Роль левой желудочной вены в сохранении желудка при тотальной дуоденопанкреатэктомии в модификации Боткинской больницы

Тотальная дуоденопанкреатэктомия (ТДПЭ) является методом лечения как доброкачественных, так и злокачественных заболеваний поджелудочной железы, но ее применение ограничено строгими показаниями в связи с тяжелыми метаболическими последствиями апанкреатического состояния [1, 2]. Наиболее распространенными показаниями к тотальной дуоденопанкреатэктомии являются местнораспространенные и мультифокальные опухоли поджелудочной железы: протоковая аденокарцинома поджелудочной железы, внутрипротоковые папиллярные муцинозные опухоли (ВПМО), нейроэндокринные опухоли, метастазы в поджелудочную железу с мультифокальным поражением (как правило, рак почки) [1, 2].

Учитывая развитие диагностических методов исследования органов гепатопанкреатобилиарной зоны, расширение знаний в данной области медицины, в последнее время в отдельную группу были выделены опухоли с низким потенциалом злокачественности [3]. К опухолям с низким потенциалом злокачественности по данной классификации относятся предзлокачественные и нейроэндокринные опухоли.

Функционально и органосохраняющая хирургия поджелудочной железы была широко внедрена относительно недавно и обеспечила пациентам быстрое восстановление и низкий уровень послеоперационных осложнений. Nakao и соавторы в 2017 году опубликовали свой труд по проблеме нарушения оттока крови по желудочным венам после ТДПЭ. Во многих исследованиях, посвященных ТДПЭ, не уделялось пристального внимания данной проблеме, и это исследование было одним из первых, подробно рассматривающим особенности венозной гемодинамики. Как описывают авторы, в начале накопления опыта они обычно выполняли дистальную субтотальную резекцию желудка при ТДПЭ, чтобы уменьшить риск венозного застоя желудка и в последующем риск развития кровотечений. При изучении метаболических последствий ТДПЭ было выявлено, что субтотальная резекция желудка при ТДПЭ приводит к сложностям подбора инсулинотерапии и выраженной экзокринной недостаточности, поэтому с 1993 года авторы старались максимально сохранить желудок при выполнении ТДПЭ. Nakao указывает на необходимость уделять пристальное внимание основным дренажным венам желудка. Анатомия дренажных вен желудка должна быть определена с помощью предоперационной компьютерной томографии и интраоперационного осмотра. Особенно была подчеркнута важность сохранения левой желудочной вены. Ограничением данного исследования является небольшая выборка пациентов и ретроспективный дизайн.

В хирургической клинике Боткинской больницы была разработана органосохраняющая методика тотальной дуоденопан-креатэктомии, при которой сохраняются все отделы желудка с артериальным и венозным кровоснабжением и селезенка, с ее полным кровоснабжением за счет селезеночных и коротких желудочных сосудов.

Данный хирургический подход позволяет сохранить артериальную и венозную сосудистую архитектонику желудка для предотвращения «блока» притока и оттока крови, что в свою очередь, позволяет профилактировать возможную варикозную трансформацию вен свода желудка и развитие портального сегментарного блока, а также снижает риск постпрандиальной гипергликемии в послеоперационном периоде, за счет сохранения гормонально активных зон в области выходного отдела желудка, влияющих не только на полную нормализацию физиологического процесса пищеварения в послеоперационном периоде, но и на создание благоприятных условий для быстрого и точного подбора сахароснижающей терапии. Сохранение селезенки позволяет минимизировать возможные тяжелые инфекционные осложнения в раннем послеоперационном периоде, связанные со спленэктомией.

Материалы и методы

В хирургической клинике Боткинской больницы за период с сентября 2007 по ноябрь 2022 года находились на лечении 3090 пациентов с опухолевым поражением поджелудочной железы. Радикальных оперативных вмешательств было проведено 473, из которых 52 тотальных дуоденопанкреатэктомий .

