Роль стационарной помощи в современной шведской психиатрии

Йеркер Хансон*

Швеция, Стокгольм, Шведская Психиатрическая ассоциация

В Швеции небольшие психиатрические больницы существовали с 1555 г., в количестве 100 коек на всей территории страны. В конце 1960-х гг. Швеция располагала коечным фондом из 35 000 коек на 7 миллионов жителей. Психосоциальная помощь состояла большей частью в предоставлении психиатрическим пациентам жилья, пищи, в обеспечении наблюдения, а с 50-х гг. – фармакотерапии. В действительности имеющиеся структуры не были амбулаторными службами, особенно для хронических психически больных.

Причинами для деинституализации явились новые техники для неинституциональной помощи, современные антипсихотические лекарственные средства, серьезная критика условий нахождения пациентов в психиатрических учреждениях и высокая стоимость пребывания в стационарном звене. Права пациентов и целостность стали решающими факторами. «Секторальная психиатрия» была представлена психиатрическими клиниками, ответственными как за амбулаторную, так и стационарную помощь в определенных микрорайонах. Около 500 амбулаторных приемов было организовано в Швеции. Численность коечного фонда была сокращена до числа пребывающих в больнице пациентов, как добровольно, так и принудительно, и передана в клиники при общесоматических больницах. Таким образом, проблема деинституализации предшествовала становлению амбулаторных служб и обучению персонала.

Новый закон о психиатрической помощи в Швеции, принятый в 1994 г., гласит, что проживание, занятость и другие человеческие потребности больных психиатрического профиля должны быть охвачены муниципалитетами, а не только психиатрической службой, причем в тесной кооперации. Был введен подход физического недостатка и функционального расстройства наряду с ранее существующими концепциями заболевания и лечения. Закон имел значительный эффект на оказание многомерной помощи со стороны сооб- щества в Швеции, однако не все было совершенно.

Несмотря на обширные компьютеризованные записи в историях болезни пациентов в Швеции, как в психиатрической службе, так и в социальном сервисе, пока невозможно на имеющемся уровне определить, какой вид лечения и ухода предлагается пациентам с разными видами потребностей, еще труднее оценить конечный результат. Препятствием является опасение специалистов, что произойдет утечка имеющейся конфиденциальной информации о пациентах. Кроме того, трудно обращаться со всем этим сложным объемом информации.

Каково логическое обоснование стационарной психиатрической помощи в Швеции на сегодняшний момент?

В рамках здравоохранения имеет место острая потребность в фармакологическом лечении, которое не может быть адекватно обеспечено в амбулаторной службе, главным образом из-за того, что пациент не способен достаточно хорошо кооперировать с лечащим врачом. Кроме того, отмечается острая потребность в профилактике вредной деятельности, большей частью суицидальной активности.

Это означает, что потребность в стационарной помощи непосредственно зависит от качества амбулаторной помощи. Если обеспечена достаточно хорошая лечебно-просветительская деятельность, комплексную терапию можно часто начинать на ранних стадиях болезни, тогда стационарная помощь может не понадобиться. Почти все медицинские виды лечения могут быть оказаны на амбулаторной основе, если пациент способен к комплаентности. Необходимость в госпитализации появляется лишь при высоком риске совершения суицида, тяжелых формах злоупотребления наркотиками, а также при слишком высокой нагрузке ухода за пациентом на родственников. Несомненно, что близкие и доверительные отношения с амбулаторным персоналом психиатрических клиник помогут пациентам выразить актуальные потребности, страхи и признаки обострений на ранних стадиях, когда еще можно принять меры во избежание ухудшения.

В рамках социальных служб м униципалитеты несут ответственность за удовлетворение основных нужд всех своих жителей, включая психически больных лиц – таким образом, этим не занимается психиатрическая служба в Швеции.

Основные параметры качества жизни для психически больных включают жилье, пищу, социальную и профессиональную занятость с учетом возможностей и личных предпочтений пациента.

Контакт с представителями службы обычно организуется в собственном жилье пациента.

Иногда для «острых» пациентов требуется временное помещение в приют под круглосуточное наблюдение персонала. Большей частью такое закрытое пребывание организуется в рамках муниципалитета, иногда в «домах лечения» за городом. Тесная кооперация с психиатрическими организациями требуется для незамедлительных мероприятий, предпринимаемых при появлении «ранних признаков» психиатрического заболевания. Уровень состояния нервно-психического здоровья пациента должен быть хорошо известен персоналу, который работает с ним в его повседневной жизни. Следует заботиться не только о безопасности пациента, но и всего общества, рискованные ситуации должны решаться соответствующим образом.

