Роль spring-ligament в развитии плосковальгусной деформации: обзор литературы

На протяжении длительного времени плоско-вальгусная деформация стоп (ПВДС) связывалась с повреждением сухожилия задней большеберцовой мышцы. Существующие методы хирургической коррекции деформации включают в себя изолированные остеотомии костей, либо сочетание остеотомий со сбориванием сухожилия задней большеберцовой мышцы (СЗББМ). Последние годы все большее значение стало уделяться связочному аппарату, в связи с чем при коррекции деформации использовались не только остеотомии, но и пластика spring-ligament (пяточно-ладьевидная, пружинная связка, далее SL). Подошвенная пяточно-ладьевидная связка, также называемая пружинящей связкой, как утверждают авторы, поддерживает медиальный продольный свод стопы, а именно головку таранной кости в таранно-ладьевидном суставе, а разрыв spring-ligament приводит к развитию плоскостопия . В связи с недостаточной изученностью функций отдельных порций дельтовидной связки вопрос о ее роли в развитии плосковальгусной деформации остается открытым. Также остаётся дискуссионным вопрос о первопричине развития деформации: дисфункция сухожилия или слабость связочного аппарата являются пусковым механизмом развития деформация. И если на поздних стадиях деформации с выраженным артрозом подтаранного и таранно-ладьевидного суставов выбор хирургической тактики очевиден, то при эластичной деформации возникает много вопросов.

В 1988 году было проведено исследование, в котором изучили механические свойства при растяжении коллатеральных связок голеностопного сустава [1]. Испытания проводились in vitro на 120 связках, полученных из 20 свежих нижних конечностей. В ходе исследования было выявлено, что большеберцово-пяточная связка выдерживает наименьшую нагрузку (<44.5 N). Большеберцово-пяточно-ладьевидная связка была одной из самых прочных (сила растяжения, 351,0 Н; предельная нагрузка, 432,0 Н), наиболее растяжимой (предельное удлинение, 0,480 см; предельное удлинение 0,640 см), а также демонстрировала самую высокую текучесть и предельную деформацию (0,28, 0,33) среди всех коллатеральных связок. Уже тогда отмечалось, что эта связка демонстрировала высокие показатели за счет своей уникальной анатомии — прикреплению не к кости, а вплетению в пяточно-ладьевидную связку (spring-связка).

Исследование 1992 года было на десяти макропрепаратах выявило, что при отсечении сухожилия задней большеберцовой мышцы при интактном связочном аппарате головка таранной кости на рентгенограммах находилась в нормальном положении. Не были выявлены рентгенографические аномалии, связанные со статической деформацией при хронической недостаточности сухожилия задней большеберцовой мышцы. Статическая деформация возникала только при одновременном повреждении связок [2].

В 1993 году было отмечено значение связочного аппарата в развитии плосковальгусной деформации стоп. В ходе исследования на макропрепаратах акцент был сделан на подошвенной фасции, подошвенных связках и spring-связке. Электромиографические исследования продемонстрировали, что мышцы не играют значительной роли в поддержании свода стопы при статической нагрузке, однако они активируются при динамических нагрузках, например, в фазе отталкивания во время ходьбы [3].

Последующее исследование, в 1996 года, было посвящено анатомии связочного аппарата, в частности, spring связки [4]. Обращено внимание на то, что пяточно-ладьевидная связка включает часть поверхностной порции дельтовидной связки (большеберцово-пяточно-ладьевидная связка, tibiospring ligament). В результате исследования был введен термин «spring-комплекс» на основе их анатомической связи.

В 2001 году было отмечено, что прямое восстановление spring ligament не изменяет результатов лечения, поскольку сама связка является дегенеративно измененной и не способна выдерживать нагрузку. Для достижения успешного результата необходима пластика с использованием тканей, способных выдерживать значительные нагрузки [5]. Также было указано, что медиализирующая остеотомия пяточной кости снижает нагрузку на spring-комплекс, в то время как существующие методы коррекции деформации являются неанатомичными и, следовательно, имеют свои недостатки.

