Роль избыточной массы тела на развитие деформирующего артроза коленногосустава

нагрузки на суставной хрящ у людей с избыточной массой тела может объяснить возрастание риска ОА коленных суставов. Однако тот факт, что ОА часто развивается в суставах, не имеющих отношения к прямому воздействию повышенного веса, заставляет предположить, что имеются другие механизмы, связанные с ожирением, способные изменить метаболизм хрящевой и костной ткани и привести к развитию заболевания [1].

По данным регистра эндопротезирования коленного сустава РНИИТО им. Р.Р. Вредена 2015 г., количество пациентов с индексом массы тела от 30 до 40 колебалось от 44,3% до 49,1% в год, а пациентов с морбидным ожирением (ИМТ более 40) от 5,2% до 8,7%, что значительно больше, чем в Швеции, по данным которых показатели ИМТ составили соответственно 34,8%-49,1%, и 2,2%-2,5% [2].

Изучение проблемы ожирения в содружестве с вопросами тотальной артропластики суставов придается большое внимание в зарубежных источниках, так у взрослого населения США с 1970 года по 2005 год численность населения с избыточным весом удвоилась [3]. По данным других исследований в США у пациентов возрасте от 65 до 74 лет , у 66% либо избыточный вес, либо ожирение [4]. Данный пик распространенности ожирения среди взрослых американцев совпадает с возрастом, когда большинство пациентов нуждаются в тотальной артропластике [5,6]. Ожирение было выделено, как важнейший фактор риска в развитие ОА [7]. При том, что количество пациентов с ожирением, нуждающихся в тотальной артропластике коленного сустава (ТАКС) растет, многие авторы подчёркивают сложности их лечения. Было показано, что у пациентов с ожирением выше уровень осложнений, увеличивается время операции и длительность пребывание в стационаре по сравнению с пациентами с нормальным весом [8,9]. Кроме того, у пациентов с высоким ИМТ более низкие функциональные результаты в отдаленном времени после операции. Медицинские расходы на хирургическое лечение пациентов с ОА увеличиваются на 50% – при умеренном ожирении и на 200% при тяжелом (морбидном) ожирении [10].

В исследовании Heisel C et al. (2005) пациенты, после ТАКС фактически набрали вес после операции, поэтому авторы пришли к выводу, что «лечение ожирения необходимо рассматривать как самостоятельное заболевание и не ставить в зависимость от физической бездеятельности из-за сопутствующего ОА коленного сустава» [11].

Несмотря на большое внимание врачей на данную проблему в более поздних работах избыточный вес продолжает быть отрицательным фактором риска при консервативном лечении ОА коленного сустава [12], все это отмечается с продолжение роста населения с ожирением и избыточной массой тела которое в США уже на уровне 65% [13], заболеваемость ОА растет, прогнозируется, что у 45% взрослых пациентов будут развиваться симптомы остеоартрита коленного сустава в течение их жизни [14], и по меньшей мере половине из них потребуется ТАКС [15]. Таким образом, количество хирургических вмешательств только по первичному эндопротезированию коленного сустава в Соединенных Штатах может увеличится к 2030 году до 3,48 млн., что может стать существенным бременем для бюджета [16,17,18].

Тем более что функциональные результаты, объем движений и другие показатели отдаленных результатов ТАКС у пациентов с ожирением остаются на низком уровне и даже при значительном улучшении результатов до и после операции, тенденции к снижению веса не отмечается [19].

В отечественной литературе имеются работы по лечению пациентов с АО и ожирением [20], отдельные работы по эпидемиологии и мониторингу ожирения в регионах России [21]. Работы по тотальному протезированию коленного сустава у пациентов с ожирением встречаются редко [22,23,24], а количество оперативных вмешательств растет, таким образом, учитывая высокую актуальность целью работы явился анализ роли ожирения у пациентов с ОА коленного сустава, которым проводится тотальная артропластика.

Материалы и методы: исследование проведено в клинике травматологии, ортопедии и патологии суставов Сеченовского Университета в период с 2012 по 2017 гг. проходили лечение 2482 пациентов, которым выполнялось тотальное эндопротезирование коленного сустава. Женщин было 1968 (79,29%), мужчин 514 (20,71%). Всех пациентов при поступлении взвешивали и измеряли рост, что заносилось в базу данных, где автоматически вычислялся индекс массы тела по формуле ИМТ=вес (кг)/рост2 (м).

Распределение пациентов по полу представлено на диаграмме № 1.

Диаграмма № 1. Распределение пациентов по полу

Возраст колебался от 18 до 85 лет у мужчин (средний 63 год), у женщин от 17 до 89 (средний 64 года). Распределение возраста у мужчин близкое к равномерному с медианой = 63 года. Распределение возраста у женщин мультимодальное: два пика – 65 и 74 года, при этом пик в 65 лет выражен сильнее. Имеются ста- тистически значимые различия по возрасту у мужчин и женщин (p-value = 1.417). Распределение пациентов по полу и возрасту представлено на диаграмме № 2.

