Роль многофакторных процессов при хронической сердечной недостаточности

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одной из серьезных проблем во многих развитых странах мира. Это единственное заболевание сердечно-сосудистой системы, распространенность которого продолжает увеличиваться. Не так давно была представлена юная теория прогрессирования ХСН, базой которой является предположение об иммунной активации и системном воспалении как о знаках неблагоприятного прогноза и высокого сердечноваскулярного риска. По этой теории, неспецифический запуск макрофагов и моноцитов, работающий при сильных сдвигах микроциркуляции, является активатором создания провоспалительных цитокинов, ответственных за эволюцию дисфункции ЛЖ. «Содействие» иммунной системы с патогенезом ХСН может показаться необычным. Но иммунная защита организма активируется не только при взаимодействии с инфекционными агентами, но также при нарушении поступления артериальной крови, гемодинамической перегрузке и иных влияниях на сердце, являющихся первоначальным звеном развития диастолической и/или ударной нарушенной функции.

Патогенез хронической сердечной недостаточности (ХСН) является сложным многофакторным процессом, представляющим собой теснцй контакт проявлений воздействия на сердечно-сосудистую систему этиологического фактора (факторов) и мобилизации целого комплекса компенсаторных механизмов. Но в последние годы особую роль играет прогрессирования ХСН, в основе которой лежит представление об иммунной активации и системном воспалении как о маркерах неблагоприятного прогноза и высокого кардиоваскулярного риска [2, 1, 3]. Согласно которой, происходит увеличение синтеза провоспалительных цитокинов, определяющих эволюцию дисфункции ЛЖ. Содержание цитокинов в плазме крови больных с ХСН, независимо от ее этиологии, значительно превышает нормальные значения [1].

Усиление застоя и нарастающая гипоксия периферических тканей и самого миокарда, свойственные ХСН, вполне могут стать первопричиной активации иммунной системы и приводить к росту ФНО- а и других провоспалительных цитокинов. Что касается роли макрофагов, так они оказывают важную кардиопротективную роль в патогенезе ремоделирования и восстановления миокарда.

В фазу воспаления, которая следует за повреждением миокарда, моноциты Ly-6Chi мигрируют из костного мозга и селезенки, чтобы помочь резидентным макрофагам удалить мертвую/поврежденную ткань и клетки, а также продуцировать необходимые ферменты для облегчения ремоделирования и васкуляризации внеклеточного матрикса [4]. Несмотря на несколько популяций сердечных макрофагов, в данном обзоре будут обсуждаться фенотипы M1 и M2 [5]. Классически активированные макрофаги (M1, Ly-6ChiCD206- CD204- ), ассоциируются с провоспалительными медиаторами, такими как индуцируемый оксид азота, оксид азота, фактор некроза опухоли (ФНО-а) и интерлейкин (IL)-12 [6].

Выделяемый IL-12 дополнительно активирует Т-клетки CD4, способствующие провоспалительному фенотипу макрофагов [4]. Макрофаги M1 демонстрируют мощные фагоцитарные свойства, необходимые для очистки от некротизированной ткани [7]. При фагоцитозе макрофаги выделяют противовоспалительные цитокины, способствующие сдвигу популяции макрофагов к репаративному фенотипу, которые могут удерживать воспалительную реакцию, тем самым уменьшая неблагоприятное ремоделирование сердца [7]. Альтернативно активированные макрофаги (репаративные/М2, Ly6CloCD206+ CD204+ ) секретируют IL-10, хитиназуЗ-подобный белок 3-го типа, резистин-бета, активируют аргиназу-1 и CD206 [6], а также ингибируют активность CD4 Т-клеток и гранулоцитов, тем самым проявляют противовоспалительные свойства [4].

Интересно то, что целенаправленное истощение популяции M1 или M2 с липосомами клодроната приводит к нарушению восстановления миокарда, способствует дилатации ЛЖ, снижает васкуляризацию и увеличивает смертность после повреждения миокарда [7, 8]. Важную роль в патогенезе ХСН принадлежит иммунным реакциям организма. Иммунные ответы можно разделить на два широких класса: гуморальный и клеточный, которые опосредованы соответственно В- и Т-клетками. Хотя существует литература об экспериментальном использовании полученных из костного мозга B-клеток для лечения сердечной дисфункции после ишемии [9], большинство проводимых исследований сосредоточено на Т-клетках. Недавние исследования показывают, что регуляторные Т-клетки (Tregs) могут уменьшить проникновение провоспалительных клеток в поврежденную ткань миокарда и предотвратить хроническое воспаление, которое может привести к ХСН [10].

У пациентов с ХСН наблюдался дисбаланс между уровнями провоспалительных Т-хелперных клеток 17 (Th17) и противовоспалительным IL-10 в плазме крови 11]. С возрастом, снижение иммуногенности напрямую связано с функциональной активностью тимуса, оказывающего влияние на созревание Т-клеток [12]. У пожилых людей уменьшение пула наивных Т-клеток, и напротив, увеличение пула Т-клеток памяти, таких как CD28null, часто приводит к повышенной восприимчивости к патогенной атаке и последующему развитию сердечной дисфункции [13]. Определяя важность роли Т-клеток в кардиопротекции, образуется значимая мишень для лечения ХСН. посредством модуляции адаптивного иммунного ответа [14].

Для определения характера воспаления в ткани миокарда, у больных с вторичной дилатационной кардиомиопатией и симптомами ХСН, необходимо проведение эндомиокардиальной биопсии (ЭМБ) с последующим иммуногистохимическим исследованием [15]. При иммуногистохимическом исследовании критериями воспаления являются присутствие по меньшей мере 14 лейкоцитов/мм2 в миокарде, включая до 4 моноцитов/мм2 и 7 или более CD3- позитивных Т-лимфоцитов, а также наличие фиброза и некроза тканей [11]. Полученные результаты по гетерогенности популяций макрофагов позволят не только решить вопросы по выбору тактики лечения больных с ХСН, но и определить долгосрочные исходы заболевания.