Роль комплексного обследования в диагностике периимплантатного мукозита хронического течения

Садыков Мукатдес Ибрагимович, доктор медицинских наук, профессор кафедры ортопедической стоматологии. Тлустенко Владимир Станиславович, кандидат медицинских наук, врач стоматолог ортопед ГБУЗ СО «Самарская стоматологическая поликлиника №3».

Потапов Владимир Петрович, профессор кафедры ортопедической стоматологии.

Цель исследования: материалы и методы обследования состояния больных и установления характера и причин заболевания.

Под наблюдением находился 461 пациент, которым установлено 1153 дентальных имплантата. Чаще с целью имплантации обращались пациенты в возрасте 41-50 лет (36,7%) и 31-40 лет (29%).

Наибольшее количество имплантатов установлено при дефектах зубного ряда по классификации Кеннеди I класса (40,5%) и II класса(31,1%).

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для оценки состояния околоимплантатных тканей и тканей пародонта были использованы:

• 1.    Индекс гигиены Green-Vermillion (OHI-S) (Green J.C., Vermillion I.R., 1964; Green J.C., 1967; Грудянов А.И., Зорина О.А., 2009).

• 2.    Пародонтальный индекс Russel (Russel A.L.,1967).

• 3.    Индекс кровоточивости зубодесневой борозды Muhlemann в модификации Cowell (Гру-дянов А.И., Зорина О.А., 2009; Muhlemann H.R., 1971). Стоматоскопию осуществляли на стоматологическом операционном микроскопе OPMI PICO фирмы Сarl Zeiss (Германия).

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Использовали: ортопантомографию (Кра-некс Д3), трехмерную дентальную компьютерную томографию (Кодак 9000 3Д).

БИОХИМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Программа исследования ротовой жидкости состояла из нескольких блоков:

Таблица 1. Распределение пациентов по возрасту и полу

Пол	Возрастные группы
	21-30		31-40		41-50		51-60		Старше 60		Всего
	Абс	%	Абс	%	Абс	%	Абс	%	Абс	%	Абс	%
Мужчины	6	1,3	39	8,5	55	11,9	35	7,6	21	4,6	156	33,9
Женщины	18	3,9	95	20,6	114	24,7	49	10,6	29	6,3	305	66,1
Всего	24	5,2	134	29,1	169	36,6	84	18,2	50	10,9	461	100

Таблица 2. Количество установленных дентальных имплантатов при различных дефектах зубных рядов по классификации Кеннеди

Локализация имплантатов	Количест во уст ановле нных имп лант атов
	Всего	Дефекты зубного ряда				Полное отсутствие зубов	%
		I Класс	II кла сс	III класс	IV класс
Верхняя челюсть	491	191	146	63	32	59	42,6
Нижняя челюсть	662	276	213	41	47	85	57,4
Всего	1153	467	359	104	79	144
%	100	40,5	31,1	9,0	6,9	12,5	100

• 1 .Ион-селективный метод на рН-метре И-130.

• 2 .Твердофазный пробирочный метод на электрохемилюминесцентном иммуноанализаторе Elecsys 2010 фирмы «Poche» с реагентами фирмы «Roche» (Швейцария).

• 3 . Спектрофотометрический метод на Spectrometer Lambda 20 фирмы «Perkin Elmer» (Швейцария).

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Использовался биопсийный материал. Удаляли патологически измененные мягкие ткани вокруг дентального имплантата. Тканевые фрагменты фиксировали в 12% нейтральном растворе формалина, обезвоживали в спиртах, заливали в парафин. Серийные гистологические срезы толщиной 7мк изготавливали на санном микроскопе и окрашивали гематоксилином и эозином, а также пикрофуксином по Ван Гизон. Гистологические срезы исследовали светооптически с помощью микроскопа «Биоламп». Изучено 34 гистологических препарата.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ клинических исследований показал, что из 1153 установленных имплантатов в области 185 (16,1%) выявлены воспалительные процессы в мягких тканях периимплантатной зоны. При рентгенологическом исследовании было установлено, что в области 96 имплантатов ( %) из 185, выявлено не только воспаление в мягких тканях периимплантатной зоны, но и деструктивные изменения костной ткани, в связи с чем они были исключены из группы наблюдения. В дальнейшем нами рассматривались только воспалительные процессы в мягких тканях (мукозиты) в количестве 89 случаев. Эта группа была изучена нами более детально. У всех пациентов при осмотре полости рта обнаружен мягкий и твердый зубной налет (табл. 3).

