Роль коррекции метаболических нарушений в лечении артериальной гипертонии у пациентов с метаболическим синдромом

Метаболический синдром (МС) приобретает большое значение в мире. Число пациентов с каждым годом катастрофически увеличивается. Согласно данным ВОЗ число больных, имеющих высокий риск развития сахарного диабета (включающих инсулинорези-стентность и ожирение) составляет в Европе 40–50 миллионов человек. В индустриальных странах распространенность МС составляет 10-20%, в США – 25%, приобретая характер эпидемии (Чазова И.Е., Мычка В.Б. , 2003). В экономически развивающихся странах, 30% населения имеют избыточную массу тела. Отмечается высокий рост распространения МС среди подростков.

Актуальность проблемы ожирения и связанного с ним МС, помимо эпидемиологического аспекта, заключается в том, что он является серьезным фактором сердечно-сосудистого риска и развития СД 2 типа, влияет на продолжительность жизни и ее качество (Драпкина О.М. и др., 2012).

Несмотря на пристальное научное внимание к этой проблеме и четкое представление о природе возникновения метаболического синдрома, к сожалению, в настоящее время подходы к его лечению, достижению долгосрочных и стабильных результатов все еще требуют уточнения и дальнейшего изучения и доработки.

Целью настоящей работы явилось изучение влияния коррекции метаболических нарушений на течение АГ у больных с МС.

Материал и методы: на базе ГБУЗ «ГП №210 ДЗМ» г. Москвы и КБ №85 ФМБА России проведено обследование 68 пациентов с метаболическим синдромом. Оценивалась эффективность комбинированной терапии у пациентов с МС на метаболические показатели: углеводный, липидный и белковый обмены, суточный профиль АД. Диагноз МС поставлен на основании методических материалов, разработанных Всероссийским Научным Обществом Кардиологов (ВНОК) и Национальных Российских Клинических Рекомендаций.

Результаты и обсуждение. Артериальная гипертония (стадии 2) была выявлена в 100% случаев. У 36 пациентов (53%) в ходе проведения теста с нагрузкой зафиксировано нарушение толерантности к углеводам. Средний уровень глюкозы натощак составил 6,8±0,56 ммоль/л. У двух пациентов (3%) впервые был выявлен сахарный диабет 2 типа. У 52 пациента (76%) отмечалась гиперхолестеринемия – средний уровень общего холестерина составил 6,7±0,18 ммоль/л; липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) 4,8±0,25 ммоль/л. У 60 пациентов (88%) отмечалась гипертриглицеридемия, средний уровень триглицеридов (ТГ) составил 2,1±0,2 ммоль/л. У 6 больных МС (24%) отмечалась гиперурикемия, средний уровень мочевой кислоты составил 470±5,15 мкмоль/л. У 64 пациентов (94%) выявлена гиперинсулинемия натощак. Уровень инсулина в группе составил 19,5±2,3 мк МЕ /мл.

Всем пациентам проводилась стандартная антигипертензивная терапия в виде назначения ингибиторов АПФ (ИАПФ) или блокаторов рецепторов к ангиотензину (сартанов) в монокомпонентной схеме либо в виде комбинации с диуретиками, антагонистами кальциевых каналов или бета–адреноблокаторами; 25 человек (36%) находилось на монотерапии, 40 человек (59%) получали ИАПФ или сартаны в комбинации с блокаторами кальциевых каналов, 3 пациента (4%) получали комбинацию ИАПФ с бета-блокатором. К данной базисной терапии был добавлен препарат моксонидин в суточной дозе от 0,2 мг до 0,8 (средняя суточная доза составила 0,4 мг).

Пациенты были разделены методом случайной выборки на две равные группы по 34 человека. В 1 группе был проведен курс занятий по изменению пищевого поведения (5 занятий по 90 мин.) в ходе которых повышались мотивационные (стремление выполнять рекомендации), когнитивные (данные по современным представлениям о рациональной низкокалорийной диете) и операционные (умение на практике реализовывать полученные знания) компоненты установок. Пациентам второй группы была скорректирована медикаментозная терапия, однако занятий с ними не проводилось.

