13 МГц. Оценивались структура щитовидной железы, ЛУ шеи с 2 сторон от верхней апертуры грудной клетки до уровня нижней челюсти и наружных границ бокового треугольника шеи. При выполнении УЗИ особое внимание уделялось оценке структуры ЛУ, его формы, интенсивности отражения, размеру и т. д. В реактивных ЛУ диффузно-усиленный кровоток до коркового слоя; в патологических ЛУ кровоток фрагментарный с локально расширенными сосудистыми структурами. При выявлении подозрительных сонографических признаков, таких как округлая, а не овальная форма, гипоэхогенность, кистозные изменения, кальцификации и периферическая васкуляризация, было рекомендовано выполнение ТАБ.

Òàблицà 1/Table 1

Õàðàêтåðиñтиêà иññлåдîвàннîé гðóппы

Characteristics of the studied group

Признак/Sign	Пациенты/Patients (n=64)
Пол/Gender
Мужской/Male	23 (35,9 %)
Женский/Female	41 (64,1 %)
Возраст/Age
<55 лет/<55 years old	44 (68,75 %)
>55 лет/>55 years old	20 (31,25 %)

Тактика ведения/Management tactics

Операция/Surgery	38 (59,4 %)
Наблюдение/Follow-u	26 (40,6 %)

ТАБ проводилась под УЗ-контролем с помощью иглы 22-го калибра, присоединенной к одноразовому пластиковому шприцу объемом 20 мл. Материал был взят из области ободка ЛУ, совершалось не менее 3–5 тракций. При попадании в канюлю шприца большого количества крови проводилась повторная пункция во избежание недостоверных результатов. Пунктат, полученный после ТАБ, сразу же после аспирации наносился на предметные стекла и высушивался на воздухе. В дальнейшем предметные стекла направлялись в цитологическую лабораторию НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина, где проводилось последующее окрашивание азуром и эозином по методу Лейшмана. Цитологические препараты были исследованы несколькими цитологами. Результаты были разделены на три диагностические категории:

‒ неинформативные или недиагностические: наличие клеток крови без эпителиальных клеток;

‒ реактивный лимфаденит (отрицательная цитология): наличие элементов лимфатического узла без злокачественных эпителиальных клеток;

‒ положительная цитология метастазов ВДРЩЖ – наличие клеток со злокачественными цитологическими характеристиками.

После пункции содержимое пункционной иглы промывали 0,5 мл изотонического физиологического раствора, и смыв отправляли для измерения уровня ТГ в смыве из пункционной иглы непосредственно в лабораторию радиоизотопной диагностики. Пациентам также выполнялось исследование уровня АТ-ТГ в сыворотке крови. Измерения уровней ТГ проводились иммунора-диометрическим методом с помощью коммерческих наборов Institute of Isotopes, IRMA, Венгрия, калиброванных по международному стандарту CRM 457, аналитическая чувствительность набора 0,03 нг/мл, референсные значения ˂70,0 нг/мл.

Определение уровней АТ-ТГ проводилось с помощью коммерческих наборов Anti-hTG IRMA KIT (фирма Beckman Coulter, Czech Republic), аналитическая чувствительность набора 2,02 МЕ/мл, референсные значения ˂29,0 МЕ/мл.

Статистическая обработка материала и расчеты показателей проведены с использованием программ Microsoft Excel, Statistica for Windows v. 10 Ru, SPSS 21.0 for Windows. Достоверность различий количественных показателей оценивали с помощью t-критерия Стьюдента для нормально распределенных величин или по непараметрическому критерию Манна–Уитни. Для параметров качественной оценки применялся точный критерий Фишера. Различия считали достоверными при уровне значимости p<0,050. Данные представлены в виде среднее ± стандартное отклонение или медиана [квартили].

Результаты

Всего по данным УЗИ выявлен и пунктирован 71 увеличенный ЛУ у 64 пациентов с первично выявленным ВДРЩЖ. Во всех случаях выполнены исследования ТАБ и ТАБ-ТГ. Послеоперационное гистологическое исследование образцов проведено в 43 случаях из 71 (табл. 2).

