Роль оценки коронарного кровообращения у пациентов перед плановой хирургической коррекцией аневризмы брюшной аорты

Обоснование

Аневризма брюшной аорты (АБА) представляет собой значимую медико-социальную проблему, обусловленную высоким уровнем летальности и развитием тяжелых осложнений [1–3].

Заболеваемость АБА в РФ составляет 10–14 случаев на 100 000 населения [4].

Основной причиной развития АБА на сегодняшний день считается дегенеративное поражение стенки вследствие атеросклероза [5; 6].

Атеросклеротическое поражение других бассейнов также является значимым фактором риска развития АБА [7]. Атеросклероз коронарных артерий (КА), манифестирующий в виде ИБС, как и другая кардиальная патология, встречаются примерно у трети больных АБА [8].

В настоящий момент «золотым стандартом» обследования для окончательной верификации коронарного поражения является коронарография (КГ). Неинвазивные методы оценки коронарного кровоснабжения являются скрининговыми и не могут в полной мере оценить

риски кардиальных осложнений после такой обширной операции как резекция аневризмы инфраренального отдела аорты. Именно поэтому, вопрос об определении показаний к проведению КГостается открытым и требует дальнейшего изучения.

Согласно ретроспективному исследованию Сумина А.Н. и соавт. [9], рутинная КГ при подготовке к оперативному лечению аневризм аорты ассоциирована со снижением летальности более чем в 4 раза.

Поэтому, для пациентов с АБА важным этапом является оценка кардиального риска с целью определения вероятности развития неблагоприятных сердечно-сосудистых осложнений и выбора оптимальной стратегии лечения.

Целью настоящего исследования стала оценка коронарного кровообращения у пациентов перед плановой хирургической коррекцией АБА.

Материалы и методы

Данная работа является когортным проспективным исследованием, которое включало комплексное обследование 71 больного (68 мужчин и 3 женщины) в возрасте от 51 года до 80 лет с АБА в сочетании с атеросклеротическим поражением КА. Пациенты обследованы согласно разработанному алгоритму, который включал клинический осмотр и сбор анамнеза заболевания; оценку состояния сердечно-сосудистой системы; объективное исследование всех органов и систем; общеклинические анализы крови, мочи, биохимический анализ крови, исключение заболеваний крови и коагулопатий. Всем пациентам было проведено предоперационное обследование в объеме ЭКГ, ЭхоКГ, стресс-теста с применением добутамина, ультразвукового дуплексного сканирования артерий н/конечностей и брахиоцефальных артерий, селективной полипозиционной коронарной ангиографии и КТ. Обработка данных проводилась с использованием программного обеспечения Stаtisticа 10.0. и StatPlus.

Результаты

Среди обследованных пациентов преобладали (59,2%) больные в возрастной группы 61–70 лет и мужчины (95,8%). Диаметр аневризмы аорты в среднем составлял 62,3 2,8 мм (от 28 мм до 130 мм), а ее протяженность варьировала от 16 мм до 210 мм и в среднем составляла 97,0 2,1 мм.

Ранее, ИБС была диагностирована у 73,2% (n = 52), рис. 1. При этом, 13 чел. (18,3%) перенесли острый инфаркт миокарда в анамнезе и получали многокомпонентную медикаментозную терапию. Частота нарушений ритма сердца составила 11,5%.

По данным КГ, поражение как минимум одной из КА имели 58 чел. (81,7%). С наибольшей частотой (50,7%) было диагностировано поражение просвета артерии более 70%, рис. 2. При этом, среди пациентов с клинически значимым стенозом КА (более 50%, n = 53), наиболее часто было выявлено поражение 3-х и более сосудов (45,3%), рис. 3.

ИБС

ОИМ Сопутствующие НРС

Рис. 1. Частота сердечно-сосудистой патологии у обследованных (n = 71). ОИМ – острый инфаркт миокарда, НРС – нарушения ритма сердца.

— отсутствовало менее 30% от 30 до 49%

— от 50 до 69% — 70% и более

Рис. 2. Поражение КА по данным КГ у обследованных (n = 71).

