Роль МРТ в комплексной лучевой диагностике нарушений проходимости мочеточников у онкологических больных (обзор литературы)

Одной из серьезных проблем в онкологической практике у пациентов с различными опухолями является нарушение уродинамики верхних мочевых путей, чаще проявляющееся как осложнение определенных этапов лечения.

Причинами, вызывающими нарушение проходимости мочеточников, могут быть как первичное онкологические поражение самих мочеточников, так и специфические неопластические процессы расположенных рядом органов и структур. Кроме того, нарушение мочевыведения за счет сужения просвета мочеточников иногда может возникать в результате реактивных поствоспалительных (рубцовых?) изменений тканей по периферии опухолей, но более часто как осложнение при хирургическом [1] и (реже) лучевом лечении [2]. В связи с многообразием причин нарушения уродинамики у онкологических больных целесообразно разделить их на несколько групп:

– первичные доброкачественные и злокачественные опухоли мочеточников,

– опухоли таза и забрюшинного пространства, компримирующие мочеточник извне или вовлекающие (инфильтрирующие) его стенку,

– деформации и стриктуры мочеточника в результате реактивных, воспалительных процессов как осложнения хирургических вмешательств и/ или лучевой терапии,

– мочекаменная болезнь.

Первичные опухоли мочеточников как причина сужения их просвета являются редким онкологическим заболеванием и встречаются в 2 раза реже, чем, например, опухоли лоханки, которые, в свою очередь, составляют лишь 6–7 % от первичных опухолей почек. В случае локализации опухоли в мочеточнике преимущественно поражается его дистальный отдел. Образования могут быть монофокальными, но чаще встречается их мультифокальный рост. Билатеральное поражение отмечается только в 2–4 % случаев, но может быть и чаще у отдельных групп пациентов с высоким риском заболевания, например при Балканской нефропатии [3].

Гораздо чаще сдавление и/или прорастание мочеточников с нарушением их проходимости вызывают онкологические заболевания органов и структур, расположенных рядом с мочеточниками. По данным зарубежных авторов, у пациентов с неинвазивной опухолью мочевого пузыря после трансуретральной резекции (ТУР) в 17,2 % случаев развивается рецидив заболевания, сопровождающийся стенозом мочеточников [4]. У 10 % пациентов опухоль предстательной железы также может явиться причиной обструкции мочевых путей [5]. При распространенном опухолевом процессе рака шейки матки часто вовлекались мочеточники с развитием уретеро- и пиелэктазии [6]. Также возможно поражение мочеточников при рецидивном процессе в полости таза, в том числе при рецидиве опухолей яичников [7]. Поражение мочеточников или вовлечение мочепузырного треугольника с синдромом сдавления нижних мочевых наблюдается и у больных раком прямой кишки III–IV стадий [8, 9].

Одной из причин нарушения проходимости мочеточников может явиться мочекаменная болезнь (МКБ), которая является одним из самых распространенных урологических заболеваний, ее встречаемость в популяции достигает 3 %. Больные уролитиазом составляют 30–40 % контингента урологических стационаров [10].

Нередко нарушение проходимости мочеточников возникает как осложнение проведенного лечения [11]. Серьезным нежелательным последствием лучевой терапии являются постлучевые стриктуры нижней трети мочеточника, которые существенно влияют на уродинамику верхних мочевых путей. Для адекватной коррекции подобных нарушений необходима четкая диагностика степени, причин и топики изменений проходимости мочеточников. Хирургические операции на органах малого таза с формированием различного вида анастомозов также могут стать причиной нарушения уродинамики [12]. Наиболее частая причина травмы мочеточника – гистерэктомия, на долю которой приходится 54 % из всех ятрогенных повреждений верхних мочевых путей [13].

Диагностика нарушений проходимости мочеточников возможна с помощью традиционной экскреторной урографии, ретроградной урографии, ультразвукового исследования (УЗИ), компьютерной томографии (КТ) с введением рентгенконтрастных средств (РКС), различных протоколов проведения магнитно-резонансной томографии (МРТ): рутинной МРТ без введения МР-контрастных средств (МРКС) (нативная МРТ) или МРТ с контрастным усилением (МРТ-КУ), нативной МР-урографии (МРУ) без введения МРКС или МР урографии с контрастным усилением (МРУ-КУ).