На фоне комбинированной терапии с участием обучающей программы (1 группа пациентов) артериальное давление достигло целевых значений у 29 человек (85%) пациентов: исходное систолическое артериальное давление (САД) составило 168±5 мм.рт.ст., на фоне комбинированной терапии, включающей моксо-нидин, оно составило 125±5 мм.рт.ст., диастолическое артериальное давление (ДАД), соответственно составило 105±3 до лечения и 83±3 мм.рт.ст на фоне тера- пии (р<0,05). Масса тела пациентов этой группы достоверно снизилась с 99±3,5 до 79±6,3 кг. Объем талии также претерпел достоверные изменения: с 106±6,5 до 94±2,4 см. Выявлено значимое снижение уровня глюкозы натощак с 6,8±0,56 до 5,7±0,2 ммоль/л (р<0,05). При этом, чрезвычайно важным явилось снижение уровня инсулина с 19,5±2,3 до 13±1,5 мк МЕ /мл (р<0,05). Показатели липидного профиля на фоне указанной терапии показали статистически недостоверное улучшение. Уровень общего холестерина снизился с 6,7±0,18 до 6,5±0,09 ммоль/л (р>0,05); уровень липопротеидов низкой плотности снизился с 4,8±0,25 до 4,65±0,4 ммоль/л (р>0,05); также как и триглицериды, которые снизились незначительно 2,1±0,2 до 2,0±0,15 ммоль/л (р>0,05). Мочевая кислота с 470±0,15 снизилась до 468±0,01 мкмоль/л, что также явилось статистически недостоверным (р>0,05), (табл. 1).

Таблица 1

Динамика метаболических показателей у пациентов, находящихся на стандартной антигипертензивной терапии с добавлением моксонидина и с включением обучающих программ

Примечание: *р<0,05; **р>0,05

Также необходимо отметить, что на фоне внедрения обучающих программ у пациентов, помимо стабильного снижения артериального давления и улучшения метаболических показателей, стойко снижаются показатели антропометрических данных, уменьшается объем талии и индекс массы тела, снижаются уровень инсулина натощак и глюкозы.

Таблица 2 Сравнительная характеристика метаболических показателей у пациентов, находящихся на стандартной антигипертензивной терапии с добавлением моксонидина и с включением обучающих программ (1 группа) и у пациентов, находящихся на стандартной антигипертензивной терапии с добавлением моксонидина без включения обучающих программ (2 группа) через 4 мес. лечения

Примечание: *р<0,05; **р>0,05

Таким образом, для лечения пациентов с МС, помимо основной стандартной терапии, включающей добавление препарата моксонидин, является целесообразным внедрение обучающих программ для более долгосрочных и стабильных результатов.

У пациентов 2-й группы также достигнуты целевые значения АД: систолическое АД составило 128±5, диастолическое – 85±5 мм.рт.ст. Улучшились и показатели углеводного и липидного обменов. Глюкоза натощак снизилась с 6,7±0,4 до 5,9±0,24 ммоль/л (р<0,05). Инсулин с 20±1,5 до 18,9±0,3 мк МЕ /мл (р<0,05). Показатели липидного обмена также показали статистически недостоверное улучшение: уровень общего холестерина снизился с 6,6±0,3 до 6,4±0,1 ммоль/л (р>0,05); уровень липопротеидов низкой плотности снизился с 4,9±0,3 до 4,7±0,4 ммоль/л (р>0,05); триглицериды снизились незначительно с 2,2±0,1 до 2,0±0,3 ммоль/л (р>0,05). Антропометрические данные (объем талии, индекс массы тела) практически не изменились. Однако после 4 месячного периода наблюдения у 67% пациентов имелась тенденция к увеличению уровней как САД так и ДАД. Показатели углеводного обмена практически возвратились к исходному уровню (табл. 2).