В 2002 году были опубликованы результаты лечения пациентов с плосковальгусной деформацией стопы, проведенного хирургами, специализирующимися на патологии стопы и голеностопного сустава [6]. В ходе исследования было установлено, что большинство респондентов (97%) предпочитают использовать костные процедуры при хирургическом лечении плосковальгусной деформации стопы. Также отмечено, что пластика сухожилия задней большеберцовой мышцы является наиболее распространенной процедурой среди респондентов, так как 94% готовы её выполнить, в то время как восстановление spring ligament готовы осуществить лишь 53% респондентов.

Затем, в 2003 году, была вновь рассмотрена роль связочного аппарата в развитии плосковальгусной деформации стоп, а также предложена анатомичная методика пластики spring ligament с использованием сухожилия длинной малоберцовой мышцы [7].

В 2008 году было повторено исследование 1993 года, в котором анализировалась роль сухожилия задней большеберцовой мышцы в развитии деформации [8]. В ходе исследования на макропрепаратах осуществлялось изолированное отсечение сухожилия задней большеберцовой мышцы с последующей нагрузкой на стопу, а затем проводилось повреждение spring ligament при интактном сухожилии задней большеберцовой мышцы с аналогичной нагрузкой. Результаты показали, что в первом случае не наблюдалось тенденций к плосковальгусной деформации стопы, в то время как при повреждении связочного аппарата возникала нестабильность стопы, которую сухожилие не могло компенсировать.

В 2014 году были сравнены рентгенограммы пациентов с плосковальгусной деформацией стопы с изменениями, выявленными на МРТ [9]. Признаки аномалии spring ligament были тесно связаны с плосковальгусным положением стопы, достигая высокого уровня статистической значимости. Серии случаев показали, что повреждение spring-комплекса может привести к симптоматической плосковальгусной деформации без сопутствующей дисфункции задней большеберцовой мышцы.

В 2015 году были рассмотрены три метода реконструкции spring ligament: анатомическая реконструкция spring-связки, восстановление ладьевидно-большеберцовой порции, восстановление таранно-ладьевидной порции [10]. Наилучший результаты был получен при реконструкции ладьевидно-большеберцовой порции. Также было отмечено, что точки фиксации и линии действия при реконструкции медиального свода играют важную роль в коррекции деформации при плоскостопии. В результате сделан вывод о том, что правильная реконструкция связочных опор медиального свода может значительно исправить деформацию без необходимости в костных процедурах, таких как остеотомия пяточной кости или различные варианты артродезов.

Годом позже, в 2016 году, была представлена оригинальная методика пластики spring-комплекса с использованием ленты FiberTape и установкой анкера в медиальную лодыжку, что позволило воссоздать анатомичность комплекса. В исследование были включены пять пациентов с клиническими проявлениями дисфункции задней большеберцовой мышцы, такими как боль и отек в области медиальной лодыжки и средней части стопы, уплощение продольного свода, вальгус заднего отдела и абдукция переднего отдела стопы. МРТ показала наличие интактной задней большеберцовой мышцы. У трех пациентов пластика spring ligament выполнялась в виде «восьмерки» и была дополнена медиализирующей остеотомией пяточной кости для разгрузки медиального свода. Оценка по шкале AOFAS показала значительное улучшение с 55,8 (диапазон 34-74) до 97,6 (диапазон 91-100) через год после операции. В течение 5-10 лет наблюдения клинических рецидивов деформации не было зафиксировано [11].

В 2018 году также была использована стандартная методика реконструкции spring-комплекса с использованием FiberTape, с фиксацией к ладьевидной кости и sustenaculum tali, но без дополнительных остеотомий. Средний срок наблюдения составил 20 месяцев (диапазон 9-32 месяца). Средний балл по шкале Американского ортопедического общества стопы и лодыжки (AOFAS) улучшился с 23 баллов до операции до 86 баллов после операции. Долгосрочные результаты не были представлены. Тогда же Caio Nery, André Vitor Kerber C Lemos, Fernando Raduan, Nacime Salomão B Mansur, Daniel Baumfeld предложили свою методику изолированного восстановления spring-комплекса. В исследование были включены 10 пациентов с сочетанием разрывов spring ligament и дельтовидной связок, связанных с плосковальгусной деформацией стопы при помощи двух лент FiberTape и транспозицией длинного сгибателя пальцев на ладьевидную кость. У всех пациентов наблюдалось клиническое улучшение уровня боли, и пациенты вернулись к нормальной деятельности. Средний срок наблюдения составил 20 месяцев (диапазон 9-32 месяца). Средний балл Американского ортопедического общества стопы и лодыжки (AOFAS) улучшилось с 23 баллов до операции до 86 баллов после. Ни у одного из пациентов не было послеоперационной скованности, и не было зарегистрировано других осложнений [12].