Главная задача лучевых методов диагностики заключается в выяснении причин нарушения проходимости мочеточников и оценки их состояния. Для методов, базирующихся на рентгеновском излучении, несомненным преимуществом является достоверное выявление наличия конкрементов, затрудняющих отток мочи. В то же время при опухолевых поражениях мочеточников и ком- примирующем действии объемных образований извне, наличии перегибов и стриктур, рубцовофиброзных изменениях (как в просвете мочеточника, так и при внешнем воздействии на него) роль и возможности классических рентгеновских методов (экскреторная и ретроградная урография), КТ с контрастным усилением ограничены. Методом выбора в этих случаях за счет высокого пространственного разрешения и относительного контраста тканей становится МРТ, особенно с внутривенным введением МРКС.

При подозрении на нарушение уродинамики онкологическим больным следует провести УЗИ органов брюшной полости и малого таза для оценки чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) почки и обнаружения уровня стеноза. В отдельных случаях УЗИ может надежно выявить опухолевое поражение мочеточника, особенно если опухоль локализуется в лоханочно-мочеточниковом сегменте (ЛМС) мочеточника или имеются выраженные гидронефротические изменения почки. В других случаях УЗИ в большей степени эффективно для определения состояния самих почек и структур забрюшинного пространства.

Самым ранним методом диагностики нарушения уродинамики является экскреторная урография. Экскреторная урография производится внутривенным введением йодсодержащих водорастворимых РКС, обычно в объеме 40–60 мл. Снимки производят через 3, 5 или 7, 15 мин после внутривенного введения РКС. При наличии нарушений функции почек приходится дополнительно получать изображения через 20 мин (пациент должен до этого времени стоять), а при исследовании мочевого пузыря иногда и через 60 мин после инъекции РКС. Экскреторная урография позволяет изучить функциональное состояние и морфологические изменения мочевыводящего тракта, мочевого пузыря [14].

Отрицательной стороной внутривенной экскреторной урографии является недостаточная четкость и контрастность изображения почечной лоханки и мочеточника и нередко отсутствие заполнения РКС отдельных чашечек. Однако при недостаточном снабжении клиник, данная методика является основной для диагностики расширения мочеточников [15].

Нативная КТ в урологии превосходит ретроградную урографию [16] в визуализации органов и структур на уровне исследования. Диагностически значимое изображение мочеточников можно получить после внутривенного введения водорастворимого РКС за 5–10 мин до исследования. При этом на аксиальных срезах мочеточники отображаются в виде округлых структур, продольные изображения мочеточников можно получить путем многоплоскостных реконструкций или трехмерных объемных преобразований [17].

Компьютерная томография с введением РКС позволяет выявить опухоль мочеточников его ин- тра- и экстраполостное распространение, опухоль мочевого пузыря с распространением на мочеточник [18], а также определить наличие тазовых лимфатических узлов и отдаленные метастазы. В некоторых случаях выявленная при цистоурет-роскопии небольших размеров опухоль являлась лишь небольшой её частью, а основные изменения определялись в парауретральной клетчатке, лимфатических узлах и соседних органах. Возможности КТ с контрастным усилением в выявлении симптома гидроуретронефроза достаточно велики [19]. Также определенную роль в выявлении опухолей играет выделительная фаза КТ с введением РКС. Чувствительность и специфичность данного метода для определения камней при почечной колике составляют 96–100 % и 94–100 % соответственно [20]. При оценке опухолевого поражения мочевых путей (МП) чувствительность КТ составила 87,2 % и специфичность около 93,6 %, при этом информативность увеличивается при диагностике проксимальных отделов МП [21].

