Роль сопутствующих заболеваний и их инфекционно-воспалительных факторов в формировании артериальной гипертензии у мужчин молодого и среднего возраста

ССЗ на протяжении последних десятилетий занимают лидирующие позиции в структуре смертности и инвалидизации населения [1–3]. ГБ является одним из основных факторов риска (ФР) развития ишемической болезни сердца (ИБС) и её острых форм — инфаркта миокарда (ИМ) — основной причины летальности в мире. Поэтому дальнейшее изучение способов диагностики, лечения и профилактики АГ на ранних стадиях является важной задачей как для гражданского здравоохранения, так и для военной медицины.

Гендерная (мужская) принадлежность продолжает оставаться ФР развития ИБС, смертность от которой среди мужчин в три раза превышает таковую среди женщин [1]. В российской популяции при повышении АД от оптимального к прегипертензии и АГ отмечается увеличение количества пациентов с высоким и очень высоким риском ССЗ. У пациентов с прегипертензией маркеры высокого сердечно-сосудистого риска (ССР) встречаются примерно в 3 раза чаще, чем у субъектов с оптимальным АД [4]. Начальные проявления атеросклероза формируются уже в подростковом периоде. Среди лиц молодого возраста часто формируется стереотип поведения, направленный на закрепление некоторых т.н. поведенческих модифицируемых ФР, таких как курение, гиподинамия, неправильное питание и ожирение [5–7].

В интересах клинической и исследовательской практики применяют несколько шкал для оценки суммарного риска развития сердечно-сосудистой патологии (Framingham, SCORE, PROCAM и др.) [1].

Фрамингемская шкала риска (ФШР) стала первой шкалой для оценки риска ССЗ, предложенной по результатам самого длительного проспективного исследования (Framingham Heart Study, 1949–1984 гг.). Эта шкала позволяет оценить 10-летний риск фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых осложнений (ССО) [8].

Этиология АГ, а также ССЗ является многофакторной, обусловленной генетическими, биологическими, экологическими, психосоциальными факторами, особенностями питания и др. В настоящее время установлено, что патогенез АГ, большинства ССЗ и метаболических состояний и заболеваний, таких как сахарный диабет 2 типа (СД), дислипидемия, ожирение, бессимптомная гиперурикемия и подагра связан с системным воспалением и оксидативным стрессом [9].

Проспективное эпидемиологическое исследование ЭССЕ–РФ впервые показало статистически значимый независимый вклад высокочувствительного С-реактивного белка (СРБ) в развитие сердечно-сосудистых событий в российской популяции [10]. Выявлена положительная ассоциация повышенного уровня СРБ >3 мг/л с повышенным уровнем АД вне зависимости от ФР и ИБС (с поправкой на пол, возраст, уровень образования, курение, употребление легких спиртных напитков, абдоминальное ожирение, высокий индекс атерогенности, наличие ИБС) [11]. При увеличении АД от оптимального к прегипер- тензии и АГ отмечалось повышение уровня СРБ, что свидетельствует о росте выраженности субклинического воспаления по мере увеличения АД [12].

Показано, что ряд интерлейкинов (ИЛ) имеет независимую ассоциацию с ССЗ. Факторы, влияющие на уровень циркулирующего ИЛ-6, включают АГ, гиперлипидемию, курение, СД, возраст и индекс массы тела (ИМТ) [13].

Прегипертензия и АГ оказывают взаимоотягощаю-щее влияние на имеющуюся коморбидность. С одной стороны, сопутствующие заболевания и состояния, а также инфекционно-воспалительные ФР могут способствовать инициации прегипертензии и АГ. С другой стороны, АГ является не только самостоятельным заболеванием, но и ФР хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ) в целом, поэтому она вносит вклад в развитие как ССЗ (атеросклероз, ИБС, фибрилляция предсердий (ФП), хроническая сердечная недостаточность (ХСН)), так и некардиальных заболеваний, например, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), СД, онкологических. Показана независимая ассоциация между АГ и ХОБЛ (относительный риск [ОР] = 1,7), которую авторы также связывают с взаимным влиянием этих ХНИЗ [14].