Диаграмма № 2. Распределение пациентов по полу и возрасту

Распределение показателей роста у мужчин и женщин мультимодальное: Мужчины – три пика – 150, 170 и 176 см, однако пики на 150 и 170 см неявно выражены. Имеются статистически значимые различия по росту у мужчин и женщин (p-value < 2,2). У мужчин средний рост составляет 162 см. (минимальный 140 см, максимальный 198 см). У женщин средний рост составляет 173 см (минимальный 142 см, максимальный 188 см). У женщин – три выраженных пика – 150, 158 и 164 см. Распределение пациентов по полу и росту представлено на диаграмме № 3.

Диаграмма № 3. Распределение пациентов по полу и росту

Распределение пациентов по массе тела у мужчин и женщин мультимодальное: у мужчин - с медианой = 86 кг и тремя слабо выраженными пиками: 50, 110 и 136 кг (минимально 45 кг, максимально 147 кг) у женщин – с медианой = 85 кг и одним менее выраженным пиком = 50 кг (минимально 50 кг, максимально 150 кг). Имеются статистически значимые различия по массе тела у мужчин и женщин (p-value = 0.009324). У мужчин средняя масса тела составляет 88 кг. У женщин средняя масса тела составляет 85 кг. Распределение пациентов по полу и массе тела представлено на диаграмме № 4.

На графике видно, что распределение индекса массы тела у мужчин близкое к равномерному с медианой = 28,5. У женщин распределение бимодальное с медианой 32,46 и менее выраженным пиком 22,22. Имеются статистически значимые различия по индексу массы тела у мужчин и женщин (p-value < 2.2). У мужчин средний индекс массы тела составляет 29,16 (минимальный 17,96 и максимальный 46,71).

Диаграмма № 4. Распределение пациентов по полу и массе тела

У женщин средний индекс массы тела составляет 32,64 (минимальный 17,58 и максимальный 54,65). Распределение пациентов по полу и индексу массы тела представлено на диаграмме № 5.

Диаграмма № 5. Распределение пациентов по полу и массе тела

Далее проведено трехмерное математическое моделирование пациентов по полу, возрасту и индексу массы тела который дает нам более точное представление о пациентах, которых мы оперируем по поводу остеоартроза коленного сустава. На диаграмме № 6 представлена данная модель.

На диаграмме представлена трехмерная модель распределения пациентов по возрасту в годах, индексу массы тела и плотности вероятности распределения. Плотность вероятности распределения отражена цветом. Светлый тон соответствует вершине распределения, темный – основанию. Концентрические линии соответствуют уровням распределения вероятности. Если “срезать” данную модель на уровне 7 кольца на графике, то можно определить кластеры, характеризующие наиболее вероятные физические параметры мужчин и женщин, проходивших лечение по данному заболеванию. Если представить полученные данные в цифровом виде, то таблица №1 будет выглядеть таким образом.

Диаграмма № 6. Распределение пациентов по полу, возрасту и индексу массы тела

Таблица № 1.

Распределение пациентов по полу, росту и индексу массы тела

Пол	Возраст		ИМТ		% от общего числа пациентов
	Мин.	Макс.	Мин.	Макс.
Мужчины	53,2	77.5	23,8	33,8	47,7
Женщины	59,0	77,1	28,4	38,5	44,1

Представленный материал иллюстрирует антропометрические и возрастные данные среднего пациента с гонартрозом, которые направлены на оперативное лечение в федеральное лечебное учреждение. Для определения роли ожирения как сопутствующего заболевания при гонартрозе, приводим распределение пациентов по индексу массы тела, то есть по степени ожирения (таблица №2).

Таблица № 2 Распределение пациентов по индексу массы тела

ИМТ	Количество пациентов
	абс.	%
До 25	359	14,46
25-30	497	20.02
30-40	1380	55,6
Более 40	246	9,92
Всего	2482	100

Из таблицы видно, что менее 15% пациентов с гонартрозом имеют нормальные, по возрастным меркам, показатели индекса массы тела, около 20%, имеют избыточную массу тела, 55% первую и вторую степень ожирения и морбидное ожирение около 10% больных остеоартрозом коленного сустава, у которых около очень часто процесс имеет двусторонний характер, и практически отсутствует терапевтический эффект консервативного лечения.

Таки образом, в заключении, можно с большой долей вероятности утверждать, что в структуре ОА коленного сустава, а возможно и всех суставов организма, доля идиопатического процесса составляет не более 15 %, в остальных случаях у пациентов имеет место различные нарушения липидного обмена. Учитывая, что данная патология возникает раньше, чем ОА, то одним из этиологических факторов гонартроза нужно считать ожирение и, конечно, при проведении лечения ОА необходимо на одно из первых мест ставить контроль массы тела и лечение нарушений липидного обмена веществ.