Для оценки результатов лечения пациенты, которым была выполнена ТДПЭ были разделены на две группы: в первую вошли больные, которым выполнялась операция в модификации Боткинской больницы с сохранением желудка, селезенки, желудочных и селезеночных сосудов; во вторую – пациенты, оперированные в классическом варианте ТДПЭ (в объеме резекции желудка/гастрэктомии и спленэктомии).

Показаниями к выполнению ТДПЭ с сохранением желудка и селезенки мы считали опухоли поджелудочной железы с низким потенциалом злокачественности и диффузным поражением поджелудочной железы: внутрипротоковые папиллярные муцинозные опухоли, нейроэндокринные опухоли, муцинозные кистозные опухоли, метастазы рака почки. Протоковая аденокарцинома поджелудочной железы являлась основным критерием исключения пациентов, которым выполнялась органосохраняющая модификация ТДПЭ.

В первую группу вошло 27 пациентов. Возраст больных составил 64±10 лет (от 44 до 77 лет), соотношение мужчин и женщин – 12:15 (табл. 1). При этом в данной модификации ТДПЭ выполнена 15 пациентам с внутрипротоковой папиллярной муцинозной опухолью (ВПМО) I типа (главного панкреатического протока), шести пациентам с ВМПО III типа (смешанного типа), одной больной с ВПМО в сочетании с постнекротической кистой, двум пациентам в сочетании ВПМО с муцинозной кистозной опухолью и трем в сочетании ВПМО с протоковой аденокарциномой.

Таблица 1

Характеристика больных

Perioperative characteristics of patients

Table 1

Показатели Sign	1 группа (n=27) 1 group	2 группа (n=25) 2 group	p
Возраст, лет Average age, year	64±10	60 ±10	0,276
Пол, n (%)/Gender, n(%) Женский/female Мужской/male	15 (55,6 %) 12 (44,4 %)	17 (68 %) 8 (32 %)
ИМТ* BMI	30 (23–35)	27 (22–30)	0,178
ASA*, n (%) <2 >2	13 (48,1 %) 14 (51,9 %)	13 (52 %) 12 (48 %)

*ИМТ (BMI) – индекс массы тела

*ASA – система классификации физического статуса пациентов Американского общества анестезиологов

Вторую группу составили 25 больных. Классический вариант ТДПЭ включает различные объемы резекций желудка вплоть до гастрэктомии в сочетании со спленэктомией. В настоящем исследовании ТДПЭ в классическом варианте была выполнена в следующих объемах резекции желудка: дистальная резекция желудка была выполнена восьми пациентам, субтотальная резекция желудка выполнена 15 пациентам, гастрэктомия – в двух случаях. Данный вариант ТДПЭ выполнен 13 пациентам с ВПМО I типа, четырём пациентам с ВПМО III типа, восьми больным с протоковой аденокарциномой поджелудочной железы. Возраст больных – 60±10 лет (от 39 до 74 лет), соотношение мужчин и женщин – 8:17 (табл. 1, 2).

Таблица 2

Морфологическая характеристика групп больных

Table 2

Pathomorphological characteristics of patients

Показатели Sign	1 группа (n=27) 1 group	2 группа (n=25) 2 group
ВПМО главного панкреатического протока IPMN main pancreatic duct	15 (55,6 %)	13 (52 %)
ВПМО смешанного типа IPMN mixed type	6 (22,2 %)	4 (16 %)
ВПМО в сочетании с постнекротической кистой IPMN with walled of necrosis	1 (8,3 %)	0
ВПМО в сочетании с муцинозной кистозной неоплазией IPMN with mucinous cystic neoplasm	2 (16,7 %)	0
ВПМО в сочетании с аденокарциномой Malignant IPMN	3 (11,1 %)	0
Протоковая аденокарцинома Pancreatic ductal adenocarcinoma	-	8 (32 %)

*ВПМО (IPMN) – внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль

Всем пациентам предоперационно выполнялась мульти-спиральная компьютерная томография (МСКТ) брюшной полости с внутривенным контрастированием и 3-D сосудистая реконструкция с определением не только артериальной анатомии, но и с точной идентификацией анатомического варианта левой желудочной вены и прогнозированием риска ее интраоперационной травмы (рис. 1).