Также, в 2018 году, Mira Pecheva, Adam Devany, Basil Nourallah, Steven Cutts, Chandra Pasapula опубликовали данные долгосрочных наблюдений за пациентами, которым выполнялась транспозиция СЗББМ при повисшей стопе. Срок наблюдения составил 10 лет. Ни у одного из этих пациентов не развилась клиническая картина приобретенного плоскостопия. Они предположили, что традиционная модель восстановления с использованием остеотомии пяточной кости и укорочением СЗББМ может быть ошибочной. Самая продолжительная серия наблюдений показала, что в 50% случаев стопа возвращается в плосковальгусное положение. Было продемонстрировано, что изолированное рассечение SL приводит к значительной ротации таранной кости, относительно ладьевидной и пяточной костей, а также к плоскостопию, которое не может быть компенсировано интактным СЗББМ при динамической нагрузке, а изолированный разрыв в отсутствие дисфункции СЗББМ вызывает деформацию [13].

В 2020 году провели сравнительное исследование реконструкций spring ligament с использованием аллотрансплантата сухожилия полусухожильной мышцы (16 пациентов) и синтетического аугментата связки (13 пациентов). При необходимости выполнялись дополнительные процедуры, такие как удлинение ахиллова сухожилия, сборивание СЗББМ, транспозиция длинного сгибателя пальцев и остеотомия пяточной кости. Все пациенты наблюдались не менее 12 месяцев. При использовании синтетической связки все рентгенологические параметры значительно улучшились (P < .05). Пластика аллотрансплантатами также продемонстрировала значительное улучшение рентгенографических параметров по всем показателям, кроме линии Мэри, при заключительном наблюдении. Через 12 месяцев оценка результатов пациентов была значительно лучше в группе синтетических связок [14].

В 2020 году было проведено анатомическое исследовали десяти свежезамороженных образцов стопы, на которых была создана плосковальгусная деформация, с отслеживанием наиболее значимых структур. В ходе исследования проводилось сравнение трех методов реконструкции: изолированной пластики spring ligament, изолированной пластики дельтовидной связки и пластики tibiospring связки. Результаты исследования предполагают, что реконструкция tibiospring связки может обеспечить лучшую периталярную стабильность при прогрессирующей деформации плоскостопия по сравнению с изолированной реконструкцией дельтовидной или пружинной связки [15].

За последние пять лет произошли значительные изменения в представлениях о плосковальгусной деформации стопы. В 2020 году американское сообщество хирургов стопы и голеностопного сустава изменило термин «плосковальгусная деформация стоп» на «прогрессирующую коллапсирующую деформацию стоп» и представило новую классификацию, которая исключила состояние задней большеберцовой мышцы [16]. Эти изменения вызвали активные дискуссии среди авторов, которые в период с 2020 по 2022 годы обсуждали новые подходы и эффективность существующих хирургических процедур. Хотя костные операции демонстрировали хорошие результаты и были привычны для хирургов, пластика связочного аппарата продолжала вызывать сомнения.

В публикации 2021 года, авторами было отмечено, что два компонента плосковальгусной деформации стопы — spring ligament и дельтовидная связка — часто упускаются из виду в классификационных системах [17]. Как сообщается в публикации, дельтовидная связка выполняет важную функцию, сопротивляясь латеральному смещению таранной кости, ротации и вальгусному наклону. Они также акцентируют внимание на том, что дельтовидная и spring ligament, хотя и описаны отдельно, взаимосвязаны по форме и функции. Неполноценность одной из них приводит к неполноценности другой, что делает комбинированные методы реконструкции все более популярными.

