Роль психотерапии в комплексном лечении пациенток с дисциркуляторной энцефалопатией и климактерическим синдромом

заместительной гормональной терапии или отказ пациентки от ее использования. Международное общество по менопаузе в 2012 г. подготовило и опубликовало «Глобальный консенсус по ведению пациенток в пре- и постменопаузе», в котором при наличий противопоказаний к гормональной терапии пациенткам оправдано назначение альтернативных терапевтических средств. Исследования показали эффективность озонотерапии при некоторых неврологических заболеваниях [10, 15], при этом требуется особая коррекция качества жизни в виде психотерапии, в том числе обусловленная снижением самооценки с наступлением климакса.

Цель работы: обоснование применения психотерапии и озонотерапии в сочетании с эстрогеноподобным эффектом климадинона у пациенток с КС и ДЭ путем изучения динамики нейропсихологических проявлений и состояния эстрогенного дефицита.

Материал и методы. Проведено исследование климактерических клинических маркеров по параметрам менопаузального индекса Куп-пермана в модификации Е.В. Уваровой (ММИ) и нейропсихологических симптомов у 92 пациенток с ДЭ 1-2 ст. и КС, получавших реабилитацию в условиях санатория. Критериями включения в исследование являлись женщины перименопау-зального возраста с сочетанной патологией – ДЭ I-II стадии и КС легкой степени тяжести. Критериями исключения из исследования являлись: больные репродуктивного и постменопаузального возраста, с ДЭ III стадии, острым нарушением мозгового кровообращения, тяжелой черепномозговой травмой и нейроинфекцией в анамнезе, с КС средней и тяжелой степени тяжести, имеющие тяжелую экстрагенитальную патологию (сахарный диабет, гипертоническая болезнь, инфаркт миокарда в анамнезе, сердечно-сосудистая патология в стадии декомпенсации, метаболический синдром, гипо- и гипертиреоз), и общепринятые противопоказания для назначения заместительной гормональной терапии.

Методом случайного отбора все больные были распределены на 2 группы. Основную группу составили 50 пациенток, которые на фоне реабилитационного лечения ДЭ в условиях санатория (массаж воротниковой зоны, ЛФК, диетотерапия) получали системную озонотерапию с климадиноном в сочетании с курсом психотерапии, направленной на повышение самооценки (сеансы когнитивно-поведенческой терапии -cognitivе behaviour therapy (CBT). Психологическое консультирование способствовало взглянуть этим пациенткам на свои проблемы, как бы со стороны. Курс озонотерапии включал в себя 5 внутривенных капельных инфузий 200 мл озонированного 0,9% раствора хлорида натрия, проводимых ежедневно. Озонирование физиологического раствора проводили с помощью аппарата «Медозонс- ВМ АОТ-Н-01-АРЗ-01» (сертификат соответствия Госстандарта России № РОСС RO.АЯ 74.В 13882, Регистрационное удостоверение № ФС 022а2758/4360-06 от 20.12.06 г.). Данный аппарат характеризуется высокой точностью заданной концентрации озона, отсутствием примесей в генерируемой озоно-кислородной смеси, возможностью экологически чистой деструкции отработанного озона. Внутривенное капельное введение 400 мл озонированного физиологического раствора (ОФР) проводилось непосредственно после окончания 15минутного барбатирования стерильного флакона с физиологическим раствором озоно-кислородной смесью при скорости газопотока 1 л/мин. Калибровка аппарата осуществлялась таким образом, чтобы концентрация озона в физиологическом растворе составляла 400 мкг/л. Разовая доза озона, введенная в сосудистое русло в течение одной инфузии 400 мл ОФР, составляла 160 мкг, курсовая – 800 мкг. Раствор начинали вводить через 1-5 мин после его получения, скорость инфузии составляла 8-10 мл/мин, т.е. была близка к струйному введению, что является важным, так как обеспечивает минимальную потерю озона. Курс лечения состоял из 5 внутривенных капельных инфузий, проводимых ежедневно. Фитопрепарат из экстракта цимицифуги роцемозы – климадинон назначали по 1 таблетке (20 мг) 2 раза в день, или по 30 капель (20 мг) 2 раза в день в зависимости от формы выпуска, утром и вечером в течение 3 месяцев. Суточная доза – 40 мг.