Таким образом, инфекционно-воспалительные факторы, а также сопутствующие заболевания и состояния являются важными дополнительными ФР формирования АГ и сердечно-сосудистой патологии, обусловленной атеросклерозом, у мужчин молодого и среднего возраста.

Цель исследования

Изучить роль инфекционно-воспалительных факторов риска, сопутствующих заболеваний и состояний в формировании АГ у мужчин молодого и среднего возраста с низким и средним кардиоваскулярным риском, рассчитанным по ФШР.

Материал и методы

В клинике госпитaльной терaпии им. профессора В.Н. Сиротинина Воeнно-мeдицинской акaдемии им. С.М. Кирова было проведено углубленное обследование 436 военнослужащих-мужчин в возрасте 30–50 лет (средний возраст 37,9±5,5 года) без клинически значимой патологии сердечно-сосудистой системы (ССС). Все пациенты были подвергнуты тщательному комплексному обследованию, в результате которого их разделили на 2 когорты на основе ФШР: 203 человека с низким риском ССЗ (средний возраст 36,6±5,5 года) и 233 человека со средним риском ССЗ (средний возраст 39,1±5,3 года). Прогнозируемый 10-летний риск заболеваний ССС в первой когорте был менее 10%; во второй когорте — от 10 до 20%. Для расчета вероятности развития ССЗ использован специальный программный калькулятор со встроенным алгоритмом ФШР, включающий немодифицируемые (возраст и пол) и модифицируемые ФР (систолическое АД (САД), факт лечения по поводу АГ, СД и курение) [8]. Каждая из когорт была разделена на 2 подгруппы по уровню АД, зарегистрированному при офисном измерении. В первую подгруппу

Чумак Б.А., Дыдышко В.Т., Яковлев В.В. и др.

РОЛЬ СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ИХ ИНФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ФАКТОРОВ В ФОРМИРОВАНИИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У МУЖЧИН МОЛОДОГО И СРЕДНЕГО ВОЗРАСТА вошли лица с уровнем АД 120–139 и/или 80–89 мм рт. ст., соответствующим нормальному или высокому нормальному (на основе согласительного документа JNC 7 (Seventh Report of the Joint National Committee, 2003 [15], объединенному понятием прегипертензии). Во вторую подгруппу вошли военнослужащие-мужчины с АГ 1-й степени с уровнем АД 140–159 и/или 90–99 мм рт. ст. В соответствии с поставленными задачами объем обследования всех мужчин включал: подробный сбор жалоб и анамнеза; общий осмотр и антропометрию с расчетом ИМТ и окружности талии (ОТ); измерение офисного АД и пульса; электрокардиографию (ЭКГ) с проведением количественного анализа для выявления гипертрофии ЛЖ (ГЛЖ) и некоторых показателей электрической активности миокарда; суточное мониторирование АД (СМАД); холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМ); трансторакальную эхокардиографию (эхоКГ) с вычислением толщины стенок и размеров камер сердца, показателей, характеризующих систолическую и диастолическую функцию ЛЖ, расчетом массы миокарда ЛЖ (ММ ЛЖ) и индекса массы миокарда ЛЖ (ИММ ЛЖ), относительной толщины стенок ЛЖ (ОТС), давления в легочной артерии (Р в ЛА); биохимическое исследование венозной крови натощак с определением уровня фибриногена и СРБ. Помимо сбора жалоб, анамнеза, результатов объективного исследования, стандартного клинико-лабораторного и инструментального обследования, подробно анализировали влияние других факторов и состояний, оказывающих влияние на формирование и течение АГ: отягощенная наследственность по ССЗ; статус курения; характер употребления алкоголя; частоту простудных заболеваний; связь обострения заболевания с сезоном года; наличие хронических очагов инфекции; низкую физическую активность; психоэмоциональное напряжение; сопутствующие заболевания; риск профессиональных заболеваний. Связи между признаками изучали посредством параметрического (коэффициент корреляции Пирсона r) и непараметрических коэффициентов (χ2 Пирсона и точный критерий Фишера). Статистическая обработка полученных данных была проведена с помощью пакета прикладных программ Statistica 10 для Windows. При сравнении распределений количественных показателей в группах использовались современные методы статистики