В пенитенциарной психиатрии (в пределах тюрем и специальных судебных психиатрических отделений) преступники с психическими нарушениями приговариваются судом к судебнопсихиатрической помощи с пребыванием в отделениях со специально организованной безопасностью и опытным персоналом. Многие преступники, приговоренные к тюремному заключению, также имеют психиатрические проблемы – по меньшей мере это личностные и нервно-психологические расстройства, требующие лечения.

Определен уровень потребностей в стационарной помощи у разных контингентов пациентов. Атмосфера в отделении зависит от «смешения» контингента пациентов и их аффективных состояний в конкретный момент. Психиатрические отделения в Швеции для пациентов с острыми состояниями на сегодняшний день редко имеют более 12 острых коек и рассчитаны на пребывание сроком 15 — 20 дней в среднем. Дифференциация пациентов по профилю отделений, по возрасту, актуальному состоянию, неадекватности поведения и т. д. часто нацелена на это, но не всегда достижима. Впервые выявленные пациенты с психозом должны поступать в специальные отделения с «домашней» атмосферой при необходимости стационарной помощи в кризисных ситуациях.

Логистические соображения . Поток пациентов должен быть плавным. Никаких стационарных отделений без присоединения к амбулаторным службам. Никаких амбулаторных отделений без присоединения к стационарным службам.

Общие электронные истории болезни для каждого пациента, доступные по всей клинике для персонала, работающего с определенным пациентом, являются бесценным подспорьем для определения тактики лечения и процесса реабилитации. Сегодня этот принцип соблюдается во всех клиниках в Швеции. Число стационарных коек не должно быть уменьшено, пока не будут созданы амбулаторные службы и не будет организовано качественное социальное обеспечение, хотя это не всегда соблюдается в системе психиатрической помощи Швеции.

Швеция на сегодняшний день имеет около 4 000 стационарных коек, но этого недостаточно. В отделениях может наблюдаться очень возбужденная атмосфера, особенно там, где персонал имеет минимум возможностей сделать что-то большее, чем раздать пациентам лекарства, приглядеть за ними, и пациентов могут слишком быстро выписывать под амбулаторное наблюдение.

Некоторые пациенты вскоре после выписки возвратятся обратно в больницу для стационарного наблюдения.

Экономические соображения . Хорошая стационарная помощь стоит дорого, столь же дорого стоит и качественная амбулаторная помощь. Длительное лечение в сообществе оказалось рентабельным. Работа с семьями и трудоустройство в особо созданных условиях также проявили себя прибыльными.

Выводы в виде пожеланий на будущее . Должна проводиться политика на снижение стигматизации психиатрических заболеваний, пациентов и персонала. Кооперация с властными органами должна быть плавной и рассматриваться как возможность сотрудничества, а не как противостояние. Мероприятия и результаты здравоохранения, включая психиатрию, должны прослеживаться в закодированных электронных историях болезни пациентов. Необходимо повышение качества психиатрической помощи. Эффективная психотерапия должна быть доступна всем нуждающимся в ней пациентам. Впервые выявленные пациенты с психозом лечатся в амбулаторных отделениях, а по необходимости в маленьких, с домашней атмосферой, отделениях. Нейропсихологические исследования должны быть легко доступны пациентам, их результаты следует использовать для назначения индивидуальной реабилитации. Результаты охраны психического здоровья должны быть отражены в легко доступных базах данных в интернете.

ROLE OF INPATIENT CARE IN MODERN SWEDISH PSYCHIATRY

Jerker Hanson, MD, PhD, psychiatrist

Sweden has had small mental hospitals from 1555, perhaps 100 beds together in Sweden. In the end of 1960´s Sweden had 35 000 beds/ 7 million inhabitants. The care consisted mostly of housing, food, supervision, and from the 50-ties pharmacotherapy. There were in reality no out patient facilities, especially not for long term mentally ill persons.

Reasons for deinstitutionalization were new techniques for non-institutional care, new antipsychotic drugs, serious critic against conditions in mental hospitals and their large costs. Patients rights and integrity were crucial. «Sectorized psychiatry» was introduced with psychiatric clinics, responsible for both out- and inpatient care in defined catchment areas. About 500 outpatient receptions were organized in Sweden. Beds were reduced as were number of stays in hospital, both voluntary and coercive and given in clinics in general hospitals. A problem with deinstitutionalization was that it often started before outpatient facilities were present and staff was trained.