Результаты

На основании предоперационных снимков МСКТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием и интраоперационных данных 52 пациентов, подвергшихся тотальной дуоденопанкреатэктомии в хирургической клинике Боткинской больницы, были подробно изучены анатомические варианты левой желудочной вены. Также проведен анализ частоты травматизации ЛЖВ в зависимости от анатомического варианта и последующего развития гастростаза. В нашей работе мы опирались на одну из последних и наиболее полных классификаций анатомических вариантов левой желудочной вены, предложенную Hayemin Lee и Junhyun Lee в 2018 году (табл. 3, рис. 2).

Рис. 1. 3-D реконструкция сосудистой анатомии пациента перед

ТДПЭ: (1) общая печеночная артерия; (2) левая желудочная вена; (3) селезеночная артерия; (4) селезеночная вена

Fig. 1. 3-D reconstruction of the patient’s vascular anatomy before TP: (1) common hepatic artery; (2) left gastric vein; (3) splenic artery; (4) splenic vein

Рис. 2. Анатомические варианты ЛЖВ согласно классификации Hayemin Lee и Junhyun Lee, 2018 Fig. 2. Left gastric vein classification by Hayemin Lee и Junhyun Lee, 2018

Наиболее распространенным вариантом расположения ЛЖВ по данным хирургической клиники Боткинской больницы был Ip тип, при котором ЛЖВ проходит позади ОПА (табл. 4, рис. 3). Данный вариант анатомии ЛЖВ встречался у 20 пациентов из 37 (54 %). Следующим по частоте встречаемости типом, составившим 24,3 % (n=9) пациентов, был тип II, при котором ЛЖВ проходила впереди ЛЖА. Типы Ia, IIIa, IIIp и IV наблюдались у 2,7 % (n = 1), 13,5 % (n = 5), 5,4 % (n=2) и 0 пациентов соответственно. У 4 пациентов (10,8 %) были двойные ЛЖВ, и наиболее распространенными типами для самой крупной ЛЖВ были типы II (n = 1) и Ip (n = 3). Ни у одного пациента не было более двух ЛЖВ.

Таблица 3

Классификация анатомических вариантов левой желудочной вены (H. Lee and J. Lee, 2018, n= 405)

Table 3

Left gastric vein classification by H. Lee and J. Lee, 2018

Тип ЛЖВ/type of LGV Передний/задний (anterior/posterior)	Описание Description	Частота встречаемости (%, n) Frequency (%, n)
Ia	ЛЖВ проходит впереди ОПА LGV in front of CHA	3 % (n=12)
Ip	ЛЖВ проходит позади ОПА LGV behind CHA	48,1 % (n=195)
II	ЛЖВ проходит впереди ЛЖА LGV in front of LGA	30 % (n=121)
IIIa	ЛЖВ проходит впереди СА LGV in front of SA	12,3 % (n=50)
IIIp	ЛЖВ проходит позади СА LGV behind SA	5,7 % (n=23)
IV	ЛЖВ впадает в проксимальную часть ВВ, либо непосредственно в печень LGV flows in PV or liver	1 % (n=4)

ЛЖВ – левая желудочная вена ОПА – общая печеночная артерия ЛЖА – левая желудочная артерия СА – селезеночная артерия ВВ – воротная вена

Рис. 3. Интраоперационное фото Ip варианта впадения ЛЖВ (1) в воротную вену (4). Селезеночная вена (2), нижняя брыжеечная вена (3), верхняя брыжеечная вена (5)

Fig. 3. Left gastric vein intraoperative photo: (1) left gastric vein; (2) splenic vein; (3) inferior mesenteric vein, (4) portal vein; (5) superior mesenteric vein

Таблица 4

Анатомические варианты левой желудочной вены и их частота встречаемости по данным Боткинской больницы (n=52)