Концентрация ТГ в смывах для 71 образца в среднем составила 227,3 ± 391,7 (от 0,18 до 1426,4) нг/мл, медиана – 3,45 [0,5; 250,6]. Для 43 пациентов с результатами гистологического исследования данный показатель составил 367,5 ± 451,1 (от 0,18 до 1426,4) нг/мл, медиана – 162,8 [1,06; 688,1]. Распределение показателя отличается от нормального (критерий Колмогорова‒Смирнова d=0,23125, p<0,05 ; вероятность Лилиефорса p<0,01, критерий Шапиро‒Уилка W=0,79196, р<0,0001), поэтому далее будем представлять его в виде медианы и квартилей (рис. 1).

Òàблицà 2/Table 2

Ðåзóльтàты иññлåдîвàниé ÒÀБ, ÒÀБ-ÒГ, гиñтîлîгичåñêîгî иññлåдîвàния

Results of studies of FNA, FNAB-Tg, histological examination

Признак/Sign	Количество образцов/ Number of samples (n=71)
Результат ТАБ/The result of FNA
Положительный/Positive	31 (43,66 %)
Отрицательный/Negative	31 (43,66 %)
Неинформативный/Uninformative	9 (12,68 %)
Результат ТАБ-ТГ/The result of FNAB-Tg
Положительный/Positive	33 (46,5 %)
Отрицательный/Negative	38 (53,5 %)
Гистологическое исследование/Histological examination
Выполнено/Completed:	43 (60,6 %)
Положительный/Positive	27 (62,8 %)
Отрицательный/Negative	16 (37,2 %)
Не выполнено/Not completed	28(39,4 %)

Примечание: ТАБ – тонкоигольная аспирационная биопсия; ТАБ-ТГ – определение уровня тиреоглобулина в смыве из пункционной иглы.

Note: FNA – fine needle aspiration; FNAB-Tg – thyroglobulin measurement in needle washouts of fine-needle aspiration biopsy.

Концентрация тиреоглобулина в смывах из пункционной иглы/The concentration of thyroglobulin in washouts of fine-needle aspiration biopsy

K-S d=,23125, p<,05 ; Lilliefors p<,01

Рис. 1. Концентрация тиреоглобулина в смывах из пункционной иглы

Fig. 1. The concentration of thyroglobulin in washouts of fine-needle aspiration biopsy

Рис. 2. ROC-кривая исследования уровня тиреоглобулина в смыве пункционной иглы

Fig. 2. ROC-curve of the study of the level of thyroglobulin in the washouts of the puncture needle

На первом этапе мы определили зависимость уровня ТГ в смывах от наличия метастатического поражения по данным послеоперационного гистологического исследования. С помощью ROC-кривой (площадь под кривой составила 1,000 (95 % ДИ 1,000–1,000), р<0,001) мы определили критическую точку по Юдену – значение ТГ 7,4 нг/мл, чувствительность в которой составила 100 % при специфичности 100 %. При уровне ТГ менее этого значения вероятность злокачественного характера образования низкая (0/16=0 %), а выше этого значения – высокая (27/27=100 %, р<0,001) (рис. 2).

На втором этапе мы сопоставили результаты 3 исследований. По данным ТАБ в 31 случае пунктат интерпретирован как метастатическое поражение, однако в 6 случаях у пациентов в анамнезе опухоли других локализаций и органопринадлежность метастазов не определена. В 9 случаях (12,68 %) получен неинформативный результат. Чувствительность и специфичность ТАБ составили 88,5 и 56,3 % соответственно (табл. 3, 4).

Используя пограничное значение уровня ТГ (7,4 нг/мл), для 71 пунктата получено:

‒ по данным исследования ТАБ-ТГ в 33 случаях (46,5 %) отмечены высокие значения ТГ (>7,4 нг/мл), в 38 (53,5 %) низкий уровень ТГ в смыве (< 7,4 нг/мл);

‒ из 33 случаев выявления высокого уровня ТГ при ТАБ-ТГ в 23 случаях отмечено совпадение результатов по данным ТАБ и послеоперационного гистологического исследования; в 1 случае получен неинформативный результат ТАБ, по данным гистологии соответствующий метастазу; чувствительность и специфичность ТАБ-ТГ составили 100 % (табл. 2, 4);

‒ в 28 (39,4 %) случаях получены данные о низком уровне ТАБ-ТГ (< 7,4 нг/мл) и отрицательный результат ТАБ, что интерпретировано как отсут- ствие метастатического поражения и пациентам рекомендовано динамическое наблюдение;

‒ в 6 случаях, когда по данным ТАБ был получен результат «метастаз», но органопринадлежность не была определена, получены данные о низком значении ТГ в смыве из пункционной иглы, что позволило исключить метастазы ВДРЩЖ и подтвердить прогрессирование второго опухолевого образования.