В группу сравнения вошли 42 пациентки с ДЭ и КС, которым проводился тот же объем, но без озонотерапии с климадиноном и психотерапией. Средний возраст женщин основной группы составил 50,84±1,07 лет, группы сравнения – 51,19±1, 2 лет.

В качестве оценочных критериев эффективности до лечения и после его окончания изучали: клинические маркеры эстрогенного дефицита (степень тяжести КС) определяли с помощью модифицированного менопаузального индекса (ММИ) по шкалам нейровегетативных, эндокринно-метаболических и психоэмоциональных нарушений методики Kupperman с соавт. (1959) в модификации Е.В. Уваровой (1983). Критерии сенсорного внимания осуществляли с использованием теста «таблицы Шульте», снижение внимания в данном тесте оценивалось по пяти степеням от I до V [3]. Кратковременную память оценивали с помощью методик – «Память на числа», «Память на образы», психологический статус по методике сокращенного многофакторного опросника для исследования личности (СМОЛ) [4].Качество жизни оценивали при помощи русской версии опросника «Short Form-36 (SF-36) Health Status Survey» [12[. Исследование уровня когнитивных расстройств проводили при помощи краткой шкалы оценки психического статуса (КШОПС) – Mini-Mental State Examination (MMSE). Функциональное состояние сосудов оценивали по содержанию признанного вазоконстриктора – Эндотелина-1 в плазме крови. Его определение проведено с использованием набора реактивов фирмы BioMedica (Австрия) и фотометра вертикального сканирования UNIPLAN-PICON (Россия). Мозговой кровоток определяли ультразвуковым дуплексным сканированием. Исследование интракраниальных сосудов выполняли на ультразвуковом сканере En Visor С (Philips). Допплерография интракраниального отдела брахиоцефальных артерий осуществлялась с помощью фазированного датчика частотой 2,25 МГц.

Результаты исследования и их обсуждение. Изначально объем терапевтической помощи обосновывался на основании литературного поиска патогенетических механизмов психотерапии, озонотерапии и эстрогенов в неврологической и гинекологической практике. Необходимость психотерапии обосновывается с учетом появления снижения самооценки пациентки в связи с прекращением менструальной и детородной функций, появлением «страха старости», подтверждаемой снижением качества жизни, обусловленное развитием эстрогенного дефицита, что требовало как психологической поддержки, которая могла быть более эффективной в сочетании с коррекцией эстрогенного дефицита. Доказано положительное воздействие озоноте-рапии в неврологической практике с многофакторным воздействием медицинского озона на состояние органов и функциональных систем организма. Это явилось одним из обоснований при поиске пути оптимизации терапии пациенток с сочетанной патологией использовать психотерапию, озонотерапию, фитопрепарат с эстрогеноподобным эффектом.

Клиническое исследование эффективности лечебного комплекса подтвердили более высокие результаты терапии у пациенток основной группы - наблюдалось более выраженное снижение климактерических проявлений в первый месяц при добавлении курса психотерапии, озонотера-пии в комплексе с санаторными методами лечения. В основной группе снижение ММИ было более выраженным - на 4,8 баллов – на 23,4% (р<0,05). С достоверной значимостью после лечения произошло снижение нейровегетативных нарушений на 32,8% (р<0,05), психоэмоциональных нарушений на 27,0% (р<0,05). Не наблюдалось лишь различий по отношению обменноэндокринных нарушений, что вполне объяснимо, так как данные изменения нарастают в периоде менопаузы и не имеют особой выраженности в перименопаузальном возрасте.

■ ММИ                             ^ Не йро-ве гетативные наруше ния

Ы Психо-эмоциональные нарушения     ■ Обмен но-эндокринные нарушения

Примечание: * – статистически значимые различия в группах сравнения до и после лечения, по критерию однородности (χ² <3,8); ^∆ – различия статистически значимые между группами по критерию однородности (χ² <3,8)

Рис. 1. Динамика степени тяжести климактерических расстройств по параметрам ММИ (в баллах) у пациенток с ДЭ и КС

