Роль миниинвазивных хирургических методик в лечении лактационных маститов



Лактационный мастит – одно из самых распространенных осложнений послеродового периода [1, 2]. Он встречается у каждой десятой роженицы и может привести к преждевременному завершению грудного вскармливания [3, 4, 5]. В структуре послеродовых гнойно-воспалительных осложнений лактационный мастит является самым частым осложнением.Частота его развития составляет 26-67% случаев среди всех инфекционных осложнений. Результаты лечения лактационного мастита в большинстве случаев положительные, вместе с тем, в 7-11% клинических наблюдений формируется лактационный абсцесс, реже – флегмонозная (1-2% случаев) и крайне-редко гангренозная формы (0,7%) лактационного мастита [3, 4, 6, 7].

В настоящее время факторами риска развития лактационного мастита принято считать травмы мягких тканей молочной железы, трещины сосков, послеродовые осложнения, первые роды, резкое завершение грудного вскармливания,наличие сопутствующих заболеваний [2, 8]. До последнего времени при лечении рожениц с лактационным абсцессом была широко распространена тактика применения широких разрезов и медикаментозного завершения лактации.Вместе с тем, проведение разрезов на молочной железе характеризуется необходимостью осуществления болезненных перевязок, длительным периодом заживления, выраженным болевым синдромом, сложностями с грудным вскармливанием и неудовлетворительным косметическим результатом [9, 10].

В зарубежных публикациях последних лет стали появляться сведения об эффективном лечении гнойных лактационных маститов с формированием абсцесса (преимущественно при гнойных очагах небольших размеров, до 6 см)малоинвазивным путем – с применением пункции или дренирования абсцесса под ультразвуковой навигацией [7, 11, 12].

Современный подход к лечению лактационного абсцесса молочной железы также подразумевает амбулаторное наблюдение медицинскими специалистами (хирург, маммолог, врач ультразвоковой диагностики) эффективное опорожнение молочной железы, назначение антибактериальной терапии и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) с сохранением грудного вскармливания [4, 8, 9].

Цель работы: определить место миниинвазивных хирургических методик в комплексном лечении гнойного лактационного мастита.

Материалы и методы

Мы располагаем опытом лечения малоинвазивными способами 64 абсцессов молочной железы, которые явились осложнением лактационного мастита в период 2018–2020 гг. Все пациенты находились на амбулаторном лечении. Прерывание грудного вскармливания проводилось только при желании матери завершить лактацию (всего 4 случая – 6,3%). Остальные 60 рожениц (93,7%) сохранили вскармливание грудью.

Верификация диагноза абсцесса молочной железы осуществлялась на основании клинических данных – осмотр,местные проявления (уплотнение в молочной железе, болезненность, покраснение кожи, в некоторых случаях флуктуация, повышение температуры), а также по данным ультразвукового исследования молочных желез (выполнялось во всех случаях) и пункции (во всех случаях получен гной с его последующим бактериологическим изучением).

Галактоцеле (молочная ретенционная киста) является одной из этиологических причин развития лактационного абсцесса.При диагностике гнойного галак-тоцеле констатировались болезненное образование, гиперемия кожи при поверхностном расположении, более четкие и ровные контуры при УЗИ, уровень с осадком на УЗИ в полости галактоцеле, нередко длительный анамнез заболевания,развитие чаще у женщин со зрелой лактацией.

Все хирургические вмешательства по поводу абсцессов молочной железы лактационной этиологии проводились в условиях местной инфильтрационной анестезии (раствором 2% – лидокаина или ультракаина).

Частота формирования абсцессов существенно отличалась в зависимости от сроков лактации. У 26 (40,6%)% больных абсцессы молочных желез возникли на сроке лактации до 1 месяца, у 22 (34,4%) пациентов – период лактации был от 1 до 3 месяцев. В 10 (15,6%) клинических наблюдениях абсцесс образовался на сроках лактации от 3 до 7 месяцев, в 6 (9,4%) на сроке от 7 до 18 месяцев.

При осуществлении пункции лактационного абсцесса применялась толстая игла (18 g «розовая»), на наибольшем расстоянии от ареолы, после сцеживания/ кормления. После проведения пункции полость абсцесса промывалась антисептиком.Назначались антибактериальные препараты, совместимые с грудным вскармливанием. Во всех случаях осуществлялся бактериологический посев и контрольный осмотр через 1-2 дня.

Для дренирования абсцесса молочной железы использовался «пассивный способ» под действием силы гравитации (дренаж устанавливался в нижнем отделе абсцесса), промывание дренажа раствором антисептика с целью профилактики его обструкции.Дренирование полости абсцесса проводилось в период от 3 до 7 суток. Фиксация дренажной трубки к коже – одиночным швом.

Если размер лактационного абсцесса был до 3-4 см в диаметре (18 пациентов – 28 ,1%), осуществлялась только пункция абсцесса молочной железы с аспирацией гнойного содержимого и промыванием полости абсцесса раствором антисептика (1 группа). Для достижения санации абсцесса у 6 пациентов пункция проводилась однократно, у 8 больных выполнено 2 пункции, в 4 случаях осуществлено 3 и более пункций.