При анализе суммарной информативности сочетания двух методов исследования (ТАБ + ТАБ-ТГ) чувствительность и специфичность составили 100 и 93,8 % соответственно. Повышение специфичности комбинированного метода диагностики в отличие от изолированного применения методов отмечено за счет исключения ложноположительных результатов в отношении ВДРЩЖ по данным ТАБ, которые достигают 16 %. Повышение суммарной информативности отмечено также с исчезновением ложноотрицательных результатов.

В 27 случаях с положительным результатом исследования ТАБ-ТГ и гистологического исследования медиана ТГ составила 497,6 [218,8; 987,5] нг/мл (от 10,6 до 1426,4 нг/мл); в 16 ЛУ с отрицательным результатом гистологии медиана ТГ составила 0,69 [0,3; 1,9] нг/мл (от 0,18 до 4,2 нг/мл). Наличие метастатического поражения значимо увеличивает показатели ТГ в смывах (р<0,001).

Уровни АТ-ТГ в сыворотке были определены в 45 случаях, из которых у 13 пациентов этот показатель был выше референсных значений (АТ-ТГ +) и у 32 пациентов уровни антител к тиреоглобулину находились в пределах нормальных значений (АТ-ТГ-). Уровни ТГ в смывах статистически значимо не отличались между пациентами группы АТ-ТГ+ и группы пациентов АТ-ТГ- и составляли соответственно 3,9 [0,47; 39,9] нг/мл против 12,3 [0,57;

Òàблицà 3/Table 3

Инфîðмàтивнîñть мåтîдîв иññлåдîвàния

Informative value of research methods

Информативность/ Informative	ТАБ/FNA	Метод/Method ТАБ-ТГ/ FNAB-Tg	ТАБ+ТАБ-ТГ/ FNA+FNAB-Tg
Количество образований/Number of formations	42	43	43
ИП/TP	23 (54,8 %)	27 (62,8 %)	27 (62,8 %)
ИО/TN	9 (21,4 %)	16 (37,2 %)	15 (34,9 %)
ЛП/FP	7 (16,7 %)	–	1 (2,3 %)
ЛО/FN	3 (7,1 %)	–	–

Примечание: ТАБ – тонкоигольная аспирационная биопсия; ТАБ-ТГ – определение уровня тиреоглобулина в смыве из пункционной иглы; ИП – истинно положительный диагноз; ЛП – ложноположительный диагноз; ИО – истинно отрицательный диагноз;

ЛО – ложноотрицательный диагноз.

Note: FNA – fine needle aspiration; FNAB-Tg – thyroglobulin measurement in needle washouts of fine-needle aspiration biopsy; TP – True-positive;

TN – True-negative; FP – False-positive; FN – False-negative.

Òàблицà 4 /Table 4

Ñðàвнитåльнàя õàðàêтåðиñтиêà дàнныõ тîнêîигîльнîé àñпиðàциîннîé биîпñии и îпðåдåлåния тиðåîглîбóлинà в ñмывå из пóнêциîннîé иглы

Comparative characteristics of the data of fine needle aspiration biopsy and measurement of thyroglobulin in needle washouts of fine-needle aspiration biopsy

Метод/Method	Чувствительность/ Sensitivity	Специфичность/ Specificity	Точность/ Accuracy	NPV	PPV
ТАБ/FNA	88,5 %	56,3 %	76,2 %	75,0 %	76,7 %
ТАБ-ТГ/FNAB-Tg	100 %	100 %	100 %	100 %	100 %
ТАБ+ТАБ-ТГ/FNA+ FNAB-Tg	100 %	93,8 %	97,7 %	100 %	96,4 %
Примечание: ТАБ – тонкоигольная аспирационная биопсия; ТАБ-ТГ – определение уровня тиреоглобулина в смыве из пункционной иглы; NPV – отрицательное прогностическое значение; PPV – положительное прогностическое значение.