В группе сравнения снижение ММИ произошло всего лишь на 3,7% (р>0,05) (на 1 балл), без достоверной значимости наблюдалась лишь тенденция снижения нейровегетативных и психоэмоциональных нарушений (рис. 1). Без озоно-терапии и психотерапии в группе сравнения эффект по параметрам ММИ проявлялся через 3-6 месяцев. Также неврологическая симптоматика устранялась в большей степени у женщин основной группы. Так, при исследовании темпа сенсомоторных реакций в обеих группах больных до лечения отмечалась легкая степень снижения объема внимания, что выражалось в увеличении суммарного времени, затрачиваемого на отыскание чисел. Также в обеих группах больных до лечения наблюдалась неравномерность темпа выполнения задания, которая выражалось в постепенном снижении параметров, что является показателем истощаемости внимания и снижении умственной трудоспособности. Среднее время, затрачиваемое на поиск чисел по таблицам Шульте, после лечения достоверно уменьшилось в основной группе с 46,56 сек. до 36,31 сек. По всем пяти таблицам Шульте (табл. 1) Эффективность терапии выше у женщин на фоне озоноте-рапии и психотерапии.

После курса озонотерапии и психотерапии с климадиноном в основной группе повысились среднее количество образов по тесту «Память на образы» (табл. 2) с 7,18 до 11,00 (p<0, 05), а также среднее количество запоминаемых чисел пациентами соответственно теста «Память на числа» с 4,29 до 6,12 (p<0,05), что свидетельствует об улучшении кратковременной памяти у пациенток с ДЭ

1-2 ст. В контрольной группе отмечалась положительная тенденция к улучшению кратковременной памяти, однако без достоверной значимости.

Результаты исследования когнитивных функций по шкале КШОПС (MMSE) до лечения в основной группе составили 24,30±0,57 баллов, что соответствует преддементным когнитивным нарушениям (табл. 3).

После лечения по тесту MMSE в основной группе когнитивные расстройства исчезли. Это можно утверждать на основании повышения среднего показателя (28,7±0,9 баллов, p<0,05), на основании которого можно исключать когнитивные нарушения у данных пациенток (табл. 3). У больных группы сравнения до лечения наблюдались также преддементные когнитивные нарушения (23,6±0,9 баллов). На фоне стандартного санаторного лечения ДЭ явных изменений не произошло (23,9±0,7 балла), в отличие от эффекта озонотерапии и психотерапии, которая оказывала более позитивное действие на когнитивные функции.

Исследование психоэмоционального статуса пациенток обеих групп (табл. 4) до лечения свидетельствовало о том, что на усредненном профиле СМОЛ наиболее характерные пики отмечались по шкалам невротической триады: 1-й (ипохондрия), 2-й (тревога – депрессия), 3-й (демонстративность); 7-ой (психастения) и 8-ой (аутичность), со снижением по 9-ой шкале (гипомании). Указанные изменения отражают тенденцию постоянной тревожности, депрессивности, интравертированности, такого эффекта, как

«уход в болезнь», склонность к самоанализу, легкую ранимость, строгое следование конвенциальным нормам поведения у обследованных пациентов, т.е. черты обуславливающие «запрограммированную» напряженность в общении с людьми.

Таблица 1. Сравнительная характеристика показателей внимания по таблицам Шульте

Номер таблицы	Затраченное время (в секундах)
	основная г	руппа n=50	группа сравнения n=42
	до лечения	после лечения	до лечения	после лечения
1	44,61 ± 2,08	35,63 ± 0,92* ∆	44,64 ± 1,56	42,52 ± 1,60
2	44,65 ± 2,14	36,63 ± 1,06* ∆	45,60 ± 1,71	44,93 ± 1,70
3	47,71 ± 2,0	38,25 ± 0,98* ∆	46,69 ± 1,41	44,88 ± 1,32
4	44,84 ± 2,24	34,94 ± 1,06* ∆	42,67 ± 1,15	42,50 ± 1,42
5	47,9 ± 1,90	36,27 ± 0,90* ∆	47,26 ± 0,72	48,19 ± 2,11
ИТОГО:	46,56 ± 1,57	36,31 ± 0,98*∆	45,37 ± 1,46	44,64 ± 1,59

Примечание: * - различие статистически значимое (p<0, 05) по сравнению со значением в начале лечения; ^∆ - различие статистически значимое (p<0, 05) по сравнению со значением в группе сравнения