В качестве более эффективной альтернативы КТ (включая КТ с контрастным усилением) в диагностике нарушения проходимости мочеточников выступает МРТ. Высокий тканевой контраст МРТ позволяет четко визуализировать мочеточники и прилежащие органы и структуры, объемные образования которых могут приводить к нарушению пассажа мочи по верхним мочевым путям даже без введения МРКС [22]. Отметим, что при использовании любой методики МРТ отсутствует ионизирующее излучение. В целом МР-урографические методы могут быть разделены на две основные категории: нативная МРУ с получением сигнала от мочи в мочеточнике на сильно Т2 взвешенных изображениях (Т2ВИ), которую еще можно назвать МР-гидрографией, и динамическая выделительная МР-урография после внутривенного введения МРКС с получением Т1 взвешенных изображений (Т1ВИ) или МРУ с контрастным усилением (МРУ-КУ). Высокая чувствительность МРТ в визуализации жидкостей (в том числе мочи) используется для проведения нативной МР-урографии (МРУ) – одной из самых эффективных среди других методов оценки проходимости мочеточников без введения контрастных средств. Практически всегда применение данной методики позволяет определять уровень обструкции и степень дилатации мочевых путей. Нативную МРУ можно проводить больным с выраженной почечной недостаточностью и с тяжелыми аллергическими реакциями, включая чувствительность к йодсодержащим РКС. Нативная МРУ отображает мочевыводящие пути как статичный столб жидкости посредством одной из множества возможных Т2 взвешенных последовательностей, использующих длинное время спин-спиновой релаксации мочи Т2. Таким образом, нативная МРУ похожа на методы, использующиеся при МР-миелографии, МР-гидрографии и МР-холангиопанкреатографии. Т2ВИ при МРУ могут быть получены как при задержке дыхания толстыми срезами с использованием сверхбыстрого спин-эхо, так и с помощью аналогичных тонких срезов. Интенсивность сигнала фоновых тканей можно регулировать путем изменения (чаще увеличения) времени эхо TE до 1000–1300 мс при одновременном подавлении сигнала от жировой ткани. Трехмерные последовательности с применением методик синхронизации с дыханием могут быть использованы для получения тонких срезов набора данных [23], которые затем могут быть использованы для 3D постобработки. Нативная МРУ не требует внутривенного введения МРКС и тем самым подходит для определения уровня блока обструкции мочевых путей у большинства пациентов с плохой концентрационной способностью почек, детей и даже беременных. Нативная МРУ зависит от количества мочи в мочевыводящих путях и идеально подходит для пациентов с расширением мочеточников. Однако при слабом заполнении мочеточников мочой возможности метода ограничены. При этом, используя нескольких плоскостей сканирования и диуретики, возможно диагностировать даже нерасширенный мочеточник [24]. Однако нативная МРУ не всегда позволяет четко визуализировать дистальную треть мочеточников, особенно при умеренном их расширении. В этом случае следует проводить МР-урографию с внутривенным введением МРКС (МРУ-КУ).

Магнитно-резонансная урография с использованием МРКС схожа с экскреторной урографией и КТ-урографией. Следует учитывать, что после внутривенного введения МРКС в выделительную фазу контрастирования диагностическая эффективность нативной МРУ всегда снижается за счет потери сигнала содержимого мочеточников на Т2ВИ из-за высокой концентрации МРКС в моче, так как это резко укорачивает время спин-решеточной Т1 и спин-спиновой Т2 релаксации. В качестве контрастного препарата используются вещества, содержащие гадолиний. МРКС при МРУ-КУ вводят внутривенно и начинают сбор данных в отсроченную фазу контрастирования (примерно через 3–5 мин после инъекции). МРУ-КУ улучшают более чем на 75 % диагностику мочевой системы [25].

Большинство современных систем способны визуализировать мочевыводящий тракт в коронарной проекции всего за одну задержку дыхания. Отсутствие дыхательных артефактов играет важную роль для МРУ [26]. При неспособности пациента задерживать дыхание необходимое качество изображения может быть достигнуто путем визуализации мочеточника по частям. Визуализация мочеточников по частям с меньшим полем зрения позволяет улучшить качество изображения, однако детализация изображения ограничена отношением сигнал/шум (SNR).

Следует отметить, что выделительная МРУ-КУ невозможна у больных с выраженной почечной недостаточностью и значительно затруднена при полной обструкции мочевыводящих путей. В случае выраженного расширения мочеточников нативной МРУ обычно достаточно, однако использование экскреторной МРУ-КУ с использованием МРКС поможет различить частичную и полную обструкцию мочеточников.

У всех пациентов нативная МРУ и экскреторная МРУ-КУ дополняются стандартными протоколами исследования соответствующих органов и структур на уровне нарушения проходимости мочеточников для правильной постановки диагноза. Таким образом, полный протокол исследования больных с нарушением уродинамки может занимать от 30 до 60 мин, в зависимости от соматического состояния пациента, выбранных оператором последовательностей и объема зоны интереса [27].

У пациентов с нарушением уродинамики, причиной которого является уролитиаз, МРТ также применимо. Главным симптомом наличия камней в мочеточнике является наличие «пустот» (дефектов заполнения) в мочеточнике и на Т1ВИ и на Т2ВИ. Тем не менее этот симптом не является специфичным, так как данным симптомом могут манифестировать, например, сгустки крови и опухоли. Сгустки крови можно отличить от камней с помощью Т1ВИ, при которых сгустки крови имеют повышенный МР-сигнал в отличие от камней. Опухоли можно отличить от камней путем проведения динамического контрастного усиления с