Note: FNA – fine needle aspiration; FNAB-Tg – thyroglobulin measurement in needle washouts of fine-needle aspiration biopsy; NPV – negative predictive value; PPV – рositive predictive value.

• 294,8] . Таким образом, уровень АТ-ТГ в сыворотке не влияет на уровень ТГ в смыве.

Обсуждение

Наличие метастатического поражения при РЩЖ определяет объем хирургического вмешательства и дальнейшую тактику лечения. Наиболее широко применяемыми методами предоперационной диагностики рака щитовидной железы и метастатического поражения ЛУ шеи являются УЗИ и ТАБ под контролем УЗИ [17].

Предоперационное УЗИ шеи обычно используется для выявления патологически измененных ЛУ [9, 17–19]. Подозрительные признаки метастатического ЛУ включают увеличение размеров, потерю жировых ворот, овальную форму, гиперэхогенность, кистозный состав, разрастания в области ободка, наличие кальцинатов и периферическую васкуляризацию. Однако ни один критерий УЗИ не является достаточно чувствительным или специфичным, чтобы подтвердить или исключить злокачественность [20].

Учитывая низкую точность УЗИ, необходимо выполнение ТАБ с последующим цитологическим исследованием, которая является определяющим методом диагностики, однако присутствуют слу- чаи ложноотрицательных или неинформативных результатов, достигающие, по данным нашего исследования, 13 %. Таким образом, чувствительность и специфичность метода ТАБ составили 88,5 и 56,3 %.

С целью повышения диагностической эффективности внедряется в практику метод исследования уровня ТГ в смыве из пункционной иглы ЛУ, подозрительных в отношении метастатического поражения. Впервые исследование ТАБ-ТГ при ВДРЩЖ выполнили F. Pacini et al. в 1992 г. и отметили, что повышенный уровень ТГ в смыве указывает на высокую вероятность наличия метастазов в ЛУ, тогда как низкий уровень указывает на их отсутствие [8]. Метод ТАБ-ТГ особенно актуален при кистозных изменениях ЛУ и выраженной васкуляризации, когда затрудняется интерпретация цитологического исследования. Однако, несмотря на диагностическую эффективность метода ТАБ-ТГ, остаются споры относительно оптимального порогового значения; использования различных пороговых значений, основанных на статусе щитовидной железы; и влияния АТ-ТГ. Одной из задач исследования являлось определение оптимального порогового значения метода ТАБ-ТГ, позволяющего повысить чувствительность и специфичность диагностики метастатического поражения при ВДРЩЖ. При пороговом уровне 7,4 нг/мл отмечено повышение эффективности ТАБ-ТГ. Сообщается о различных пороговых значениях ТАБ-ТГ. Это связано с тем, что уровни ТГ в смыве имеют широкий диапазон в метастатических и реактивных ЛУ, а также используются методы измерения с разной функциональной чувствительностью. При пороговом значении 1 нг/мл B. Kahramangil et al. получили данные о чувствительности 94 %, специфичности 96 %, точности 95 %; при значении 2,5 нг/мл – 94, 100 и 96 % соответственно [21]. X.H. Zhu et al. в метаанализе оценили диагностическую эффективность метода ТАБ-ТГ при различных пороговых значениях ТГ. При пороговом уровне 1 нг/мл чувствительность и специфичность метода составили 94 и 85 %; при 10 нг/мл – 84 и 97 %; при 20 нг/мл – 85 и 96 %; при 30 нг/мл – 82 и 96 %; при 40 нг/мл – 70 и 97 % [11].

М.С. Martins-Costa et al. приводят данные об оптимальном пороговом значении ТГ при ТАБ-ТГ 10 нг/мл, что позволило достичь чувствительности 74,6 %, специфичности –100 %. Однако при наличии циркулирующих в сыворотке крови АТ-ТГ чувствительность снизилась до 31,2 % [22]. В 2017 г. M.A. da Silveira Duval et al. оценили