У 46 (71,9%) больных с абсцессами молочной железы вследствие гнойного лактационного мастита (2группа) осуществлено дренирование абсцессов дренажами разного диаметра. Системы вакуумной аспирации не использовались. Размеры абсцессов у данной группы пациентов были от 4до 7 см в наибольшем измерении. В 22 случаях дренаж устанавливался под УЗ-контролем по методике Сельдингера. В 24 наблюдениях – с зажимом с последующим проведением ПХВ катетера по полученному раневому каналу. Дренаж фиксировался к коже отдельным одиночным швом. После установки дренажа полость абсцесса промывалась раствором антисептика. Дренаж погружался в пластиковый контейнер.Промывание дренажа и полости абсцесса проводилось раствором антисептика 1-2 раза в сутки для предотвращения окклюзии сгустками гноя и крови.

Время дренирования составило от 3 до 7 суток. Дренаж удалялся в случае, когда полость абсцесса переставала визуализироваться при УЗИ или уменьшалась до 1-2 см и отделяемым по дренажу являлось грудное молоко без патологических примесей. Грудное вскармливание было рекомендовано во всех случаях.

Всем пациентам назначалась антибиотикотерапия. Применялись антибактериальные препараты широкого спектра действия, совместимые с грудным вскармливанием. В 4 (6,3%) случаях пациентки категорически отказались от применения антибактериальных препа-ратов.При сильных болях и лихорадке назначали нестероидные противовоспалительные средства в течение 1-2 суток. Также всем больным назначалась терапия пробиотиками.

Роженицы были обучены приемам правильно организованного грудного вскармливания и профилактике дальнейших застоев и мастита.Кормление из молочной железы, пораженной инфекционным процессом, было рекомендовано не ранее, чем через сутки после выполнения дренирующего вмешательства. В этот период опорожнение молочной железы проводилось сцеживаниями (с помощью молокоотсоса и/или ручным способом). Также был рекомендован питьевой режим (без ограничения объема жидкости) и адекватный отдых.

Анализ крови выполняли через 1-2 дня после выполнения миниинвазивного хирургического лечения (пункции или дренирования). УЗИ молочных желез осуществлялось каждые 2-3 дня в течение недели с последующим контролем через 7 дней после удаления дренажа.

Оценка болевого синдрома проводилась с использованием числовой шкалы оценки NRS в день операции, через 1, 3 и 7 сутки после операции (где 0- отсутствие боли, а 10 – это наивысшая выраженность боли).

Оценка удовлетворенности косметическим результатом проводилась дистанционно по телефону через 8 недель после операции. Распределение значений в условных единицах (баллах) произведено следующим образом: 0 – для неудовлетворительного результата, 1 – для умеренно удовлетворительного результата, 2 – для удовлетворительного результата и 3 для выраженного удовлетворения.

Длительность грудного вскармливания была исследована через 3 дня, 3 недели и 12 недель после операции дистанционно по телефону или на амбулаторном приеме.

Результаты и обсуждение

Средний возраст пациентов составил 24,9±4,5 года (от 21 до 44 лет). У 48 (75%) больных на момент постановки диагноза было от 2 до 6 недель после родов. Трещины сосков на стороне пораженной груди верифицировались в 15 23,4% случаев. У 55 (85,9%) пациентов до возникновения абсцесса ранее сформировался лактостаз пораженной молочной железы до появления симптомов мастита. Продолжительность симптомов (уплотнение, боли, лихорадка, гиперемия кожи) составляла 3-4 суток. Инфильтрат сохранялся в среднем 9,8±7,8 дня. Во время первичного осмотра лихорадка была лишь у 10 (15,6%) пациентов. В 62 случаях абсцессы были односторонними (справа у 39, слева у 23), в 2 случаях абсцессы были в обоих молочных железах. Средний диаметр абсцессов в первой группе (только

Подозрение на абсцесс молочной железы

Suspected breast abscess

УЗИ молочных желез/Ultrasound of the breast

- нет абсцесса антибактериальная терапия (Amoxiillin Clavulanat 1000 mg х 2 р\д или Josamycin 500 mg х 3 р\д) также возможно использование цефалоспоринов (Cefixim 400 mg х 1 р\сутки) УЗИ контроль при необходимости через 3 дня; назначение пробиотиков может быть полезным/

- no abscess Antibacterial therapy (Amoxyillin Clavulanate 1000 mg x 2 r \ d or Josamycin 500 mg x 3 r\d) it is also possible to use cephalosporins (Cefixime 400 mg x 1 r \ d) Ultrasound control if necessary after 3 days; the appointment of probiotics may be useful

• 1    .Абсцесс менее 3 см - пункция под УЗ-контролем и аспирация гноя, промывание полости антибактериальным препаратом; бактериальный посев; антибактериальная терапия, пробиотики; УЗ контроль через 1-2 суток (при необходимости повторная пункция или дренирование)/

• 2 .Абсцесс более 3 см- дренирование абсцесса, аспирация гноя, бактериологическое исследование антибактериальная терапия, пробиотики; промывание дренажа ежедневно раствором антисептиков; удаление дренажа через 3-7 суток Abscess more than 3 cm abscess drainage, pus aspiration, bacteriological examination antibacterial therapy, probiotics; washing the drainage daily with a solution of antiseptics; drainage removal after 3-7 days.

