Роль сахарного диабета в развитии нестабильности грудины при послеоперационном стерномедиастините у кардиохирургических больных

Общепринятым доступом к сердцу, магистральным сосудам и органам средостения на сегодняшний день является полная продольная срединная стернотомия [1,2]. По данным Министерства здравоохранения, только в России ежегодно выполняется более 59000 операций на сердце с применением широкого стернотомного доступа [3]. В США ежегодно выполняется более 75000 операций с использованием срединой стернотомии [4].

Впервые полная продольная срединная стернотомия была произведена в 1897 году Milton H. у больного с медиастинальным туберкулезом. Преимуществом данного доступа является наибольшая свобода действий, предоставляемая хирургу при операциях на сердце и магистральных сосудах, при этом осуществляется возможность полной и тщательной ревизии органов грудной клетки [5].

К недостаткам стернотомного доступа можно отнести высокую травматичность, нарушение целостности каркаса грудной клетки, и, как следствие, длительный послеоперационный период. На сегодняшний день большинством авторов определены основные факторы риска, ассоциированные с послеоперационными инфекционными и неинфекционными осложнениями грудной стенки, которые можно разделить на дооперационные, интраоперационные и послеоперационные. Среди них: возраст, сахарный диабет, низкий сердечный выброс и другие факторы, которые трудно поддаются коррекции или не поддаются вовсе [6].

Сахарный диабет (СД) – одна из важнейших проблем клинической медицины, о чем свидетельствуют его распространенность и постоянный рост заболеваемости. По прогнозам Всемирной организации здравоохранения, количество больных сахарным диабетом к 2025 г. в развитых странах увеличится на 41% (с 51 до 72 млн. человек). В глобальном масштабе рост числа больных СД составит 122% – со 135 до 300 млн человек [7]. Среди всех смертных случаев в мире на долю СД приходится 1,4% [8]. Совершенствование методов лечения больных сахарным диабетом способствовало уменьшению частоты поздних осложнений, и, следовательно, увеличению продолжительности их жизни. Именно характер развившихся осложнений СД определяет качество жизни пациента, а нередко прогноз и исход заболевания [9]. Сахарный диабет характеризуется развитием острых и хронических осложнений у оперированных больных, различающихся по срокам возникновения и тяжести [10].

Несмотря на достижения в исследовании механизмов и проявлений патологических изменений костной ткани при сахарном диабете, отсутствует единое мнение о характере, частоте и причинах изменений скелета в условиях контролируемой гипергликемии. Наиболее вероятным объяснением разноречивости в оценке костных поражений при сахарном диабете являются неоднородность обследуемого контингента больных, использование различных методов оценки состояния костной ткани. Таким образом, исследование костного метаболизма и его роли в развитии медиастинита и несостоятельности грудины у кардиохирургических больных, безусловно, представляется актуальным.

Цель исследования

Установить роль сахарного диабета в развитии медиастинита и нестабильности грудины у кардиохиругических больных, перенесших полную срединную стернотомию.

Задачи исследования

• 1.    На основе ретроспективного анализа выяснить общую заболеваемость сахарным диабетом у оперированных больных

• 2.    Сравнить количество больных медиастинитом и нестабильностью грудины, страдающих сахарным диабетом и условно-здоровых от диабета лиц.

Материал и методы

За период с 2015 по 2017 год кардиохирургическом отделении Федерального центра сердечно-соусудистой хирургии г. Красноярска через стернотомический доступ было прооперировано 1275 пациентов с различной сердечно-сосудистой патологией. У 48 (3,7 %) из них послеоперационный пе- риод осложнился стерномедиастинитом. Причем у 32 (66%) больных диагностирован диастаз только мягких тканей, а у 16 (34%) диагностирован диастаз мягких тканей и грудины. Среди них женщин было 38 (80%), мужчин 10 (20%). Возраст пациентов распределился следующим образом: 60-69лет – 30 (62,5%) больных, старше 70 лет – 15 (31%) пациентов. Таким образом, основная масса пациентов превысила возраст 60 лет.

Показанием к оперативному лечению явились следующие заболевания: ишемическая болезнь сердца (ИБС) – 19 (40%) пациентов, приобретенный порок сердца (ППС) – 23 (48%) пациентов, тромбоз протеза клапана сердца (повторный доступ) – 3 (6%) пациента, опухоль левого предсердия (миксома) – 1 (2%) пациент, аневризма восходящего отдела аорты – 2 (4%) Наибольшее количество пациентов было прооперировано по поводу ППС (48%).

Из произведенных операций: аорто-коронарное шунтирование (АКШ) – у 12 (25%) больных, протезирование клапана (Пр.) – у 18 (38%) пациентов, Пр.+АКШ – у 13 (27%) больных, репротезирование клапана (РеПр.) – у 3 (6%) пациентов, супракоронарное протезирование ВОА – у 2 (4 %) Как видно, наиболее востребованной оказалась операция протезирования клапана сердца (38%).

Полученные результаты

У всех пациентов с нагноением стернотомической раны имелись сопутствуюшие заболевения. Они распределились следующим образом: сахарный диабет 2-го типа -12 (25 %) пациентов, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – 8 (16 %) больных, дисциркуляторная энцефалопатия – 18 (37 %) больных, ожирение + сахарный диабет -8 (16 %) пациентов, повторный доступ – 3 (6 %) пациента. Таким образом, 20 (41 %) пациентов из 48, у которых в послеоперационном периоде развился стерномедиастинит, страдали сахарным диабетом различной степени тяжести.

Выводы

У 3,5% кардиохирургических больных после полной срединной стернотомии развился стерномедиастинит. У 1,2% гнойный процесс осложнился нестабильностью грудины. Женщины среди них составили 80%. Наибольшее количество пациентов было прооперировано по поводу ППС (48%). Наиболее востребованной оказалась операция ПР. (38%). У 41% больных медиастинитом имелся сахарный диабет 2 типа.

Таким образом, на фоне сахарного диабета развивается остеопенический синдром, который ведет к несостоятельности грудины. Изменения минеральной плотности кости появляются локально в области перенесенного оперативного вмешательства на грудине. Это связано с преобладанием процессов резорбции костной ткани, тогда как костеобразование остается на прежнем уровне. Как дополнительный метод диагностики диабетической остеопении у кардиохирургических больных необходимо использовать определение ферментов костеобразования и резорбции костной ткани.