Роль метода позитронно-эмиссионной томографии при диагностике злокачественных новообразований органа зрения различной локализации

Злокачественные новообразования (ЗНО) относятся к социально значимым заболеваниям, поскольку на первом году жизни с момента установления онкологического диагноза в РФ умирает каждый третий больной. За последние десятилетия наблюдается неуклонный рост числа пациентов с ЗНО различной локализации, в том числе с новообразованиями органа зрения, уровень заболеваемости по которым составляет 3,7 ± 0,4 на 100 000 населения [2, 4, 6].

Злокачественные новообразования органа зрения характеризуются не только поздней манифестацией процесса и первичным обращением больных за помощью с III–IV стадией процесса, но и серьезными трудностями в реабилитации онкоофтальмологических пациентов после проведенного специализированного лечения [1]. Ситуация также усугубляется отсутствием общепринятых стандартов и алгоритмов в диагностике и лечении данной категории пациентов. Одним из важных направлений по улучшению качества оказания помощи пациентам со злокачественными новообразованиями органа зрения является ранняя диагностика [3, 5, 7, 8].

Злокачественные новообразования любой локализации характеризуются высоким уровнем метаболической активности, определение которой позволяет с высокой точностью оценить местную и общую распространенность патологического процесса. В связи с этим среди диагностических методов оценки локальной распространенности процесса, выявления регионарных и отдаленных метастазов малых размеров (до 10 мм) лучшим является позитронно-эмиссионная томография,

совмещенная с компьютерной томографией (ПЭТ-КТ) [6, 7].

Целью исследования явилось изучение уровня метаболической активности злокачественных новообразований органа зрения.

Материал и методы

В Челябинском окружном клиническом онкологическом диспансере отделение ПЭТ-КТ функционирует с 2011 г. За период с 2011 по 2014 г. нами было проведено 35 ПЭТ-КТ исследований 28 пациентам со злокачественными новообразованиями органа зрения (ЗНОЗ) различной локализации. Средний возраст пациентов составил 50,2 ± 6 лет.

Использовалась стандартная методика исследования – Whole Body с захватом орбитальной области; радиофармпрепарат (РФП) на основе фтордезоксиглюкозы 18F вводился внутривенно в кистевые вены, активность рассчитывалась индивидуально, исходя из весо-ростовых показателей каждого пациента. Диапазон введенной активности колебался в пределах 350–430 МБк. Время накопления РФП составляло 60–90 мин, спустя которые проводилось МСКТ-сканирование с внутривенным болюсным введением контрастного йодсодержащего препарата, затем подключали ПЭТ-детекторы. Интерпретацию результатов выполняли на основе анализа как совмещенного ПЭТ-КТ изображения, так и моно ПЭТ-а и МСКТ.

По локализации злокачественные новообразования органа зрения распределились следующим образом: опухоль с поражением параорбитальной области – 9 больных, внутриглазные новообра- зования – 12, опухоли орбитальной области – 7 пациентов. По гистологической принадлежности новообразования параорбитальной области в подавляющем большинстве случаев (n=8) относились к плоскоклеточному раку, реже была диагностирована меланома (n=1). Гистологическая верификация с внутриглазными новообразованиями была получена у 2 пациентов (во всех случаях – меланома), в остальных случаях было проведено органосохраняюшее лечение. Орбитальные образования отличались большим разнообразием гистологических форм – у 4 пациентов был диагностирован рак слезной железы (аденокарцинома), у 2 – плоскоклеточный рак, у 1 больного – меланома. Генерализация процесса с поражением лимфатических узлов имела место у 3 пациентов, отдаленное метастазирование (печень, легкие и т.д.) наблюдалось также у 3 пациентов.

Для сравнительного изучения степени метаболической активности был проведен ретроспективный анализ метаболической активности (SUVmax) у 126 пациентов с меланомой кожи и слизистых оболочек экстраокулярной локализации.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета «Statistics 6,0». Данные представлены в виде М ± m, где М – среднее выборочное, m – стандартная ошибка среднего. Статистическая значимость различий проверялась с использованием t-критерия Стьюдента, критический уровень значимости принимался равным 0,05.

Результаты и обсуждение

Нами было изучена метаболическая активность опухолевой ткани в зависимости от локализации ЗНОЗ (таблица). Оценка производилась по показателю стандартной поглощенной дозы (SUVmax). Измерения проводились как в области первичного очага (при его наличии), так и в проекции всех метаболически активных образований, расцененных как метастазы.

Злокачественные новообразования параорби-тальной области имели метаболическую активность в диапазоне SUVmax 6,8–17,9, средний показатель – SUVmax 14,0 ± 3,9. В образованиях с внутриглазной локализацией метаболическая активность колеба- лась в пределах 2,2–4,1, в среднем – 3,1 ± 1,2 (р≤0,05). В орбитальных образованиях SUVmax составлял 9,2–19,7, средний показатель – SUVmax 16,0 ± 4,6. Данные метаболической активности при метастатическом поражении представлены в единичных случаях, однако обращает внимание, что у пациентов с внутриглазными меланомами уровень метаболической активности метастатических образований практически в 2 раза превышал метаболическую активность в проекции первичного очага. При сопоставлении данных гистологического исследования с метаболической активностью опухолевой ткани установлено, что наиболее метаболически активные опухоли имели эпителиоидный либо смешанный тип с преобладанием эпителиоидно-клеточного компонента, гипометаболические образования имели веретеноклеточное строение.