Результаты

Общая характеристика обследованных лиц по возрасту, показателям офисного САД и диастолического АД (ДАД), факту курения, наследственности по ССЗ, ИМТ, ОТ и риску по ФШР, представлена в табл. 1.

Пациенты со средним риском ССЗ как правило были несколько старше. В подгруппах мужчин с АГ чаще диагностировалось ожирение. В этой же категории анамнестически чаще определялась отягощенная наследственность по ССЗ.

Инфекционно-воспалительные ФР у обследованных с низким и средним риском развития ССЗ представлены в табл. 2.

Табл. 1. Исходная характеристика обследованных лиц (M±m, р — критерий достоверности)

Показатель	Низкий риск ССЗ, n = 203		Средний риск ССЗ, n = 233
	без АГ, n = 106	с АГ, n = 97	без АГ, n = 56	с АГ, n = 177
1	2	3	4	5
Средний возраст, лет	37,1±5,6	36,2±5,5	40,1±6,0	38,9±5,0
	р 2–3, 4–5>0,05; р 2–4, 3–5<0,01
САД офис, мм рт. ст.	125,8±0,9	145,8±0,9	128,0±4,7	147,4±0,7
	р 2–3, 4–5<0,01
ДАД офис, мм рт. ст.	80,8±0,7	94,2±0,8	82,3±1,0	96,5±0,6
	р 3–5<0,05; р 2–3, 4–5<0,01
Курение, %	78,3±4,1	69,8±2,9	71,6±3,6	73,9±4,1
	р>0,05
Отягощенная наследственность по ССЗ, %	32,9±4,9	39,0±3,3	32,2±1,4	40,9±2,5
	р>0,05
ИМТ, кг/м2	27,6±0,3	29,7±0,3	27,2±0,2	28,2±0,3
	р 2–3, 3–5, 4–5<0,01
ОТ, см	92,9±2,0	96,0±1,8	97,0±1,9	97,3±2,8
	р>0,05
Риск по ФШР, %	6,6±0,8	7,8±0,6	10,8±0,6	12,2±0,5
	р 2–3, 2–4, 3–5, 4–5<0,01

Табл. 2. Инфекционно-воспалительные факторы риска у мужчин с прегипертензией и АГ с низким и средним риском развития ССЗ (M±m, р — критерий достоверности)

Показатель	Низкий риск ССЗ		Средний риск ССЗ
	Без АГ, n = 106	с АГ, n = 97	Без АГ, n = 56	с АГ, n = 177
1	2	3	4	5
Хронические очаги инфекции, %	24,34±2,75	27,12±2,57	17,09±2,80	18,65±2,41
	Р 2–4, 3–5<0,01

Частые простудные заболевания:

1–2 раза в год, %	85,67±3,26	87,12±3,62	88,45±4,48	90,57±3,80
	Р>0,05
3 раза в год и более, %	14,33±2,31	12,88±2,35	11,55±2,12	9,43±1,82
	Р>0,05
Связь обострения заболевания с сезоном года, %	10,04±0,09	35,36±2,42	17,67±2,19	39,43±2,80
	Р 2–3, 2–4, 4–5<0,01
СРБ, мг/л	2,58±0,31	2,38±0,29	2,12±0,39	2,68±0,21
	Р>0,05
Фибриноген, г/л	2,88±0,11	3,02±0,14	3,12±0,09	3,04±0,11
	Р>0,05

