Роль Н.И. Пирогова в организации профилактического направления в медицине

Николай Иванович Пирогов известен прежде всего как гениальный хирург, выдающийся клиницист, передовой учёный и педагог, основатель русской школы анестезии, в то же время в его наследии, помимо достижений в области военно-полевой хирургии, прикладной анатомии, организации оказания медицинской помощи, есть факты еще недостаточно исследованные.

Несмотря на широко известную цитату, ставшую крылатой, о том, что «будущее принадлежит медицине предупредительной», роль великого ученого в развитии профилактического направлении медицины остается не до конца раскрытой. Система профилактики формировалась по мере развития человеческого сообщества и полностью отражала уровень его развития. Вопросы предупреждения болезней на основе соблюдения правил гигиены и рационального питания занимали значительное место в медицине еще древнего мира. Однако разработка научных основ профилактики началась лишь в XIX веке благодаря развитию биологических наук, медицины в целом и появлению её многочисленных дисциплин, в частности физиологии, гигиены и эпидемиологии.

Профилактика на разных этапах своего эволюционного развития отвечала актуальным вопросам конкретного периода времени. В середине XIX веке основными причинами смертности населения России являлись широко распространенные в то время инфекционные заболевания (дизентерия, тиф, натуральная оспа, холера, малярия, трахома, сифилис) и ранения, полученные в ходе военных действий. «Эти-то болезни и заразы, — писал Пирогов, — вместе с повреждением оружием и делают из войны настоящую травматическую эпидемию». Значительную роль сыграло распространение в клинической

медицине того времени передовых идей врачей и научных деятелей, которые видели будущее медицины в развитии общественной профилактики и связях лечебной и профилактической медицины. Одним из основоположников таких представлений являлся Н.И. Пирогов, который, отвечая на вызовы своего времени, разрабатывал, главным образом, практику профилактики инфекционных заболеваний, причем не только на индивидуальном, но и популяционном уровнях.

Николай Иванович не мог доказать, но предвосхитил роль инфекционных агентов в развитии осложнений. Все это происходило еще до открытий Листера. Благодаря пытливости и уникальной наблюдательности Николай

Иванович одним из первых осознал важность гигиены для профилактики инфекционных осложнений, причем не только после выполнения хирургических операций, но и у пациентов терапевтического профиля. По мнению Пирогова миазмы (по общепринятым представлениям тех лет так назывались болезнетворные испарения и продукты гниения) имели органическую природу. Он вплотную подошел к разгадке этиологии гнойно-воспалительных заболеваний. Исходя из этого, Н.И. Пирогов значительно пересмотрел пути распространения заболеваний. Он особо выделял контактный путь, свидетельствующий о том, что именно перевязочный материал (который зачастую использовался многократно), белье и руки врача являются основным путем распространения «пиемии» [1]. В настоящее время самой обычной практикой является стерилизация, использование одноразовых расходных материалов, применение правил асептики, но во времена Пирогова это было прорывным открытием.

Для борьбы с внутрибольничным инфицированием он ввел в практику использование антисептических средств, таких как хлористая вода, йодные и калий-марганцевые растворы [2]. Эти меры прочно закрепились в практике не только врачей, но и в базовых понятиях общепринятой гигиены, что позволяет предотвратить распространение как бактериальной, так и достаточно актуальной в настоящее время вирусной инфекции. Николай Иванович был категорически против совместного нахождения в одном помещении пациентов с инфекционными и неинфекционными заболеваниями. Для больных с гнойными осложнениями создавались отдельные отделения, куда они изолировались от остальных пациентов. Он прекратил повторное использование перевязочного материала, запретил применение губок, добивался того, чтобы у пациентов было чистое белье, и соблюдалась гигиена госпитальных помещений. Немало внимания он уделял планированию будущих госпиталей. Пироговым была разработана «Госпитальная конституция» — санитарные требования к строительству лечебных учреждений. При этом принципиально важное значение имели вентиляция и освещение. Результатом стало значительное снижение послеоперационной летальности в России с 25% в 1857 году до 2,1% к 1895 году [3].

Идеи Н.И. Пирогова, связанные с предупреждением болезней и их осложнений, оказали колоссальное влияние на развитие всего госпитального дела в России [4]. Николай Иванович придавал большое значение организационной структуре госпиталя, которая включала в себя наличие помещений для больных (палаты), лекарей (ординаторская), проведения операций (операционная) и вскрытий (прозекторская), аптеки (для приготовления лекарств) и аптекарского сада (для выращивания специальных лекарственных растений) [5]. В настоящее время структура больничных учреждений практически не изменилась и содержит тот же перечень подразделений. Блестящие административные решения Н.И. Пирогова демонстрируют многогранность его личности: «Без распорядительности и правильной администрации, нет пользы от большого числа лекарей».