Таблица 2. Сравнительная характеристика показателей тестов «Память на образы», «Память на числа» в группах сравнения

Тесты	Больные с ДЭ 1-2ст.
	основная группа n=50		группа сравнения n=42
	до лечения	после лечения	до лечения	после лечения
Кол-во запомненных образов по тесту «Память на образы»	7,18 ± 0,26	11,00 ± 0,36* ∆	7,93 ± 0,27	8,62 ± 0,27*
Кол-во запомненных чисел по тесту «Память на числа»	4,29 ± 0,18	6,12 ± 0,18* ∆	4,48 ± 0,23	4,60 ± 0,25

Примечание: * - различие статистически значимое (p<0, 05) по сравнению со значением в начале лечения; ^∆ - различие статистически значимое (p<0, 05) по сравнению со значением в контрольной группе

Таблица 3. Результаты исследования когнитивных функций по шкале КШОПС(MMSE)

Нейропсихологический тест	Основная группа		Группа сравнения
	до лечения	после лечения	до лечения	после лечения
КШОПС, баллы	24,30 ± 0,57	28,7 ± 0, 9* ∆	23,6 ± 0,9	23,9 ± 0,7

Примечание: * - достоверность различий между группами (р<0, 05) по сравнению со значением в начале лечения; ^∆ - различие статистически значимое (p<0, 05) по сравнению со значением в контрольной группе

После курса озонотерапии, психотерапии в сочетании с климадиноном в основной группе выявлено понижение профиля по шкале 1 (ипохондрия) с 75,29 до 59,02 баллов (p<0,05) по шкале 2 (тревога – депрессия) с 65,1 до 43,61 баллов (p<0,05), по шкале 7 (психастения) с 68,02 до 59,12 баллов (p<0,05), по шкале 8 (аутичность) с 65,71 до 55,16 баллов, по 9-й шкале (активность) с 43,37 до 58,25 баллов (p<0,05), что в целом свидетельствует об уменьшении внутренней напряженности, снижении уровня тревоги, а также о повышении активности, жизнерадостности, уменьшения раздражительности и меньшей утомляемости от психологических нагрузок. В группе сравнения после проведенного лечения положительная динамика показателей по шкалам не отмечалась, в результате показатели личностного профиля в основной группе оказались достоверно выше (табл. 4).Соответственно тесты «SF-36»

показатели качества жизни (табл. 5) в обеих группах до лечения существенно не отличались.

Низкие показатели выявлены по шкалам: «влияние физического состояния на ролевое функционирование», «влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование», «жизнеспособность», «интенсивность боли и ее влияние». Параметры данного теста отражают степень, в которой состояние здоровья ограничивает выполнение физических нагрузок (самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей и т.п.). После курса комплексной реабилитации отмечается положительная динамика качества жизни в обеих группах, однако более выражена она у пациенток в основной группе в сравнении с контрольной по шкалам: «физическое функционирование» (74,03±3,53 и 54,5±3,58 баллов соответственно; р<0,05), «влияние физического состояния на ролевое функционирование»

(67,74±6,48 и 28, 3±5,46 баллов соответственно; р<0,05), «влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование» (74,32±6,67 и

48,5±6,85 баллов соответственно; р<0,05), «интенсивность боли и ее влияние» (58,45±4,3 и

48,5±6,85 баллов соответственно; р<0,05).

Таблица 4. Средние величины профиля СМОЛ в баллах у больных с ДЭ 1-2ст. основной и контрольной группы (M± m)

Группа	Шкалы
	L	F	K	1	2	3
основная	42,35±1,39	56,39±2,40	48,39±1,18	75,29±1,74	65,02±2,19	65,10±2,04
группа (n=50)	45,88±1,48	47,37±1,84	52,33±1,34	59,02±1,43 * д	45,49±1,68 * д	43,61±1,77* ∆
группа срав-	48,00±1,86	48,60±2,32	54,07±1,62	69,48±1,80	65,17±1,97	68,07±1,80
нения (n=42)	50,21±2,04	48,81±2,19	54,79±1,18	69,74±1,81	68,88±2,06	69,64±1,89
	4	6	7		8	9
основная	45,18±1,93	50,31±2,90	68,02	±1,78	65,71±1,95	43,37±1,47
группа (n=50)	37,92±1,52	44,87±1,93	59,12±1,49 * д		55,16±1,46 * д	58,25±1,65
группа срав-	39,43±1,62	41,40±2,11	64,83±1,32		66,64±1,70	45,36±1,81
нения (n=42)	45,38±1,80	41,81±2,40	67,52	±1,55	61,90±1,46	46,26±1,76

