Роль пистолетной биопсии в комбинированном лечении немелкоклеточного рака легкого

Актуальность. В настоящее время общепризнанным методом морфологического подтверждения диагноза периферического рака легкого является трансторакальная тонкоигольная аспирационная биопсия (ТТАБ) под контролем компьютерной томографии. Диагностическая ценность ТТАБ, по данным различных авторов, колеблется от 75 до 87,6 %. В 13,7–25 % случаев наблюдаются расхождения между доопера-ционным и окончательным гистологическим диагнозами. Причиной этого являются ошибки при заборе материала, скудность полученного материала, обилие форменных элементов крови, мозаичный рост опухоли, дистрофические изменения или недостаточные проявления степени дифференцировки. Это создает необходимость повторных, иногда многократных пункций до получения полноценного материала. Проблема гистологической верификации на предоперационном этапе актуальна для большинства локализаций опухолей. В настоящее время широкое распространение получила пистолетная (режущая, гильотинная) биопсия, позволяющая получать количество материала, достаточное для проведения гистологического исследования. Общепринятой тактикой лечения немелкоклеточного рака легкого III стадии является комбинированное, включающее неоадъювантную химиотерапию, для проведения которой требуется знание гистологической принадлежности опухоли. Кроме того, проводимые программы по лечению немелкоклеточного рака легкого требуют оценки эффективности лекарственной терапии. В случаях, когда рентгенологически трудно оценить динамику процесса после проведенной терапии и необходимо решить вопрос о дальнейшей тактике, изучение лекарственного патоморфоза позволило бы оценить эффектив- ность и целесообразность дальнейшего неоадъювантного лечения более точно. В литературе появились единичные сообщения о применении пистолетной биопсии под ультразвуковым контролем для верификации опухолей средостения и пристеночных крупных опухолей легкого.

Материал и методы. В настоящий момент мы имеем опыт применения пистолетной биопсии опухолей легкого разного диаметра, расположенных как в плащевой, так и в прикорневой зоне. Пункции выполняются под компьютернотомографическим контролем, после предварительного рутинного исследования, при котором определялись точная локализация образования по зонам легкого, кратчайшее расстояние от кожи, угол наклона иглы, топография крупных сосудистых ветвей и бронхов. Компьютернотомографический контроль осуществлялся поэтапно: при прохождении иглы через паренхиму легкого и после забора материала.

Результаты. Пункция проведена 23 пациентам. В 21 случае получено достаточное количество материала для проведения гистологического исследования и была получена гистологическая верификация. В 2 случаях из-за размера опухоли менее 2 см объем материала был недостаточен для плановой гистологической проводки. Получен мазок для цитологического исследования. По локализации опухоли распределялись следующим образом: в плащевой зоне – в 8, толще паренхимы – в 10, в прикорневой зоне – в 5 случаях. В 8 случаях биопсия проводилась по поводу подозрения на солитарный метастаз в легкое опухолей мягких тканей и почки, из них в 6 –плановая гистологическая проводка операционного материала соответствовала результатам биопсии. В 2 случаях из-за малого количества выполнялось только цитологическое исследование. В 15 случаях после плановой проводки полученного материала при пункции был установлен гистологический вариант опухоли: низкодифференцированный плоскоклеточный рак легкого – у 4, аденокарцинома различной степени дифференцировки – у 7, крупноклеточный рак легкого – у 1, мелкоклеточный рак легкого – у 3 больных. Осложнения в виде частичного пневмоторакса, не требующего дренирования плевральной полости, зафиксированы в 4 случаях, кровохаркание – в 1.

У 8 больным с немелкоклеточным раком легкого после верификации диагноза, согласно запланированной схеме I этапа комбинированного лечения, проведено не менее двух курсов неоадъвантной химиотерапии при условии наличия объективного эффекта. Перед каждым вторым курсом лечения больным проводили радиологическую визуализацию для оценки статуса заболевания. Объективный ответ опухоли оценивался с помощью стандартных критериев ВОЗ. Всем больным основной группы в последующем проведена радикальная операция с ИОЛТ в дозе 15 Гр на ложе удаленной опухоли и пути регионарного метастазирования. Лекарственный патоморфоз оценивался по результатам планового гистологического исследования операционного материала и его сопоставления с материалом, полученным при режущей биоп- сии. Однако у ряда больных, у которых было начато лечение с неоадъювантной химиотерапии, не удалось выполнить оперативное лечение в силу функциональной непереносимости. Таким пациентам было проведено только хи-миолучевое лечение. Оценка эффективности химиотерапии проводилась стандартно после 2 курсов химиотерапии с помощью лучевых и эндоскопического метода обследования и по шкале ВОЗ. У 3 больных с периферическими опухолями, у которых по данным контрольного обследования была зафиксирована стабилизация процесса, и у 2 пациентов с зафиксированным прогрессированием вопрос о схеме дальнейшего химиотерапевтического лечения решался после оценки лекарственного патоморфоза. Для этого была использована пистолетная биопсия повторно, после 2 курсов химиотерапии. После исследования лекарственного патоморфоза у 3 пациентов режим химиотерапии был изменен.

Выводы. Применение пистолетной биопсии позволяет на долечебном этапе определить гистологическую принадлежность опухоли легкого, а также проводить изучение лекарственного патоморфоза в процессе лечения, что дает возможность оценить эффективность и целесообразность дальнейшего химиотерапевтического лечения более точно и в случае необходимости изменить тактику.