Anatomical variants of the LGV according to Botkin hospital

Table 4

Тип ЛЖВ/type of LGV Передний/задний (anterior/posterior)	Описание Description	Частота встречаемости (%, n) Frequency (%, n)	Частота травмы (%, n) Trauma rate (%, n)
Ia	ЛЖВ проходит впереди ОПА LGV in front of CHA	3,8 % (n=2)	0 % (n=0)
Ip	ЛЖВ проходит позади ОПА LGV behind CHA	48 % (n=25)	32 % (8/25)
II	ЛЖВ проходит впереди ЛЖА LGV in front of LGA	23 % (n=12)	0 % (n=0)
IIIa	ЛЖВ проходит впереди СА LGV in front of SA	11,5 % (n=6)	16,7 % (1/6)
IIIp	ЛЖВ проходит позади СА LGV behind SA	13,5 % (n=7)	28,6 % (2/7)
IV	ЛЖВ впадает в проксимальную часть ВВ либо непосредственно в печень LGV flows in PV or liver	0 % (n=0)	0 % (n=0)

ЛЖВ – левая желудочная вена

ОПА – общая печеночная артерия

ЛЖА – левая желудочная артерия

СА – селезеночная артерия

ВВ – воротная вена

У 11 (21,2 %) пациентов ЛЖВ была повреждена во время тотальной дуоденопанкреатэктомии, выполненной в хирургической клинике Боткинской больницы (табл. 5). Частота травмы ЛЖВ различалась среди вариабельных типов дренирования ЛЖВ. При II типе ЛЖВ вероятность безопасного лигирования была выше, чем при I или III типах.

Как правило, ЛЖВ, проходящая позади артериального сосуда травмировалась чаще, чем передние типы дренирования. При многофакторном анализе было установлено, что тип ЛЖВ, отличный от типа II, является фактором риска повреждения ЛЖВ, а особенно Ip тип, при котором частота травмы ЛЖВ составила 32 % (8 пациентов из 25).

Учитывая большую роль левой желудочной вены в оттоке венозной крови от желудка и частом развитии гастростаза в случае ее лигирования, нами были проанализирована частота развития гастростаза в зависимости от случаев лигирования ЛЖВ. В первой группе больных явления гастростаза выявлены у семи пациентов (5 – класс «А», 2 – класс «В»). В свою очередь во второй группе гастростаз отмечен у 14 пациентов, что составило 56 %. У 7 (28 %) больных – класс «А», у четырех (16 %) – класс «В», класс «С» – у трех (12 %) пациентов (табл. 6). Полученные данные убедительно говорят о том, что выполнение ТДПЭ в органосохраняющем варианте позволяет избежать явлений гастростаза в раннем послеоперационном периоде.

Таблица 5

Частота интраоперационной травмы ЛЖВ в зависимости от модификации ТДПЭ по данным Боткинской больницы (n=52)

Table 5

Frequency of intraoperative injury of the left gastric vein during total pancreatectomy

Тип ЛЖВ/ type LGV: передний/задний (anterior/posterior) Травма ЛЖВ (t) LGV trauma (t)	1 группа (n=27) 1 group (n=27)	2 группа (n=25) 2 group (n=25)
Ia	n=2 t=0	n=0 t=0
Ip	n=10 t= 2	n=15 t=6
II	n=5 t=0	n=7 t=0
IIIa	n=3 t=0	n=3 t=1
IIIp	n=6 t=1	n=1 t=1
IV	n=0 t=0	n=0 t=0

Выполнение ТДПЭ в классическом варианте с резекцией желудка и спленэктомией приводит к гастростазу, половина из которого относится к классу «В» и «С». Причиной этого является денервация желудка при обширной его мобилизации, при выполнении классического варианта ТДПЭ. В свою очередь при модифицированной ТДПЭ сохраняются все анатомические структуры, участвующие в иннервации и кровоснабжении желудка и селезенки.