Примечание : - в числителе указаны показатели до лечения, в знаменателе после лечения;* - различие статистически значимое (p<0, 05) по сравнению со значением в начале лечения; ^∆ - различие статистически значимое (p<0, 05) по сравнению со значением в контрольной группе

Таблица 5. Динамика показателей качества жизни до и после проведения озонотерапии

Показатели качества жизни: до/после лечения, в баллах	Больные с ДЭ 1-2 ст.
	основная группа (n=50) (m± m)	группа сравнения (n=42) (m± m)
общее состояние здоровья	47,00 ± 3,10 59,55 ± 3,72* ∆	49,53 ± 2,51 48,90 ± 2,74
физическое функционирование	63,06 ± 3,90 74,03 ± 3,53* ∆	54,50 ± 3,58 58,00 ± 3,15
влияние физического состояния на ролевое функционирование	29,03 ± 7,16 67,74 ± 6,48* ∆	20,60 ± 4,37 28,13 ± 5,46
влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование	32,48 ± 6,83 74,32 ± 6,67* ∆	46,88 ± 6,40 48,50 ± 6,85
социальное функционирование	47,42 ± 2,07 52,32 ± 2,26	44,95 ± 2,13 42,15 ± 1,70
интенсивность боли и ее влияние на способность заниматься	43,39 ± 3,59 58,45 ± 4,30* ∆	46,75 ± 3,12 50,00 ± 3,57
жизнеспособность	36,77 ± 3,46 62,74 ± 3,91* ∆	48,68 ± 2,82 52,13 ± 2,72
самооценка психического здоровья	43,61 ± 3,95 63,10 ± 3,84* ∆	56,60 ± 3,37 57,20 ± 2,72

Примечание: в числителе указаны показатели до лечения, в знаменателе после лечения; * - различие статистически значимое (p<0, 05) по сравнению со значением в начале лечения; ^∆ - различие статистически значимое (p<0, 05) по сравнению со значением в контрольной группе

Кроме этого в основной группе наблюдалось увеличение показателей по шкалам: «общее состояние здоровья» (с 47,00±3,10 до 59,55±3, 72; р<0,05), «физическое функционирование» (с 63,06±3,90 до 74,03±3,72; р<0,05), «жизнеспособность» (с 36,77±3,46 до 62,74±3,91; р<0,05), «самооценка психического здоровья» (с 43,61±3,95 до 63,10±3,84; р<0,05). (табл. 5). Полученные данные свидетельствуют о повышении качества жизни и уровня общения в связи с увеличением физического и психического здоровья, повышением жизненной активности и снижении степени утомления. Следовательно, выбор терапии у пациенток с КС, осложненным ДЭ, прежде всего должен быть с учетом влияния на сосудистую стенку и повышения перфузии ткани мозга. Доказательством эффективности лечения в группах сравнения является изучение мозгового кровотока на фоне лечения. Проведенные исследования мозгового кровотока показали, что у пациенток основной группы проведение психотерапии, включение озонотерапии и прием климадинона способствовали улучшению мозгового кровотока, что проявлялось увеличением пиковой систолической скорости на 21,0% (р<0,05), а также увеличением ее после гиперкапнической пробы на 32,1% (р<0,05) (табл. 6), и что свидетельствовало о восстановлении тонуса резистивных сосудов, восстановлении реактивности мозговых сосудов.

Эффект благоприятного воздействия на сосудистый фактор предложенного комплекса лечения женщин основной группы доказывает также снижение общепризнанного вазоконстриктора – Эндотелина-1, который достоверно уменьшился на фоне системной озонотерапии и климадинона на 46,4% (р<0,05). Снижение произошло с 0,97±0,1 ф/моль/мл до 0,52±0,05 ф/моль/мл, что говорит о положительном влия- нии озона на функциональное состояние эндотелия. В группе сравнения показатели Эндотелина-1 достоверно не изменились (рис. 2).