Как видно из табл. 2, у мужчин с низким риском в обеих группах (без АГ и с АГ) преобладала одонтогенная инфекция и инфекция ЛОР-органов по сравнению с обследованными лицами со средним риском ССЗ (Р<0,01). Острые респираторные инфекции (простудные заболевания) регистрировались с одинаковой частотой во всех

группах обследованных (Р>0,05). Связь ухудшения самочувствия в определённые сезоны года достоверно чаще прослеживалась у лиц со средним риском ССЗ, особенно при наличии АГ (Р<0,01). При изучении медиаторов системного воспалительного процесса (СРБ и фибриноген) достоверных различий не выявлено (Р>0,05).

Сопутствующие заболевания и состояния, которые могут предрасполагать к развитию прегипертензии и АГ у мужчин с низким и средним риском развития ССЗ, представлены в табл. 3.

Как видно таблицы, ряд заболеваний в основном сопутствует лицам с АГ. Это жировой гепатоз, желчнокаменная болезнь, язвенная болезнь, мочекаменная болезнь, т.е. патология с инфекционно-воспалительным компонентом (Р>0,05). Из других состояний достоверно чаще наблюдались ГЛЖ и синусовая тахикардия, преимущественно у лиц со средним риском ССЗ и АГ.

Для уточнения роли инфекционно-воспалительных ФР, а также сопутствующих заболеваний и состояний в формировании клинической картины АГ и структурнофункциональных изменений у мужчин с исходно низким

Табл. 3. Сопутствующие заболевания и состояния у мужчин с прегипертензией и АГ с низким и средним риском развития ССЗ (M±m, р — критерий достоверности)

Показатель Низкий риск ССЗ Средний риск ССЗ Без АГ, n = 106 с АГ, n = 97 Без АГ, n = 56 с АГ, n = 177 1 2 3 4 5 Сопутствующие заболевания: Жировой 2,29±0,11 5,14±0,08 5,44±2,11 7,28±0,91 гепатоз Р>0,05 Желчно- 0 3,09±0,09 0 4,31±0,99 каменная болезнь Язвенная 0 2,12±0,10 0 4,23±0,13 болезнь Другие 0 4,32±2,11 2,08±1,91 5,42±2,62 заболевания ЖКТ Мочекамен- 0 0 0 2,23±0,81 ная болезнь Подагра 0 0 0 1,14±0,61 Экстраси- 0 3,32±1,59 4,48±2,01 3,23±1,83 столия Синусовая 13,04±2,65 20,24±3,10 14,44±2,65 22,12±1,92 тахикардия Р>0,05 ГЛЖ ЭКГ 12,92±1,95 17,29±2,32 18,23±3,15 20,32±4,62 Р 2-4, 3-5<0,05 ГЛЖ эхо-КГ 15,84±1,95 19,34±2,32 21,44±3,15 22,46±4,62 Р 2–4, 3–5<0,05 Психоэмо- 30,23±2,81 39,77±1,98 38,37±2,28 42,21±2,42 циональное напряжение Р>0,05 Гиподина- 10,43±2,93 12,21±3,15 9,09±2,82 7,11±3,61 мия Р>0,05 и средним риском ССЗ был выполнен корреляционный анализ.

При исследовании корреляций между частотой простудных заболеваний и демографическими, гемодинамическими показателями установлены прямые достоверные зависимости с возрастом, фракцией выброса ЛЖ (ФВ), конечным систолическим объемом ЛЖ (КСО ЛЖ), ЧСС и уровнями САД (Р<0,05). Наиболее часто они наблюдались у обследованных с сопутствующей АГ в группе лиц со средним риском ССЗ (табл. 4).

При анализе взаимосвязей между возрастом, показателями гемодинамики и очагами хронической инфекции выявлены достоверные прямые взаимосвязи с возрастом обследуемых в обеих группах с сопутствующей АГ (Р<0,05) и ЧСС у лиц с низким риском и сопутствующей АГ (Р<0,05) (табл. 5).