Таблица 6

Частота развития гастростаза в зависимости от модификации ТДПЭ

Table 6

The incidence of gastrostasis after total pacnreatectomy

Показатели Sign	1 группа (n=27) 1 group (n=27)	2 группа (n=25) 2 group (n=25)	p
Гастростаз Delayed gastric
emptying	5 (18,5 %)	7 (28 %)	0,332
А	2 (7,4 %)	4 (16 %)	0,529
В С	0	3 (12 %)	0,217
Всего/ Total	7 (26 %)	14 (56 %)	0,013

Обсуждение

С течением времени были предложены различные виды органосохраняющих вариантов ТДПЭ, включая пилоросохра-няющую ТДПЭ, дуоденосохраняющую ТДПЭ, субтотальную дуоденопанкреатэктомию и спленсохраняющую ТДПЭ. Sugiyama и Atomi сравнили классическую ТДПЭ и пилоросохраняющую ТДПЭ при аденокарциноме поджелудочной железы и внутрипротоковой муцинозной папиллярной опухоли. Показатели ранних послеоперационных осложнений и летальность не имели существенных различий между двумя группами, но поздние осложнения, включающие неконтролируемый диабет, диарею, как правило, возникали реже после органосохраняющей ТДПЭ. У пациентов после пилоросохраняющей ТДПЭ сывороточный альбумин и масса тела через шесть месяцев после операции были значительно выше, чем после классического варианта ТДПЭ [1, 2]. Вне зависимости от типа опухоли, показатели долгосрочной выживаемости между двумя группами существенно не различались. Авторы пришли к выводу, что пилоросохраняющая ТДПЭ при раке поджелудочной железы, по сравнению с классической ТДПЭ, улучшает восстановление нутритивного статуса без ухудшения долгосрочной выживаемости. Несмотря на то, что количество пациентов в данной серии исследований было небольшим, авторы пришли к выводу, что для пациентов с ВПМО следует рассмотреть возможность проведения пилоросохраняющей ТДПЭ.

Сохранение привратника желудка обусловлено рядом причин, а именно, отсутствием необходимости в расширенной лимфаденэктомии при опухолях низкого потенциала злокаче- ственности, а также возможностью сохранения гормонально активных зон в области выходного отдела желудка, влияющих не только на полную нормализацию физиологического пищеварения в послеоперационном периоде, но и на создание условий для быстрого и точного подбора сахароснижающей терапии. Интраоперационная травма основных вен желудка приводит к венозному застою и к нарушению кровообращения стенки желудка с последующей возможной ее перфорацией, либо несостоятельностью гастроэнтероанастомоза и развитием абдоминального сепсиса, тем самым увеличивая процент осложнений и летальности после ТДПЭ. Чтобы избежать данные осложнения, при возникновении венозного застоя наиболее часто выполняется субтотальная резекция желудка или гастрэктомия [4, 5].

Отток венозной крови от желудка осуществляется по трем основным венозным путям: (1) дистальный отдел желудка дренируется через правую желудочную и правую желудочносальниковую вены, (2) большая кривизна дренируется через короткие желудочные вены и левую желудочно-сальниковую вену в селезеночную вену и (3) малая кривизна осуществляет отток венозной крови через левую желудочную вену (ЛЖВ), как правило, в воротную вену [12, 13]. ЛЖВ физиологически крайне важна для желудочного венозного оттока, особенно во время резекционных операций на поджелудочной железе.

Левая желудочная вена (ЛЖВ), также известная как коронарная вена, играет важную роль в оттоке венозной крови от желудка. ЛЖВ осуществляет отток крови от всей малой кривизны, кардиальной части желудка, нижней части пищевода. Левая желудочная вена проходит вместе с левой желудочной артерией (ЛЖА) вдоль малой кривизны желудка между двумя перитонеальными листками малого сальника и впадает в воротную или селезеночную вену (СВ). Место впадения ЛЖВ часто варьирует, в результате чего она может быть легкого травмирована во время операции. Как правило, ЛЖВ проходит позади общей печеночной артерии или кпереди от селезеночной артерии. Варианты впадения ЛЖВ также различаются. Левая желудочная вена чаще всего впадает в основной ствол воротной вены, реже в селезеночную вену, но в некоторых случаях топография ЛЖВ является атипичной [6, 7, 8].