Анализ метаболической активности меланом экстракулярной локализации показал, что при локализации меланомы в области туловища и конечностей (79 пациентов) показатель SUVmax варьировал в диапазоне 8,0–28,7, средний показатель – 18,3 ± 2,1. Меланомы, локализующиеся в области волосистой части головы и кожи лица (35 пациентов), имели метаболическую активность в диапазоне SUVmax 7,5–21,3, в среднем – 14,4 ± ± 2,5 (рис. 1).

Обращает внимание, что меланомы экстраоку-лярной локализации характеризуются достоверно большей метаболической активностью в сравнении с меланомой сосудистой оболочки глазного яблока (3,1 ± 1,2). Данный факт можно объяснить наличием гематоофтальмического барьера, затрудняющего накопление ФДГ18F.

При генерализации меланомы хориоидеи экстра-окулярные очаги имели метаболическую активность выше (SUVmax 5,0 – 7,4, в среднем 6,2 ± 2,3), чем в первичном очаге, но более низкую по сравнению с метаболической активностью в злокачественных новообразованиях параорбитальной и орбитальной областей.

Полученные нами данные подтверждают следующие клинические примеры.

Пациент Н., 69 лет. Диагноз: Аденокарцинома правой слезной железы, T3N0M0. Препарат: ФДГ 18F.

Таблица

Метаболическая активность первичного и метастатических очагов при злокачественных новообразованиях органа зрения

Локализация патологического процесса	Метаболическая активность первичного очага	Метаболическая активность в метастатических очагах
Параорбитальная область (n=9)	14,0 ± 3,9	n=3 11,3; 11,9; 12,3
Внутриглазные образования (n=12)	3,1 ± 1,2*	n=2 6,2; 7,3
Орбитальная область (n=7)	16,0 ± 4,6	n=1 14,2

Примечание: * – различия статистически значимы по сравнению с показателями у больных с новообразованиями параорбитальной и орбитальных областей (р≤0,05).

Рис. 1. Уровень метаболической активности при различных локализщациях меланомы

Введенная активность: 390 МБк. Время накопления РФП 75 мин. При позитронно-эмиссионной томографии (рис. 2), совмещенной с компьютерной томографией в проекции слезной железы, справа определяется метаболически активное образование (SUVmax=9,6), с ровными достаточно четкими контурами, интенсивно равномерно накапливающее контрастное вещество во все фазы (рис. 3). Образование интимно прилегает к склеральной оболочке глазного яблока. По остальным органам и системам без особенностей.

Пациентка П., 69 лет. Диагноз: Меланома хориоидеи левого глаза, T3N0M0. Препарат: ФДГ 18F. Введенная активность: 410 МБк. Время накопления РФП 71 мин. Целью проведения ПЭТ-КТ явилась оценка местной и общей распространенности процесса.

При позитронно-эмиссионной томографии, совмещенной с компьютерной томографией, внутриглазное образование визуализируется крайне нечетко, метаболическая активность – SUVmax=2,1 (рис. 4). Больной проведено органосохраняющее лечение (брахитерапия). Срок наблюдения – 2 года, признаков метастазирования не выявлено.

Пациент Р., 52 г. Диагноз: Меланома хориоидеи левого глаза с инвазией в склеральную оболочку и эпибульбарным ростом, T3N0M0. Препарат: ФДГ 18F. Введенная активность: 390 МБк. Время накопления РФП 82 мин.

При позитронно-эмиссионной томографии, совмещенной с компьютерной томографией, в нижне-наружном сегменте заднего полюса глазного яблока определяется метаболически не активное (SUVmax=1,8) образование с бугристыми контурами, интенсивно накапливающее контрастное вещество во все фазы (рис. 5). Пациенту была предложена энуклеация глазного яблока. Гистологиче-

Рис. 2. ПЭТ-скан. В проекции слезной железы справа определяется метаболически активное образование (SUVmax=9,6)

Рис. 3. При компьютерной томографии в проекции слезной железы справа определяется новообразование, которое равномерно накапливает контраст во все фазы. Образование интимно прилегает к склеральной оболочке глазного яблока

Рис. 4. При позитронно-эмиссионной томографии, совмещенной с компьютерной томографией, внутриглазное образование визуализируется крайне нечетко, метаболическая активность SUVmax=2,1

Рис. 5. При позитронно-эмиссионной томографии, совмещенной с компьютерной томографией, в нижне-наружном сегменте заднего полюса глазного яблока определяется метаболически не активное (SUVmax=1,8) образование с бугристыми контурами, интенсивно накапливающее контрастное вещество

ское заключение: пигментная веретеноклеточная меланома сосудистой оболочки с инвазией в склеру и ретробульбарную клетчатку.

Таким образом, меланома хориоидеи при позитронно-эмиссионной томографии, совмещенной с компьютерной томографией, имеет значимо