Табл. 4. Сравнительная оценка связи между частотой простудных заболеваний и возрастом, гемодинамическими показателями у мужчин с прегипертензией и АГ с низким и средним риском развития ССЗ по критерию Фишера

Показатель	Частота простудных заболеваний
	Низкий риск ССЗ		Средний риск ССЗ
	Без АГ	с АГ	Без АГ	с АГ
1	2	3	4	5
Возраст	1,12	4,21*	2,34	3,98*
ФВ	0,98	3.21	1,17	4,11*
КДО ЛЖ	1,17	2,94	2,42	3,11
КСО ЛЖ	0,75	1,87	1,98	4,00*
ХМ ЧСС ср	2,75	3,05	1,07	4,11*
САД офис	0,90	2,84	0,20	3,98*
ДАД офис	1,04	0,98	1,15	2,75
Р в ЛА	2,41	3,15	1,56	3,68
ЛП	2,02	2,84	1,43	0,96

Примечание : * — P<0,05.

Табл. 5. Сравнительная оценка связи между хроническими очагами инфекции и клинико-лабораторными и гемодинамическими показателями у лиц с прегипертензией и АГ с низким и средним риском развития ССЗ по критерию Фишера

Показатель	Хронические очаги инфекции
	Низкий риск ССЗ		Средний риск ССЗ
	Без АГ	с АГ	Без АГ	с АГ
1	2	3	4	5
Возраст	3,00	3,98*	2,62	3,41*
ФВ	2,62	2,78	1,04	2,94
КДО ЛЖ	0,75	0,22	1,55	0,86
КСО ЛЖ	1,13	3,37	2,80	3,74
ХМ ЧСС ср	2,72	4,09*	1,73	2,33
САД офис	0,92	2,80	2,32	2,87
ДАД офис	0,13	1,94	2,14	3,24
Р в ЛА	2,32	3,09	1,93	3,00
ЛП	0,16	2,62	0,37	0,36

Примечание : * — P<0,05.

Чумак Б.А., Дыдышко В.Т., Яковлев В.В. и др.

РОЛЬ СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ИХ ИНФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ФАКТОРОВ В ФОРМИРОВАНИИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У МУЖЧИН МОЛОДОГО И СРЕДНЕГО ВОЗРАСТА

Обсуждение

В ходе проведенного исследования оценено влияние ряда инфекционно-воспалительных ФР, сопутствующих заболеваний и состояний на формирование АГ у мужчин молодого и среднего возраста.

Продолжает активно обсуждаться роль «нетрадиционных» ФР в оценке вероятности развития ССЗ и их осложнений. Обращает внимание, что среди нелипидных ФР значимое их количество ассоциировано с воспалительным компонентом. Велика роль сопутствующей патологии в становлении и развитии АГ у мужчин с различными степенями риска ССЗ. При этом, большое значение отводится сопутствующей патологии инфекционно-воспалительного характера. Среди них немаловажное значение отводится частоте простудных заболеваний, сезонности обострений и хроническим очагам инфекции, вызывающим обострение течения АГ. Шурыгин Д.Я. и др. (1974 г.) [16] указывали на взаимосвязь очаговой инфекции с повышением риска возникновения гипертензивного синдрома у лиц молодого возраста. В нашем исследовании у мужчин с АГ преобладала хроническая очаговая инфекция (стоматогенная, ЛОР-инфекции) (р<0,01). Обращает на себя внимание, что у лиц с АГ чаще отмечалась связь ухудшения самочувствия в различные сезоны года. При этом медиаторы системного воспалительного процесса (СРБ и фибриноген) существенно не изменялись (р>0,05). Из сопутствующих заболеваний также преобладала патология с инфекционно-воспалительным компонентом — желчнокаменная и язвенная болезни (р>0,05).

