Роль направляющей связки яичка в его перемещении

¹Историческая справка. Яичко опускается с места своей закладки. Это сложный анатомо-физиологический процесс, который обусловлен взаимодействием определенных механизмов, детерминированных генетически. За 251 год, прошедший после первого упоминания об опускании яичка, сформулировано множество различных и часто противоречащих теорий, пытавшихся объяснить данный механизм. В основном суть их сводится к тому, что яичко либо «вытаскивается» или «выталкивается» из брюшной полости в мошонку, либо достигает своего местоположения за счет комбинаций процессов роста и инволюции. Одной из ведущих структур, определяющих процесс опускания яичка, является направляющая связка яичка. Джон Гюнтер в 1762 г. впервые опубликовал описание структуры, которая «соединяет яички с мошонкой и управляет направлением их спуска». Он обозначил эту структуру термином «губернаку-люм» [1]. Латинское слово «gubernaculum» означает руль или рулевое колесо, а не рулевой, как полагают некоторые авторы [2, 3]. В настоящее время данная анатомическая структура называется направляющей связкой яичка. О вовлеченности в процесс опускания яичка его направляющей связки свидетельствуют так называемые «тяговые теории» [4]. Авторы данных теорий предполагают, что сокращение поперечнополосатых или гладких мышечных волокон и контракции соединительной ткани внутри и вокруг направляющей связки яичка способствует тому, чтобы яичко опустилось [5, 6]. Указывается, что у направляющей связки яичка есть краниальный и каудальный концы, которые вовлечены в динамику опускания яичка [7]. Интересна мысль, которая допускает, что перемещение направляющей связки яичка по паховому каналу зависит от ритмичного изменения конфигурации ткани направляющей связки яичка по аналогии пересыпания песка в песочных часах. Сокращение же мышечных волокон вокруг интраабдоминальной части направляющей связки яичка является механическим подталкиванием яичка к мошонке [8]. По мнению других авторов, направляющая связка яичка представляется своеобразным баллоном, дно которого дилатируется, расширяя паховый канал и таким образом притягивая яичко [9]. Расширение пахового канала происходит за счет накопления в межклеточном веществе направляющей связки яичка гиалуроновой кислоты, которая связывает воду и тем самым увеличивает его в объеме [1].

В соответствии же с теориями инволюции дистро фия, атрофия клеток или сжатие тканей направляю-

Адрес: 214036, а/я 107, Смоленск, ул. Петра Алексеева, д. 16.

Тел.: 89517064329

щей связки яичка заставляют яичко опускаться к своему естественному ложу [8, 10, 11]. Отдельные этапы в процессе опускания яичка — гормонозависимые с одновременным изменением морфологии анатомических структур направляющей связки яичка [12, 13].

В настоящее время широко и углубленно изучается действие различных гуморальных и нервных факторов, а также их рецепторных полей на процесс опускания яичка [15, 16, 17]. Таким образом, одной из важных структур, определяющих процесс опускания яичка, является направляющая связка яичка.

В процессе опускания яичка, помимо направляющей связки яичка, участвуют многие другие структуры и механизмы. Так, ряд авторов считает, что яички опускаются за счет повышения внутрибрюшного давления, что может быть результатом сокращения мышц брюшной стенки [18], растяжения кишечника меконием [7], роста печени и других органов [13]. Имеется предположение, что повышение внутри-брюшного давления приводит к образованию грыжевого мешка, содержимым которого являются направляющая связка яичка и яичко, в свою очередь его выпячивание происходит через наиболее слабое место в брюшной стенке — паховый канал [19]. Кроме повышения внутрибрюшного давления существуют и другие факторы, способствующие тому, чтобы яичко опустилось, один из которых обозначается как «специфические межмышечные перистальтические силы», действующие в паховом канале [4], другой представляет собой закрытие глубокого пахового кольца, что способствует выталкиванию яичка через приобретающий воронкообразную форму паховый канал [12]. Помимо этого, предполагается, что процесс опускания яичка является результатом различной скорости роста поясничного отдела позвоночника, таза и брюшной стенки. При этом направляющая связка яичка играет лишь роль якоря, направляющего яички к глубокому паховому кольцу [6]. Существуют теории, указывающие на участие влагалищного отростка брюшины за счет его роста и оказываемого им давления на процесс опускания яичка [8]. В некоторых работах сила тяжести яичка учитывается как один из способствующих факторов [18]. Предполагается, что перистальтика и секреторная активность придатка яичка изменяют его центр тяжести, а это, в свою очередь, вызывает его опущение, увлекая за собой яичко [20]. Ряд авторов считает, что процесс опускания яичка также связан с ростом семенного канатика и мошонки [10, 12, 21].