Гигиеническая оценка по Green-Vermillion составила 4,04±0,007 баллов, что значительно ниже нормы.

Индекс Russel составил 1,99±0,16 балла, а индекс Muhlemann 1,70±0,06 балла, что свидетельствовало о хроническом воспалении.

Таблица 3. Гигиеническая оценка состояния полости рта больных периимплантатным мукозитом

Признак	n =185
	Мукозит
	Абс.	%
Упрощ е нный индекс гигие ны полости рта (Green-Vermillion): • хорошая гигиена	-	-
• удовлетворительная	22	24,72
• п лохая	67	75,28

Таблица 4 Индексная оценка состояния периимплантатных тканей больных мукозитом

Признак	n =185
	Мукозит
	Абс .	%
Пародонтальный индекс Russel: • 0,1-1,4 начальная стадия заболевания	78	87,64
• 1,5-4,0 средняя	11	12,36
• 4,1-8,0 тяжелая	-	-
Опр еделение              степени кровоточивост и по Muhlemann (Muhlemann, 1971) в моди фикации Cowell (Cowell L., 1975) Кровоточивость десен, из них: • редко	32	35,95
• часто	55	61,80
• п остоянн о	2	2,25

Таблица 5. Индексная оценка клинической картины периимплантатного мукозита хронического течения

Показатели	Инд екс Green-Vermillion	Индекс Russel	Индекс Muhlemann
Баллы	3,78 ± 0,10	1,01 ± 0,06	1,35 ± 0,05

Таким образом, установлена прямая зависимость между показателями индекса гигиены и мукозита.

Биохимические показатели ротовой жидкости подтвердили наличие микробной инвазии. Так, определение содержания катиона аммония и нитрат-аниона использовалось нами для объективизации процессов микробной агрессии и оценки процессов катаболизма, усиление которых происходит в активную фазу воспаления и подтверждают наличие микробной инвазии при пе-риимплантатных заболеваниях. На основании вышеизложенного этот показатель также рассматривался нами как важнейший диагностический признак мукозита (табл. 6).

Как видно из таблицы, в исследуемой группе по сравнению с контролем наблюдается увеличение концентрации катиона аммония в 2,25 раза (рВ0,001), а концентрации нитрат-аниона в 2,39 раза (рВ0,001).

На основании вышеизложенного этот показатель рассматривался нами как важнейший при- знак воспаления в мягких тканях.

Клинические проявления, данные объективного обследования пациентов полностью укладывались в типичную картину периимплантат-ного мукозита. Однако, при оценке его клинических проявлений была установлена широкая клиническая вариабельность, выявлено разнообразие симптомов, что побудило более подробно изучить эту группу.

В 47 случаях из 89 (52,8%) воспалительный процесс сопровождался катаральными явлениями. пациенты жаловались на чувство жжения и кровоточивость десны. Отмечалось хроническое воспаление слизистой оболочки периимплантат-ной манжетки, застойная гиперемия, отек. Некоторые пациенты не предполагали о наличии заболевания и узнавали о нем только при профи-

Таблица 6. Показатели метаболизма ротовой жидкости больных периимплантатным мукозитом

Показатели метаболизма	Группы исследования
	Контрольная группа (ммоль/л)	Исследуемая группа (ммоль/л)	р
Концентрация катиона аммония	3,22 ± 0,03	7,25 ± 0,04	? <0,001
Концентрация нитрат -аниона	2,72 ± 0,03	6,49 ± 0,04	?< 0,001

Таблица 7. Результаты рентгенологического исследования периимплантатной зоны больных мукозитом

Признак n = 185 Мукозит Периимплантит Наличие патологических изменений в костной ткани: • остеопороз - + • деструкция костной ткани - + • остеосклероз - + лактическом осмотре. У таких пациентов отмечалось хроническое воспаление, отек незначительный, болезненность отсутствовала, появлялась застойная гиперемия, кровоточивость десны только при откусывании и разжевывании твердой пищи.