Abscess less than 3 cm puncture under ultrasound control and aspiration of pus, washing of the cavity with an antibacterial drug; bacterial culture; antibacterial therapy, probiotics; Ultrasound control after 1-2 days (if necessary, repeated puncture or drainage)

Рис. 1. Алгоритм амбулаторного лечения лактационного мастита с применением миниинвазивных хирургических методов.

Fig.1. Algorithm for outpatient treatment of lactational mastitis using minimally invasive surgical methods.

пункция) составил 24±8 мм, во второй группе (дренирование) – 53±9 мм.

Все операции выполнены под местной анестезией.В среднем при аспирации было получено 5 мл гноя в 1 группе и 24 мл гнойного содержимого во второй группе. Послеоперационного кровотечения, гематомы или раневой инфекции не было ни в одном случае.

Выраженность болевого синдрома составила:в день операции 4,4±1,2 балла, через 1 день после операции интенсивность болевого синдрома уменьшилась до 2,3±0,8 баллов, на 3 сутки после операции – составила 1,3±0,5 балла. Среднее время гипертермии – 1,8±0,8 дня, среднее время гиперемии кожи – 1,3±0,6 дня. Средняя длительность антибиотикотерапии – 5,8±1,3 дня.

По результатам бактериологического исследования: в 7 (10,9%) случаев роста патологической микрофлоры не выявили. В остальных 57 (8 9,1%) клинических наблюдениях определен Staph. Aureus – 46 (71,8%), в 11 случаях выявлен эпидермальный стрептококк (17,2%).

Средняя продолжительность дренирования составила 4,4±1,2 дня, только у 4 пациентов продолжительность дренирования составляла более 7 дней. В 2 случаях отмечалась миграция дренажа, что потребовало повторного хирургического вмешательства. Ещe у 2пациентов при наличии гнойного очага в форме песочных часов потребовалось установка второго дренажа для создания адекватного промывного проточного дренирования.Всем больным было проведено анкетирование по телефону или амбулаторно через 1, 2 и 3 недели после операции для оценки заживления ран, возможности формирования рецидива заболевания, продолжительности грудного вскармливания, а также косметического фактора.Ни у одной пациентки не выявлено рецидива заболевания или образования хронического свища в течение 2месяцев после операции.Все разрезы заживали в течение 1недели после удаления дренажа, ни одного случая раневой инфекции не наблю-далось.Средний балл удовлетворенности косметическим результатом составил 3,0±0,2, ни одной негативной оценки удовлетворенности косметическим результатом получено не было.

Грудное вскармливание продолжалось у 56 (87,5%) пациентов через 3 дня, у 54 (84,3%) – через 4 недели и у 50 (78,1%) через 8 недель после операции. Две пациентки прекратили грудное вскармливание в связи с тем, что мастит возник на фоне завершения кормления грудью. Из-за наличия сопутствующей патологии и уста- лости 4 (6,25%) женщины прекратили грудное вскармливание. В остальных случаях грудное вскармливание было продолжено.

Заключение

Алгоритм амбулаторного лечения лактационного мастита с применением миниинвазивных хирургических методов представлен на рисунке 1.

Диагноз «лактационный мастит» требует продолжения грудного вскармливания. Наличие инфекционного агента в посеве молока не свидетельствует о наличии гнойного мастита.Пункция абсцесса и дренирование – стандартная процедура для кормящих женщин. В случае применения малоинвазивного хирургического лечения лактационных абсцессов нет необходимости прекращения лактации. Резкое завершение грудного вскармливания несет дополнительные риски и не улучшает течение гнойного мастита.Женщина может кормить грудью с дренированным абсцессом, при этом риски для матери и ребенка отсутствуют. При назначении оптимальной антибиотикотерапии (если у ребенка нет аллергических реакций), отсутствует необходимость сцеживать и выливать молоко.

Лактационный мастит и лактостаз являются основными причинами возникновения абсцессов молочных желез. Одним из основных факторов риска осложненного течения мастита является наличие трещин сосков. При развитии лактационных маститов (в том числе с абсцессами молочных желез размером до 8 см в диаметре) амбулаторное лечение является предпочтительным.

Миниинвазивные хирургические методики при лечении абсцессов молочных желез (пункции и дренирование под УЗ-навигацией) являются операцией выбора. Оптимальное лечение лактационного мастита, осложненного абсцессом молочной железы,кроме хирургического лечения включает в себя эффективное опорожнение молочной железы, назначение антибактериальных препаратов, нестероидных противовоспалительных препаратов.