0%      20%     40%     60%     80%      100%

1                  2 I II 3 и более

Рис. 3. Количество пораженных КА по данным КГ у группы с клинически значимым стенозом (n = 53).

Тал. 1. Распределение поражения КА по бассейнам по данным КГ у пациентов с клинически значимым стенозом (n = 53)

КА и их ветви	Абс.	%
ЛКА	5	9,4
ПМЖВ	43	81,1
ОВ	27	50,9
ПКА	39	73,6

Условные обозначения : ЛКА – левая коронарная артерия, ПМЖВ – правая межжелудочная ветвь, ОВ – огибающая ветвь, ПКА – правая коронарная артерия.

Наиболее часто, у обследованных, клинически значимый стеноз был диагностирован в бассейне ПМЖВ (81,1%), и ПКА (73,6%), табл. 1.

Табл. 2. Количество пораженных КА по данным КГ у пациентов с клинически значимым стенозом более 50% (n = 53)

Кол-во пораженных сосудов	Симптомные пациенты (n = 42)		Асимптомные пациенты (n = 11)		р
	Абс.	%	Абс.	%
1	9	21,4	3	21,4	0,078
2	11	26,2	6	42,9	0,65
3 и более	22	52,4	2	14,3	0,002

Примечание : р – достоверность различий, рассчитана при помощи точного критерия Фишера.

Важным фактом является то, что у 19 пациентов (26,8%) ИБС не была диагностирована до проведения КГ (группа асимптомных больных по ИБС), при этом у 14 пациентов (73,6%) был диагностирован стеноз КА, из них поражение просвета более 50% имели 11 чел. (57,9%), более 70% – 2 чел. (10,5%). При этом, с наибольшей частотой было диагностировано 2-х сосудистое поражение (42,9%). Следует отметить, что отсутствовала прямая зависимость выраженности поражения коронарного русла от возраста, пола и тяжести сопутствующей патологии.

Частота поражения КА у симптомных по ИБС пациентов (n = 52) составила 84,6% (n = 44), а у асимптомных (n = 19) – 73,6% (n = 14).

В группе симптомных по ИБС пациентов со стенозом просвета сосуда >50% (n = 42), наиболее часто было диагностировано поражение 3 и более КА (52,4%, n = 22), когда в группе асимптомных больных – 2-х (42,9%, n = 6), табл. 2.

В группе асимптомных пациентов с наименьшей частотой было диагностировано поражение 3 и более КА (14,3%, n = 2), что было достоверно меньше показателя симптомных пациентов (52,4, р = 0,002). Обращает внимание, что в целом у этой группы пациентов в 72,7% случаев (n = 8) имело место многососудистое поражение КА, что достоверно не отличалось от показателя симптомных больных (78,6%, n = 33, р = 0,12).

Среди симптомных по ИБС пациентов со стенозом более 70%, более чем в половине случаев (58,8%) было диагностировано поражение 3-х и более КА. Поражение одной КА имело место в 17,6% случаев (n = 6), двух – в 23,5% (n = 8). В группе асимптомных по ИБС пациентов у 1 чел. (50,0%) было выявлено однососудистое поражение более 70% и еще в 1 случае (50,0%) – двусосудистое.

Обсуждение

Высокая социальная значимость АБА обусловлена как сравнительно высокой распространенностью, так и асимптомным течением до развития летальных осложнений [1; 3].

По имеющимся данным, среди мужчин отмечается более высокая распространенность АБА с показателями в диапазоне от 1,9% до 18,5%, чем среди женщин – от 0,1% до 4,2% [1; 10].

В исследовании Song P. et al. [1] были изучены данные об эпидемиологии АБА за период 2000–2021 гг. среди 6,8 млн. участников из 19 стран. Глобальная распространенность АБА у людей в возрасте 30–79 лет составила 0,92% (62 758 случаев). Обращает внимание, что у мужчин распространенность АБА была в 3,7 раза выше, чем у женщин – 1,46% против 0,39%. Учитывая, что возраст является фактором риска АБА, ее распространенность в различных возрастных группах по данным исследования значительно отличалась. Так, в возрастной группе 40–44 года этот показатель составил 0,41%, в категории 60–64 года – 1,5%, в 75–79 лет – 3,67%. Схожая тенденция была выявлена и в нашем исследовании: преобладали мужчины (95,8%) в возрасте 61–70 лет (59,2%).