Результаты многих работ показывают непосредственный вклад системного и локального воспаления в процесс инициации и прогрессирования атеросклероза и сердечно-сосудистых катастроф, поэтому инфекционновоспалительные ФР, сопутствующие заболевания и состояния могут рассматриваться как предикторы развития многих ССЗ [17–19]. M. Garrido было установлено, что хронические инфекционно-воспалительные заболевания значимо повышают риск развития ССЗ, в частности АГ у здоровых лиц [20]. В целом ряде исследований показано, что пациенты с АГ чаще имели хронические воспалительные процессы, в частности ротовой полости [21; 22]. Таким образом, можно предполагать общность патогенеза этих заболеваний на фоне системного интерлейкинового дисбаланса и синдрома взаимоотягощения.

Из других состояний значимо чаще, в основном у мужчин со средним риском ССЗ и сопутствующей АГ диагностировались ГЛЖ и синусовая тахикардия (р>0,05).

Постоянное увеличение распространенности трево-ги/депрессии среди населения на протяжении столетия побуждает исследователей к поиску возможных связей между частотой психических расстройств и сопутствующими ССЗ. Уровень повышенной тревоги/депрессии достоверно чаще регистрировался у лиц с тремя заболеваниями и более. По результатам эпидемиологического исследования (программа ВОЗ «MONICA-психосоциальная» в однофакторном регрессионном анализе) показано увеличение риска развития АГ в 1,4 раза у мужчин, испытывающих стресс на работе за 16-летний период наблюдения [23].

Полученные данные свидетельствуют о наличии тесной взаимосвязи между функциональными показателями, характеризующими систему кровообращения и клинико-лабораторными особенностями у мужчин с различной степенью риска, способствующими становлению и развитию АГ. Среди обследованных лиц наиболее часто наблюдались вредные привычки, ожирение, хронические очаги инфекции, простудные заболевания, связь с сезоном года и дислипопротеинемия.

У значительной части обследованных мужчин одновременно регистрировалось несколько ФР, особенно у лиц с сопутствующей АГ со средним риском по ФШР. Анализ корреляционных зависимостей показал, что наиболее тесные из них наблюдаются у мужчин с этой категорией.

Выявленные изменения способствуют различной степени выраженности сдвигам со стороны ССС, развитию предгипертензивных и гипертензивных состояний, то есть формированию ГБ, а также и атеросклеротических заболеваний.

Своевременное выявление на доклинической стадии ФР, воздействие на них с помощью современных методов немедикаментозного и медикаментозного вмешательства должны приводить к снижению заболеваемости и количества летальных случаев от заболеваний ССС в целом и от ГБ и ее осложнений, в частности.

Выводы

• 1.    Для мужчин молодого и среднего возраста характерно разнообразие ФР, свидетельствующих о доклиническом этапе формирования ГБ, среди которых часто встречаются хронические очаги инфекции, рецидивирующие простудные заболевания в анамнезе, связь с сезоном года и дислипидемия.

• 2.    Лицам среднего кардиоваскулярного риска с АГ 1 степени свойственны наиболее тесные корреляционные зависимости клинико-анамнестических, обменно-метаболических и структурно-функциональных сердечно-сосудистых показателей по сравнению с лицами низкого кардиоваскулярного риска с АГ 1 степени, а также по сравнению с субъектами с прегипертензией, имеющими как низкий, так и высокий кардиоваскулярный риск по ФШР.

• 3.    Возраст у мужчин обратно коррелирует со статусом курения, но положительно ассоциируется со степенью ожирения, кумулятивной частотой простудных заболеваний, наличием очагов хронической инфекции, дислипидемией, гипертензией, показателями, отражающими почечную дисфункцию.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).

— 2020. — Т.8. — №26. — С.5-12. [Gafarov VV, Gromova EA, Panov DO, et al. Risk of arterial hypertension and work-related stress in the population aged 25–64 in Russia/Siberia (WHO-MONICA psychosocial program). International Heart and Vascular Disease Journal. 2020; 8(26): 3-10. (In Russ.).] doi: 10.15829/2311-1623-8-26.