С появлением новой классификации возникли вопросы о методах диагностики плосковальгусной деформации стопы. Классические рентгенограммы стоп под нагрузкой по-прежнему считаются золотым стандартом диагностики, однако они имеют ограничения, связанные с двухмерным изображением. Также рентгенограммы не дают нам информации о том, в каком состоянии находится мышечно-сухожильный и связочный аппараты стопы.

В исследовании 2021 года были проанализированы современные методы диагностики прогрессирующей коллапсирующей деформации стопы и основные маркеры деформации. Авторы исследования признают рентгенограммы стоп под нагрузкой классическим методом исследования, однако считают вертикальное КТ самым информативным методом. Кроме того, МРТ рекомендуется пациентам с клиническими подозрениями на повреждение или дегенерацию дельтовидной и spring ligament и/или задней большеберцовой мышцы. Это позволяет более точно планировать предоперационное лечение и учитывать эти хирургические этапы в коррекции плосковальгусной деформации стопы [18].

В 2021 авторы исследования отметили, что любой коллапс, диагностируемый на рентгенограммах, указывает на недостаточность связочного аппарата сустава. Коллапс может происходить на различных уровнях, включая таранно-ладьевидный, ладьевидно-клиновидный и клиновидно-плюсневый, а также на нескольких уровнях одновременно. В зависимости от уровня коллапса необходимо применять соответствующие методы реконструкции мягких тканей и костных структур. При ригидной плосковальгусной деформации с развитием артроза подтаранного сустава авторы рекомендуют выполнять артродез подтаранного сустава с акцентом на деротацию таранной кости. Если подтаранный сустав сохранен, предпочтительным методом является медиализирующая остеотомия пяточной кости, удлинение латеральной колонны в сочетании с реконструкцией связочного аппарата. Они подчеркивают, что пластика отдельной связки будет недостаточной для поддержания продольного свода стопы, поскольку медиальный связочный аппарат функционирует как единое целое. Таким образом, пластика большеберцово-пяточной-ладьевидного комплекса в сочетании с остеотомиями является наилучшим вариантом, что подтверждается результатами предыдущих исследований [19].

В работе того же года, авторы отметили, что spring-комплекс, вместе с задней большеберцовой мышцей, подошвенной фасцией и подошвенными связками, играет важную роль в стабилизации продольного свода стопы. Они утверждают, что реконструкция всех этих структур (сухожилий, связочного аппарата и остеотомий) приведет к более успешным результатам. Также они пишут, что повреждение spring ligament можно заподозрить по рентгенограммам под нагрузкой, если наблюдаются абдукция средней части стопы (более 5° таранно-пяточного угла и/или более 30% раскрытия головки таранной кости при переднезаднем виде) и/или угол Мэри на уровне таранно-ладьевидного сустава (менее -5° таранно-пяточного угла в боковой проекции). Прямое восстановление spring ligament предпочтительно при острых повреждениях без дегенерации, однако разрыв этой связки часто является следствием хронического дегенеративного процесса, что делает результаты непредсказуемыми.

Spring ligament может быть реконструирована с использованием любого типа трансплантата (алло- или аутотрансплантата), и к трансплантату может быть добавлена лента для усиления. Эта техника может повысить прочность реконструкции и обеспечить заживление тканей без их удлинения (растяжения) в послеоперационный период [20].

В 2022 году Matthieu Lalevée и его коллеги провели ретроспективное исследование, посвященное взаимосвязи между состоянием задней большеберцовой мышцы (СЗББМ) и трехмерной деформацией стопы при плосковальгусной деформации. Основной целью исследования было оценить, как изменения в состоянии СЗББМ влияют на деформацию стопы, а вторичными целями были клиническая оценка состояния СЗББМ и анализ различных аспектов деформации стопы, включая вальгус заднего отдела и абдукцию среднего отдела [21]В исследование были включены 25 пациентов с плосковальгусной деформацией. У 52% из них наблюдался дефицит СЗББМ, в то время как 48% имели клинически функциональное СЗББМ. Результаты рентгенограмм показали, что у пациентов с клинической недостаточностью СЗББМ нарушение угла Мэри был значительно больше, чем у тех, у кого дефицита не было (18,1° против 12,5°, p=0,037). Однако по данным МРТ значительных различий выявлено не было.