Морфология. В процессе развития гонад брюшина формирует складки. Одна из них тянется в краниальном направлении и именуется диафрагмальной связкой мезонефроса, другая идет к каудальному концу, приобретает фиброзное строение и называет- ся паховой связкой мезонефроса. В процессе развития семенника мезонефрос регрессирует, и после его окончательной инволюции паховая связка мезонефроса именуется связкой семенника, которая образует краниальную часть направляющей связки яичка. Одновременно начинается выпячивание брюшины, из наружного соединительнотканного слоя которой по направлению к коже мошонки формируется фиброзный тяж — связка мошонки. Данная связка является продолжением связки семенника, вместе они формируют структуру, называемую направляющей связкой яичка [22, 23].

Таким образом, направляющая связка яичка — цилиндрический тяж, идущий от нижнего полюса яичка через паховый канал ко дну мошонки. В направляющей связке яичка выделяют краниальную и каудальную части, которые изменяют свои формы и размеры, что играет одну из ключевых ролей в процессе опущения яичка [24]. При световой микроскопии направляющая связка яичка представлена недифференцированными веретенообразными мезенхимальными клетками и богатым экстрацеллюлярным матриксом [25]. Гладкие и поперечнополосатые мышечные волокна присутствуют в незначительном количестве среди общей массы мезенхимальных клеток и в большей части выявляются на периферии губернакулюма. Мезенхимальная ткань окончательно замещается соединительной тканью к моменту полного опускания яичка на дно мошонки [26].

Функциональная значимость. В настоящее время отдается предпочтение двухстадийной модели процесса опускания яичка на дно мошонки. Данная модель, предложенная Hutson J. M. (1985), включает абдоминальную и ингвоскротальную стадии. Следует отметить, что Heyns J. M. (1987) описал процесс опускания яичка на дно мошонки как трехстадийный, включающий абдоминальную, ингуинальную (кана-ликулярную) и скротальную стадии. И тем не менее, несмотря на множество мнений, существующих на сегодняшний день, нет единой теории, которая могла бы в полной мере объяснить механизм опускания яичка на дно мошонки. Данные литературы за последние 5–10 лет описывают процесс опускания яичка в естественное ложе — мошонку — с помощью нейрогуморальных механизмов. Двухстадийная модель, предложенная Hutson J. M. (1985), помогает в большей мере понять морфологические изменения направляющей связки яичка, развивающиеся в ответ на действие нейрогуморальных факторов.

Абдоминальная стадия соответствует 8–15 неделям внутриутробного развития. Ранний этап абдоминальной стадии перемещения недифференцированных гонад происходит у обоих полов. В процессе перемещения гонады дифференцируются, что играет ключевую роль в дальнейшем опускании яичка. Данный этап гормононезависимый и тесно связан с давлением, создаваемым диафрагмой, а также с различной скоростью роста поясничного отдела позвоночника, таза и брюшной стенки [14, 25]. Абдоминальная стадия характеризуется удлинением каудальной части направляющей связки яичка и укорочением краниальной части [26].

Последующие этапы абдоминальной стадии гормонозависимые. Это обусловлено дифференцировкой гонад и приобретением ими гормональной активности. Начиная с 3–4-го месяца внутриутробного развития, интерстиций гонад представлен типичными мезенхимальными клетками, фибробластами, а также клетками Лейдига [27, 28, 29]. По данным других ав- торов, интерстициальные клетки появляются в конце девятой недели и представлены стероидпродуцирую-щими клетками Лейдига [22]. В свою очередь клетки Лейдига продуцируют инсулиноподобный фактор роста insulin-like 3 (Leydig cell) (INSL3), выработка которого контролируется хорионическим гонадотропином человека human chorionic gonadotropin (HСG) и лютеинизирующим гормоном luteinizing hormone (LH) [30, 31, 32]. Имеются сведения, что INSL3 представлен в амниотической жидкости человека в период гестационного развития, соответствующий росту направляющей связки яичка [33]. Данный фактор способствует пролиферации мезенхимальных клеток, действуя через релаксин/инсулиноподобный пептид семейства рецепторов 2 relaxin/insulin-like family peptide receptor 2 (RXFP2) [34, 35]. Это приводит к увеличению диаметра краниальной части направляющей связки яичка, что способствует более тесному прилеганию направляющей связки яичка к стенкам пахового канала, в области его глубокого кольца. Кроме того, расширяясь, направляющая связка яичка притягивает к себе яичко, и оно располагается около глубокого кольца пахового канала [14]. Каудальная часть направляющей связки яичка расширяет сам паховый канал, предопределяя процесс опускания яичка по нему [16]. Расширение в диаметре направляющей связки яичка микроскопически выражается в клеточной пролиферации, увеличении количества связанной воды, гликозаминогликанов, гиалуроновой кислоты [1, 24, 25]. Таким образом, приближение яичка к паховому каналу, расширение глубокого и поверхностного пахового кольца и самого пахового канала предваряет следующую стадию процесса опускания яичка на дно мошонки. У мышей, лишенных RXFP2 увеличения направляющей связки яичка не наблюдается [36]. В свою очередь, под действием инсулиноподобного фактора роста происходит удлинение влагалищного отростока брюшины [34]. И все же роль инсулиноподобного фактора роста остается малоизученной. Перед открытием роли инсулиноподобного фактора роста предполагали, что большой вклад в развитие крипторхизма вносит недостаточность пептидного антимюллерова гормона anti-Mullerian hormone (AMH), называемого также фактором регрессии мюллерова канала Mullerian inhibiting substance (MIS), который вырабатывается клетками Сертоли [37, 38]. Действительно, синдром персистенции парамезонефральных протоков сопровождается генитальными пороками развития, которые проявляются совместно с неопущением яичка. Но это представление, видимо, ошибочно, так как неопущение вторично: пороки развития сопровождаются анатомической обструкцией путей, по которым яичко должно опуститься в мошонку [39].