Таблица 6. Динамика показателей кровотока в средней мозговой артерии у пациенток в покое и после проведения гиперкапнической пробы на фоне реабилитации

Показатели	Основная группа (n=94)		Группа сравнения (n=88)
	до лечения	после лечения	до лечения	после лечения
пиковая систолическая скорость (Vps) см/с	80,11 ± 3,42	96,96 ± 2,65*	79,28 ± 3,11	82,88 ± 3,24 ∆
резистивный индекс (RI)	0,47 ± 0,01	0,49 ± 0,01	0,48 ± 0,01	0,50 ± 0,01
Vps, см/с, после пробы	96,76 ± 6,76	127,80 ± 5,3*	95,64 ± 6,36	99,75 ± 6,88 ∆
% прироста Vps после пробы	18,7%	29,3%*	19,3%	19,5% ∆

Примечание: * – статистически значимые различия по сравнению с результатами до лечения; уровень значимости, по сравнению с исходными данными: p<0,05; ^∆ – статистически значимые различия между основной и группой сравнения после лечения; уровень значимости, по сравнению с исходными данными: p<0,05

0,97

1 I           j                                       0,84                °'^88A

Основная группа Основная группа Группасравнения Группасравнения долечения послелечения долечения послелечения

Примечание: * – статистически значимые различия по сравнению с результатами до лечения; уровень значимости, по сравнению с исходными данными: p<0,05; ^∆ – статистически значимые различия между основной и группой сравнения после лечения; уровень значимости, по сравнению с исходными данными: p<0,05

Рис. 2. Динамика уровня Эндотелина-1 (ф/моль/мл) у пациенток с ДЭ I-II стадии и КС легкой степени тяжести на фоне реабилитации

С учетом имеющихся данных достижение более высокой эффективности обусловлено тем, климадинон с его эстрогеноподобным действием вероятно может оказывать прямой эффект на сосудистую систему ЦНС, приводя к снижению тонуса гладкой мускулатуры и улучшению перфузии [8], тем самым улучшая когнитивные функции. В группе сравнения пациентки принимали также климадинон, однако эффект был менее значим, что обосновывает его сочетание с озонотерапией, озонотерапия оказывает влияние на микроциркуляцию мозгового кровотока, учитывая мембраностабилизирующий ее эффект, [7, 14], также уменьшает вязкость мембран, обусловленную связыванием в липидном бислое пероксидов [5], снижает содержание холестерина [1], нормализует фосфолипазную активность [13], элиминирует поврежденные компоненты [2] и, наконец, усиливает антиоксидантный контроль [6].

Реализация действия озона может быть связана с увеличением в плазме крови уровня серотонина - одного из ключевых антиноци- цептивных нейротрансмиттеров. Этот факт был установлен в исследованиях [7]. Учитывая потенцирующее действие воспаления на манифестацию ноцицептивных реакций, необходимо учитывать и мощное противовоспалительное действие озона, отмечаемое многими авторами [2, 11] и связываемое с активацией фагоцитоза стабилизацией тонуса сосудов, стимуляцией синтеза цитокинов. Последние, как уже указывалось, обеспечивают выработку моноцитами и макрофагами эндогенных опиоидных пептидов. Необходимость проведения психотерапевтической поддержки подтверждена результатами динамики до и после лечения нейропсихологических тестов. Психотерапия устраняла стресс, обусловленный появлением процессов старения женского организма, что повышало эффективность результатов лечения и качества жизни.

Выводы: впервые предложена психотерапия с озонотерапией в сочетании с фитопрепаратом из Цимицифуги рацемоза («Клима-динон») с эстрогеноподобным эффектом для лечения сочетанной патологии: ДЭ и КС. Имея однонаправленное действие на сосудистый фактор, комплексная терапия способствует оптимизации мозгового кровотока, стимулирует допаминергические структуры головного мозга, тем самым способствует снижению климактерических расстройств и неврологической симптоматики, что позволяет причислить данный метод к патогенетически обоснованной терапии у женщин с ДЭ осложненной КС. Данный метод, учитывая отсутствие побочных эффектов, может широко использоваться в условиях санатория и на амбулаторном этапе реабилитации.