В настоящее время существует несколько классификационных систем анатомических вариаций ЛЖВ, но эти системы сложны, и их клиническая значимость не была четко определена [12, 13]. В 1950 году Дуглас классифицировал ЛЖВ по месту ее соединения с портальной венозной системой. В 1993 году Roi сообщил об ультразвуковом исследовании ЛЖВ, но сосуд был выявлен только у 46 % пациентов. С начала XXI века в ряде исследований были предприняты попытки выявить анатомические изменения в сосудистых структурах желудка с помощью мультиспиральной компьютерной томографии с трехмерной реконструкцией перед панкреатэктомией или гастрэктомией. Используя результаты МСКТ брюшной полости 81 пациента с раком желудка, Kawasaki и соавт. определили пять групп расположения ЛЖВ и подтвердили их интраоперационными данными [12, 13].

В нашей работе мы опирались на одну из последних и наиболее полных классификаций анатомических вариантов левой желудочной вены, предложенную Hayemin Lee и Junhyun Lee в 2018 году. Ход ЛЖВ классифицировался по анатомическому отношению к чревному стволу (ЧС), левой желудочной артерии (ЛЖА), общей печеночной артерии (ОПА) и селезеночной артерии (СА) (рис. 2) [13].

По данным Hayemin Lee и соавторов у 48,1 % (n = 195) пациентов ЛЖВ проходила позади ОПА (тип Ip). Следующим по частоте встречаемости типом, составившим 30,0 % (n = 121) пациентов, был тип II, при котором ЛЖВ дренировалась переднезадним путем к ЛЖА. Типы Ia, IIIa, IIIp и IV наблюдались у 3,0 % (n = 12), 12,3 % (n = 50), 5,7 % (23 %) и 1,0 % (n = 4) пациентов соответственно. У 14 пациентов (3,5 %) были двойные ЛЖВ, и наиболее распространенными типами для самой крупной ЛЖВ были типы II (n = 8) и Ip (n = 6). Ни у одного пациента не было более двух ЛЖВ.

У 49 (13,8 %) пациентов ЛЖВ была повреждена во время лапароскопической гастрэктомии в исследовании H. Lee и J. Lee (табл. 9). Частота травмы ЛЖВ различалась среди вариабельных типов дренирования ЛЖВ. При II типе ЛЖВ вероятность безопасного лигирования была выше, чем при I или III типах (p = 0,025). Как правило, ЛЖВ, проходящая позади сосуда травмировалась чаще, чем передние типы дренирования, хотя эта тенденция не была значимой [12, 13]. При многофакторном анализе было установлено, что тип ЛЖВ, отличный от типа II, является фактором риска повреждения ЛЖВ.

Tanakа М. и соавторы сообщили, что риск развития варикозного расширения вен зависит от количества сохраненных желудочных вен. Чтобы избежать венозного застоя в желудке при выполнении ТДПЭ, необходимо сохранить хотя бы одну желудочную «дренажную» вену [10, 11]. Довольно часто при классической ТДПЭ лигируются все «дренажные» вены желудка. Тщательная предоперационная оценка топографической анатомии вен желудка и тщательное оперативное планирование, а также интраоперационная техника их сохранения важны для минимизации риска венозного застоя у пациентов с опухолями низкого потенциала злокачественности, при которых выполнение спленэктомии и резекции желудка не требуется по онкологическим принципам. Сохранение ЛЖВ или правой желудочно-сальниковой вены (ПЖСВ) считается особенно важным. Однако сохранение ПЖСВ при ТДПЭ может быть затруднено, поэтому сохранение ЛЖВ является особенно важным.

Выводы

Таким образом, определение анатомического варианта ЛЖВ и прогнозирование ее интраоперационный травмы позволяет улучшить результаты ТДПЭ, путем сохранения основной дренажной вены желудка, профилактики раз- вития гастростаза и минимизации нарушения углеводного обмена.