A law new 1994 states that housing, occupation and other human needs shall be covered by the municipalities and not by psychiatry – however in close cooperation. An approach of handicap and functional disorder was introduced, together with previous disease and treatment concept. The law has had a clear effect for increasing community care in Sweden. However, everything was not perfect.

In spite of extensive computerized notifications in records of patients in Sweden, both in psychiatry and in social service, it is still impossible, on an aggregated level to see what sort of treatment and care is offered to patients with different sorts of needs. Even more difficult is to follow the outcome. An obstacle is the fear that delicate information about individuals shall leach from the system. Also, it is not easy to handle all this complex piece of information.

What is the rationale for in-patient psychiatric care in Sweden today?

Within health care:

Acute need of pharmacological treatment that cannot be given adequately in an outpatient setting – generally because the patient is not able to cooperate well enough.

Acute need of prevention of harmful activities, mostly suicidal.

This means that the need for inpatient care is highly dependent on the quality of the outpatient care. If the capacity for outreach activities is good enough, treatment can often start in early stages of illness and inpatient care will not be needed. Almost all medical treatments can be given on outpatient basis if the patient cooperates. Need for hospitalization emerges when suicidal risk is high, dangerousness, heavy drug abuse, and when the strain on nearest persons gets too high. For long term mentally ill patients close and trustful relations to outpatient staff will help patients to express needs, anxieties and signs of exacerbations at early stages when measures still can be taken to avoid deterioration.

Within social services . Municipalities have the responsibility for covering basic needs of all its inhabitants, including mentally ill persons – this is thus not the responsibility of psychiatry in Sweden

A basic quality of living for long term mentally ill patients includes housing, food and occupation with close focus on capacity and personal preferences of the patient

This can generally be arranged in the own apartment of the patient . Sometimes sheltered living is needed with staff around daytime and sometimes also at night. This is mostly arranged within the municipality, sometimes in «treatment homes» in the countryside.

Tight cooperation with psychiatry is needed for instant measures to be taken when «early signs» appear . Neuropsychiatric deficits of the patient are important to know for the staff that works with the patient in his/her daily living. Security for the patient and also for society must be cared for. Risky situations have to be dealt with properly.

Within prisons and special forensic psychiatric units . Mentally disturbed offenders are by court sentenced to forensic psychiatric care in wards with special security arrangements and experienced staff. Many persons sentenced to prison also have psychiatric problems – at least personality and neuropsychological disorders demanding treatment.

Different inpatient needs of different patients . The atmosphere in a ward is highly dependent on the «case mix» of patients and their affective states in any moment. Swedish wards for patients with acute needs nowadays seldom have more than 12 acute beds, with a stay of 15—20 days in average. Differentiation between wards according to age, affective state, acting out behaviour etc are often aimed at but not always achieved. New patients with psychosis should go to special units with «homelike» atmosphere, if inpatient care is needed in crisis situations.

Logistic considerations . Patient flow must be seamless. No inpatient care units without outpatient connection. No outpatient care units without inpatient connection.

Common, electronic records for each patient, accessible everywhere in a clinic for those working with a certain patient is invaluable for the treatment and rehabilitation processes. It is now present in all clinics in Sweden.

The number of hospital beds should not be reduced before outpatient facilities and social care is present. This is not always the case in Sweden.

Sweden today has a little less than 4 000 inpatient beds, perhaps not enough. Wards can get a very agitated atmosphere where staff has small possibilities to do anything more than give the patients their medicines and look after them. Also, patients tend to be discharged too soon, to an insufficient outpatient care. Some patients will be «revolv-ing-door» patients, which means that soon after discharge they come back to the hospital for a new inpatient period.

Economical considerations . Good inpatient care is expensive. Good outpatient care is also expensive. In the long run assertive community treatment (ACT) is proven to be cost-effective.

Family interventions and supported employment have also been proven to be cost-effective

Wishes for the fu ture. Reduced stigmatization of psychiatric diseases, patients and staff. Cooperation between different authorities and units is seamless and regarded as opportunities – not as fights. Activities and results of health care, including psychiatry is followed up from non identifiable electronic patient records. Reimbursement systems support increased quality in psychiatric care. Effective psychotherapy is available when needed. New identified psychotic patients are treated in outpatient units and, when needed in small, homelike wards. Neuropsychological investigations are easily available for patients and the results will be used for designing individual rehabilitation. Outcome of health care is shown in easily accessible data bases on internet.