Следующая стадия процесса опускания яичка на дно мошонки именуется как ингвоскротальная. Она начинается с момента входа яичек в глубокое паховое кольцо и заканчивается достижением яичками дна мошонки. Это соответствует 25-й неделе эмбрионального развития и до момента рождения. Яички и эпидидимидис расположены на внутреннем паховом кольце на 22–25-й неделе внутриутробного развития, прикрепленные или погруженные в расширенную направляющую связку яичка [14, 40]. После того как яичко опустилось через паховый канал (в этом процессе важную роль также играет интраабдоминальное давление), направляющая связка яичка подвергается сжатию, становится более фиброзной, подвергается инволюции, что позволяет думать о данных явлениях как о вспомогательных механизмах в процессе, об- легчающем в дальнейшем достижение яичком дна мошонки. В свою очередь, выход яичка за пределы поверхностного пахового кольца начинается с 35-й недели [41]. В этот временной интервал (с 25-й недели до момента рождения) ткани направляющей связки яичка испытывают действие других нейро-гуморальных факторов, таких, как тестостерон и кокальцигенин (пептид, связанный с геном кальцитонина) calcitonin gene-related peptide (GСRP) [16, 42, 43].

Синдром нечувствительности к андрогенам сопровождается у мужчин расположением яичек в паховом канале или выходящими из поверхностного пахового кольца [44, 45]. Это говорит о вовлечении тестостерона как в этап, соответствующий тому моменту, когда яичко опускается через паховый канал, так и в финальный этап, соответствующий тому моменту, когда яичко выходит из поверхностного кольца и достигает дна мошонки (данные этапы включает в себя ингвоскротальная стадия). Важно отметить, что пролиферация клеток направляющей связки яичка, результатом которой является расположение яичек на глубоком паховом кольце, не зависит от тестостерона [44, 45, 46]. Подтверждением этому явились и экспериментальные работы, которые проведены на грызунах (крысах): блокада тестостероновых рецепторов не влияла на процесс опускания яичка в абдоминальной стадии [47]. Влияние тестостерона на ингвоскротальную стадию связано с действием на андрогенсвязывающие рецепторы androgen receptor (AR) в губернакулюме [48]. На крысах было установлено, что так же тестостерон действует на андрогенс-вязывающие рецепторы (AR), экспрессирующиеся на генитофеморальном нерве, который иннервирует дно мошонки. В ответ на это генитофеморальный нерв выделяет GСRP, что способствует росту направляющей связки яичка в сторону секреции GСRP [16]. Мутации в гене кодирующего СGRP могут являться одной из причин развития неопущения яичка [49].

Гистологические данные иллюстрируют, что отсутствие RXFP2 у мышей ведет к усилению апоптоза клеток, имеющих рецептор к андрогенам, расположенных в краниальной части направляющей связки яичка, а это, в свою очередь, отражается в ограничении увеличения её диаметра [36]. Эксперименты, проведенные на мышах, с блокированными рецепторами к лютеинизирующему гормону показывают, что тестостероновое лечение приводит к опосредованному увеличению экспрессии RXFP2 в направляющей связке яичка и m.cremaster в андрогенчувстви-тельных клетках [17]. Помимо этого, тестостероновое лечение у мышей стимулирует наступление ингво-скротальной стадии при блокированных RXFP2 рецепторах и выработку инсулиноподобного фактора роста клетками Лейдига [17, 50].

В доступной литературе отсутствуют данные, описывающие структуры направляющей связки яичка с позиций иммуногистохимического и электроноскопического исследования, позволяющие более углубленно рассмотреть её строение. Лишь полное многогранное исследование позволит объективно сделать выводы и дополнить уже имеющиеся данные о структурно-функциональной организации и значимости в репродуктивной системе направляющей связки яичка.