Во времена Пирогова еще не было понятия профилактики неинфекционных заболеваний, в которой большое значение придается в том числе сбалансированному питанию и достаточному уровню физической активности. Как показывают результаты крупнейших современных исследований нарушение питания и гиподинамия являются основными факторами риска неинфекционных заболеваний [6]. Но Н.И. Пирогов уже тогда отдельно выделял питание как важный фактор для поддержания здоровья человека: «Во множестве случаев для наших больных поселян молоко и мясо, а иногда и хороший хлеб — лекарства, без которых аптечные снадобья мало дают надежды на успех...» он явился основоположником лечебного питания в русской армии [7]. При этом Николай Иванович опять был сторонником индивидуального подхода к диете больных в зависимости от тяжести состояния. Н.И. Пирогов отказался от «тощей госпитальной диеты», которая в основном включала в себя углеводную пищу и несла в себе все последствия белкового голодания. Большой его заслугой является введение в госпитальный рацион чая и сахара. «Этот напиток, — писал он, — утоляя жажду и слегка питая, не портил аппетита. Поэтому я старался поддерживать между ранеными в Крыму употребление чая, давая его с молоком и булкою и находя, что он для больного, лишенного аппетита и находящегося в жару, несравненно полезнее всех французских тизан, немецких гафертумов и наших госпитальных овсяных

Рис. 1. Н.И. Пирогов осматривает Менделеева Д.И.

Рис. 2. Бергман Э. (1836–1907) и Листер Д. (1827–1912) — основоположники асептики и антисептики.

Рис. 3. Книга Пирогова Н.И. — Начала общей военно-полевой хирургии.

кашиц и ячменных отваров». Еще одним несомненным вкладом Пирогова в диетологию была профилактика авитаминоза. С этой целью он использовал пивные дрожжи, прикладывал на цинготные раны тертую сырую морковь, кислое тесто: «Самые счастливые результаты я получил из практики в моей деревне. Из 200 значительных операций (ампутаций, резекций, литотомий и пр.) я в полтора года не наблюдал ни одного случая травматической рожи, гнойных затёков и гнойного заражения, несмотря на то, что лечение после моих операций я предоставлял одним только силам натуры.» [8].

Практически неизвестен факт, что важным аспектом поддержания здоровья народа и армии он считал достаточный уровень физической активности. В 1850 году Николай Иванович пишет ходатайство о создании первого в России гимнастического института с преподаванием в нем анатомии, физиологии и гигиены [9]. В гимназиях он добивается замены военной маршировки на уроки гимнастики [10].

Будучи блестящим организатором здравоохранения, Пирогов понимал, что успех профилактики, главным образом, зависит от успешности соединения знаний и навыков с организацией дела. Заслуживает особого внимания следующее замечательное выражение Н.И. Пирогова: «Конечно, государству легче и дешевле призревать несколько тысяч больных в хоромах и массивных зданиях, нежели предупреждать развитие болезней в массах административно-гигиеническими мерами…». И далее: «уменьшение смертности в массах и в обыкновенное время и во время катастроф (эпидемий и войн) зависит не от лечения болезней, — вообще слабо влияющего на цифру смертности, — а от дельного, энергичного и рационального применения административных и гигиенических мер против первоначального развития болезней. Только познав все причины болезней, настоящая медицина превращается в медицину будущего, то есть в гигиену в широком смысле слова».

В 1872 году впервые в России Н.И. Пирогов одобрил должность санитарного врача и санитарной комиссии. Помимо этого он предложил конкретные профилактические мероприятия. В частности, Н.И. Пирогов рекомендовал Пермскому губернскому земству развивать санитарную организацию и сосредоточить внимание на оспопрививании и искоренении сифилиса — заболеваний, которые были распространены среди населения Урала [11; 12]. Созданная в Перми комиссия в скором времени прекратила свою работу, но этот пример привел к созданию санитарных организаций в других губерниях. Все это происходило всего через 8 лет после отмены крепостного права в России, когда местное самоуправление только начинало развиваться. Санитарное обследование населения является классическим примером популяционной стратегии профилактики.

Н.И. Пирогов заложил научную и практическую основу современной профилактики, которая в настоящее время представляет собой комплекс скоординированных мероприятий, направленных на все население в целом или на определенные группы населения, а также на каждого конкретного человека для предупреждения развития и прогрессирования различных хронических инфекционных и неинфекционных заболеваний или минимизацию бремени от них, а также связанных с ними потерь трудоспособности. В частности, современная теория и практика профилактики неинфекционных заболеваний предполагает сочетание популяционных и индивидуальных способов вмешательства как для лиц, не имеющих заболеваний, но с различным риском их развития, так и больных с установленным диагнозом, в том числе за счет проведения у них коррекции факторов риска. Согласно современной концепции выделяют три стратегии профилактики: популяционная, стратегия высокого риска и вторичная профилактика [13]. Опередив время, Н.И. Пирогов в своей широкой деятельности разрабатывал, внедрял и использовал различные аспекты

Рис. 4. Доклад Пермской Губернской Земской Управы.

каждого из трех направлений профилактики, тем самым привнеся очень большой вклад в развитие всего российского здравоохранения. Эту сторону деятельности великого русского хирурга, ученого и гражданина очень точно охарактеризовал Н.А. Семашко: «Николай Иванович Пирогов исповедывал те социально-гигиенические идеи, которые теперь в значительной части проведены в жизнь. Пирогов доказывал, что «будущее принадлежит предупредительной медицине». Эти справедливые слова его теперь проводятся в жизнь... Пирогов был глубоким поборником науки, которая должна указать пути к оздоровлению населения. Именно так ставится сейчас научная работа, именно в этих целях наша страна покрылась густой сетью научно-медицинских учреждений».

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).