Сложные этиопатогенетические взаимодействия АБА и атеросклероза приводят к формированию большой популяции пациентов c сочетанием указанных патологий. Поражение коронарных или периферических артерий может быть маркером АБА. Так, по результатам обзора Hernesniemi et al. [11] наличие ИБС оказалось прогностическим фактором для диагностики АБА, повышая риск ее выявления в 2,4 раза. Аневризма брюшной аорты регистрировалась в 10% случаев среди больных с верифицированным атеросклеротическим поражением коронарного русла, достигая 11% в группе больных с трехсосудистым поражением КА или уже готовящихся к открытой хирургической реваскуляризации миокарда [11]. Частота ИБС в нашей группе пациентов составляла 73,2%, а 18,3% обследованных ранее перенесли ОИМ, что сопоставимо с данными коллег. В исследовании Аракелян В.С. и соавт. [12] среди 100 пациентов с АБА 37% больных имели значимые поражения коронарных артерий, 16% – ОИМ в анамнезе.

Согласно ретроспективному анализу Сумина А.Н. и соавт. [9], у 73,3% пациентов по данным КГ выявлены гемодинамически значимые стенозы КА. Поражение 1 основной КА зарегистрировано у 30,5% обследуемых, 2 сосудов – у 26,6%, 3 артерий – у 16,5% пациентов. По нашим данным, поражение как минимум одной из КА имели 81,7% и наиболее часто было выявлено поражение 3-х и более сосудов (45,3%), что отличается от данных коллег [9].

Описано, что около трети пациентов с АБА нуждаются в реваскуляризации миокарда, а клинически не проявляющееся поражение коронарных сосудов наблюдается у более чем 60% [13]. В нашей когорте обследованных у 26,8% ИБС не была диагностирована до проведения КГ, а частота поражения КА у симптомных по ИБС пациентов составила 84,6%, а у асимптомных – 73,6% и при этом, в 72,7% случаев (n = 8) имело место многососудистое поражение КА, что достоверно не отличалось от показателя симптомных больных (78,6%, n = 33, р = 0,12).

Вопрос о необходимости проведения рутинной КГ и реваскулязации КА как первого этапа лечения комор-бидных пациентов с АБА и ИБС остается дискутабель-

ным. Согласно рекомендациям Общества сосудистой хирургии по лечению пациентов с АБА (США) показания к предварительной реваскуляризации миокарда расширяются, рутинно предлагается проводить клиническую оценку сердечных рисков, по результатам которой выполнять реваскуляризацию КА у пациентов высокого риска: больные с острым коронарным синдромом, больные со стабильной ИБС при поражении левой КА в случае левого типа кровоснабжения, при трехсосудистом поражении, а также в случае двухсосудистого поражения с вовлечением проксимальных отделов передней нисходящей артерии и ишемией миокарда по данным неинвазивных методов либо сниженной функцией левого желудочка [14].

Заключение

Больные с АБА в сочетании с мультифокальным атеросклерозом – это популяция пациентов с высоким риском больших сердечно-сосудистых событий, таких как инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, а вследствие чего и высокой летальностью. Сочетание АБА и ИБС увеличивает вероятность развития серьезных сердечно-сосудистых осложнений, в связи с чем необходим комплексный подход к диагностике и лечению коморбидных пациентов. В свою очередь, бессимптомное течение ИБС затрудняет ее своевременное выявление и повышает риск развития периоперационных осложнений. Выявленная высокая частота поражения КА, как у симптомных по ИБС (84,6%), так и у асимптом-ных пациентов (73,6%) подчеркивает важность оценки кардиального риска, в виде рутинной КГ у пациентов перед плановой хирургической коррекцией аневризмы брюшной аорты.