Морфологические исследования показали, что начало воспалительного процесса регистрируется в периимплантатной части десны. Под воздействием биологически активных веществ происходит разрушение межклеточного вещества эпителия периимплантатной борозды. Через по- врежденный эпителий проникают не только токсины, но и бактерии. Включается важное звено патогенеза - расстройство микроциркуляции: замедление кровотока, васкулиты, образование тромбов. В результате развивается состояние гипокоагуляции и гиперфибринолизиса. Пери-имплантатный мукозит хронического течения характеризуется наличием воспалительного процесса в слизистой оболочке (рис. 1).

Наблюдается сглаженность сосочкового слоя эпителия, диффузная лейкоцитарная инфильтрация непосредственно под базальным слоем эпите-

Рис. 1. Слизистая оболочка периимплантатной зоны больного В. Диффузная лейкоцитарная инфильтрация. Окраска гематоксилин и эозин. Периимплантатный мукозит хронического течения, катаральная форма

лия собственной пластинки слизистой оболочки. У некоторых больных отмечается гибель и отслойка эпителия слизистой. Эпителиальные клетки измен-неной формы, отсутствуют базальный, шиповатый и зернистые слои. Ядра во многих клетках отсутствуют, в строме - плазматические клетки. К наружным слоям такого эпителия нередко прилежат скопления сегментоядерных лейкоцитов, что свидетельствует о хроническом характере

В 42 случаях (47,3% пациентов) в клинической картине мукозита хронического течения преобладали гиперпластические явления. Пациенты при этом предъявляли жалобы на необычный вид десны, ее разрастание, кровоточивость.

В начальной стадии вследствие воспаления, гиперемии и отека наблюдалось увеличение десневых сосочков около зубов, граничащих с имплантатом, и десневого края периимплантатной манжетки. Слизистая оболочка периимплантат-ной манжетки разрасталась иногда настолько, что частично закрывала коронки на имплантатах, образуя бухты, содержащие остатки пищи, зубной налет. В некоторых случаях отмечались стойкое утолщение десневого края, при пальпации десна плотная, фиброзированная, поверхность несколько бугристая, что являлось показателем длительного воспалительного процесса. Нередко в периимплантатных тканях развивались гиперпластические процессы, вызванные некачественно изготовленными ортопедическими конструкциями. Морфологически: эпителиальные клетки разрастались широкими слоями в различных направлениях, в них преобладали клетки неправильной многоугольной формы шиповатого слоя с хорошо видимыми ядрышками. В цитоплазме поверхностнолежащих клеток встречались зерна кератогиалина. В сосочках рыхлой соединительной ткани слизистой оболочки видны многочисленные капилляры с широким просветом. В строме –плазматические клетки и лимфоциты (Рис.2).

Это послужило основанием выделить гипертрофическую форму мукозита. Таким образом, морфологические исследования подтвердили, что даже при неярко выраженной клинической картине воспаления в периимплантатной зоне, выявляются признаки хронического воспаления. Клинические методы диагностики периимплан-татного мукозита хронического течения в значительной степени субъективны и не позволяют оценить характер метаболических процессов в тканях периимплантатной зоны в зависимости от степени течения воспалительного процесса. С этой целью нами использовались в дальнейшем биохимические исследования.

При воспалении выявлены процессы, происходящие в тканях полости рта и зубочелюстной системы, проявляющиеся изменением состава ротовой жидкости, свидетельством чего явилось изменение характера ее спектрограммы, где в ультрафиолетовом диапазоне зарегистрированы пики, связанные с появлением низкомолекулярных продуктов катаболизма (Головина Е.С. с соавт.. 2010).

Спектральное сканирование ротовой жидкости лиц контрольной группы показало наиболее характерные пики максимальной абсорбции в 5

Рис. 2. Участок гипертрофии слизистой оболочки с увеличенными клетками эллипсовидной формы. Гематоксилин и эозин. Гипертрофический мукозит хронического течения

диапазонах волн. При хронизации воспалительного процесса расширяются области максимальной абсорбции с 211 по 262нм, а с 270 по 286 нм можно выделить две дополнительные характерные зоны 273-280 нм и 282-286 нм.

Ротовая жидкость является информативной биологической жидкостью для неинвазивной оценки показателей хронического процесса.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Клинический анализ периимплататных тканей показал, что воспалительный процесс в мягких тканях может иметь длительный, медленно развивающийся характер, и приобретать хроническое течение.

Подтверждением хронического процесса послужило биохимическое и морфологическое иссле- дование. Проведенная дифференциальная диагностика позволит провести адекватное лечение.