Авторы сделали вывод, что вальгусная деформация заднего отдела стопы и абдукция среднего отдела не связаны с клиническим состоянием СЗББМ или его дегенерацией. Дефицит СЗББМ был связан только с медиальным коллапсом продольного свода стопы. Это означает, что пациент с выраженной деформацией может иметь здоровое СЗББМ, в то время как пациент с легкой деформацией может страдать от его дефицита. Таким образом, СЗББМ не является основным фактором, способствующим развитию плосковальгусной деформации стопы [21].

В 2023 году Ida Osbeck и коллеги проанализировали данные о хирургических вмешательствах у пациентов с плосковальгусной деформацией стопы (ПВДС), представленные в Шведском регистре хирургии стопы и голеностопного сустава (Swefoot) за период с 2014 по 2021 годы. В исследовании участвовали 625 пациентов, которые прошли первичное хирургическое лечение ПВДС. Средний возраст пациентов составил 60 лет (в диапазоне от 16 до 83 лет). Исходные данные показали низкие значения предоперационного индекса EQ-5D и самооценки состояния стопы и голеностопного сустава (SEFAS). Наиболее распространенной хирургической процедурой на костях была медиализирующая остеотомия пяточной кости, выполненная в 444 случаях (71%), из которых 133 были в сочетании с другими процедурами, такими как удлинение латеральной колонны и артродезы суставов заднего отдела стопы. Артродез подтаранного сустава был выполнен у 140 пациентов (22%). Наиболее распространенной комбинацией артродезов оказалась таранно-ладьевидный и подтаранный артродез (47 случаев, 34%).Среди процедур на мягких тканях наиболее часто выполнялась транспозиция длинного сгибателя пальцев (370 случаев,

59%), затем восстановление spring ligament (175 случаев, 28%) и удлинение ахиллова сухожилия или икроножной мышцы (147 случаев, 24%) [22].

Выводы:

Плосковальгусная деформация — это сложная деформация, затрагивающая не только разные отделы стопы, но и разные структуры. Роль сухожилия задней большеберцовой мышцы была неоднократно рассмотрена в данном вопросе, и многие исследования говорят о том, что повреждение данного сухожилия, это следствие деформации, а не ее первопричина. Однако укорочения СЗББМ является одним из основных этапов устранения деформации при хирургическом лечении, тогда как пластика связочного аппарата остается на усмотрение хирурга. Основное внимание уделяется spring ligament, но она является частью большого комплекса медиального связочного аппарата, о чем там также говорят исследования прошлых лет. Отмечая связь spring ligament с дельтовидной связкой, не совсем логично восстанавливать только SL.

На сегодняшний день, не смотря на количество исследований и публикаций по данному вопросу, так и нет единого алгоритма лечения пациентов с этой сложной деформацией. Оперативное лечение заключается в комбинации тех или иных имеющихся процедур, как изолированно костных, так и в сочетании с укорочения СЗББМ и пластикой spring ligament. Также нет единого алгоритма диагностики. Классические рентгенограммы стоп в прямой, боковой проекциях и проекции Зальцмана под нагрузкой не дают нам понимания о состоянии связочного аппарата, а МРТ- исследование не всегда выполняется пациентам на этапе предоперационного планирования. Так же имеются проблемы диагностики дегенеративных повреждений связок при помощи УЗИ, т.к. нет четкого понимания о нормальных параметрах связок (длина в положении лежа и под нагрузкой, толщина связок).

Изучив более подробно функции каждой порции дельтовидной связки и их роль в развитии плоско-вальгусной деформации, возможно, мы сможем избежать агрессивных хирургических вмешательств на ранних этапах деформации и достичь хорошей коррекции при изолированном восстановлении связочного аппарата.