Роль телемедицины в кардиореабилитации у пациентов с посттромбоэмболическим синдромом (обзор литературы)

Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) остаётся одной из ведущих причин сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности во всем мире. По данным эпидемиологических исследований, ежегодная заболеваемость ТЭЛА составляет 60–120 случаев на 100 000 населения, причём показатели неуклонно растут в связи с улучшением диагностических возможностей и старением популяции [1, 2]. Важным достижением последних десятилетий стало значительное снижение госпитальной летальности: при своевременной диагностике и адекватной антикоагулянтной терапии она не превышает 5–10% [3]. Однако обратной стороной этого успеха стало увеличение числа пациентов, перенёсших ТЭЛА, у которых развиваются отдалённые последствия, существенно снижающие качество жизни и трудоспособность.

Термином «посттромбоэмболический синдром» (ПТЭС) обозначают комплекс клинических, гемодинамических и функциональных нарушений, сохраняющихся или впервые возникающих после перенесенной ТЭЛА. Частота развития ПТЭС варьирует от 20% до 50% в течение первых 1–2 лет после острого эпизода, достигая 10–15% в виде хронической тромбоэмболической лёгочной гипертензии (ХТЛГ) — наиболее тяжелого проявления синдрома [4, 5]. Клиническая картина ПТЭС характеризуется прогрессирующей одышкой, снижением толерантности к физической нагрузке, утомляемостью, тревожно-депрессивными расстройствами, что в совокупности приводит к выраженному ограничению физической активности и значительному ухудшению качества жизни.

Традиционные подходы к ведению пациентов после ТЭЛА включают длительную антикоагулянтную терапию, регулярное наблюдение (контроль эхокардиографии, при подозрении — перфузионной сцинтиграфии или катетеризации правых отделов сердца) и, по возможности, участие в программах кардиореабилитации. Однако доступность очных реабилитационных программ остаётся крайне ограниченной: во многих регионах они представлены лишь в крупных федеральных центрах, а приверженность пациентов длительным амбулаторным занятиям не превышает 30–40% [6]. Основными барьерами являются удалённость места жительства, транспортные трудности, высокая занятость, а также психологические факторы — тревога, депрессия, страх перед физической нагрузкой после перенесённого угрожающего жизни состояния.

В последние годы телемедицина и цифровые технологии активно внедряются в различные области кардиологии, включая реабилитацию пациентов с сердечной недостаточностью, инфарктом миокарда и после кардиохирургических вмешательств. Многочисленные исследования подтвердили сопоставимую с очными программами эффективность те- лемониторинга в отношении улучшения функционального статуса, снижения числа повторных госпитализаций и повышения качества жизни [7, 8]. Вместе с тем применение цифровых реабилитационных программ у пациентов с посттромбоэмболическим синдромом и ХТЛГ остаётся недостаточно изученным, а существующие данные требуют систематизации.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Проведён анализ литературных данных, включая результаты рандомизированных клинических исследований, систематических обзоров и протоколов текущих исследований (REVAMP, NCT06362382, NCT04777448), посвящённых применению телемедицины при лёгочной гипертензии и последствиях ТЭЛА.

Патофизиологические механизмы развития посттромбоэмболического синдрома

Понимание механизмов развития посттромбоэмболического синдрома является основой выбора необходимых реабилитационных стратегий и мишеней телемониторинга. ПТЭС представляет собой многофакторный процесс, в котором ключевую роль играют персистирующая обструкция лёгочного сосудистого русла, дисфункция правого желудочка, системные воспалительные изменения и феномен детренированности.

После острого эпизода ТЭЛА тромботические массы могут подвергаться различным исходам: полному лизису (в 30–40% случаев), частичной реканализации или организации с развитием фиброзных изменений в интиме лёгочных артерий [9]. Формирование фиброзных мембран, пристеночных стенозов и полных окклюзий приводит к стойкому нарушению лёгочного кровотока. Даже при отсутствии явной лёгочной гипертензии у таких пациентов сохраняется снижение перфузии лёгких, что обусловливает вентиляционно-перфузионное несоответствие и одышку при нагрузке.

Наиболее тяжёлым исходом ТЭЛА является развитие ХТЛГ, определяемой как среднее давление в лёгочной артерии ≥25 мм рт. ст. (по данным катетеризации правых отделов сердца) на фоне сохраняющихся тромбоэмболических изменений после не менее 3 месяцев эффективной антикоагулянтной терапии [10]. Частота ХТЛГ среди пациентов, перенёсших ТЭЛА, составляет 2–4% в общей когорте и может достигать 10% и более у пациентов с рецидивирующей ТЭЛА, проксимальным тромбозом или наличием антифосфолипидного синдрома [5]. Прогрессирующая лёгочная гипертензия приводит к перегрузке правого желудочка, его дилатации и снижению сократительной способности, что в конечном итоге обусловливает развитие правожелудочковой недостаточности. Ключевым патофизиологическим звеном, ограничивающим толерант- ность к нагрузке, является неспособность правого желудочка адекватно увеличивать сердечный выброс в ответ на физическую активность.

Даже при отсутствии критериев ХТЛГ у многих пациентов после ТЭЛА сохраняются признаки субклинической дисфункции правого желудочка. Эхокардиографические исследования выявляют снижение фракции выброса правого желудочка (по данным 3D-эхокардиографии или speckle tracking), увеличение его полостей и повышение систолического давления в лёгочной артерии при физической нагрузке [11]. Эти изменения ограничивают хронотропный и инотропный резерв, что проявляется ранним наступлением анаэробного порога и быстрой утомляемостью.

Важным, но нередко недооцениваемым фактором является развитие вторичной детренированности. Пациенты, перенесшие ТЭЛА, особенно в случаях массивной тромбоэмболии, нередко испытывают страх перед физической нагрузкой, обусловленный пережитым неблагоприятным для жизни событием и сохраняющейся одышкой. Формируется порочный круг: одышка → ограничение активности → мышечная атрофия (особенно скелетной мускулатуры нижних конечностей) → снижение эффективности периферического кислородного обмена → нарастание одышки при минимальной нагрузке [12]. Исследования с применением магнитнорезонансной спектроскопии демонстрируют снижение окислительной способности мышц и раннее закисление при нагрузке у пациентов после ТЭЛА [13].

Помимо соматических механизмов, значительный вклад в формирование ПТЭС вносят психологические факторы. У 20–40% пациентов после ТЭЛА выявляются симптомы посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), связанные с переживанием острого жизнеугрожающего состояния [14]. Тревога о возможном рецидиве, страх кровотечения на фоне антикоагулянтной терапии, депрессивные расстройства существенно снижают мотивацию к физической активности и комплаентность лечению. Указанные психологические барьеры требуют особого внимания при разработке реабилитационных программ, в том числе реализуемых в дистанционном формате.

Таким образом, патогенез ПТЭС представляет собой сложное взаимодействие структурных сосудистых изменений, гемодинамических ограничений, периферической мышечной дисфункции и психологических факторов. Эффективная реабилитация должна воздействовать на все эти компоненты, а телемониторинг способен обеспечить непрерывность и персонализацию такого воздействия.

Современные принципы реабилитации пациентов после ТЭЛА.

Реабилитация пациентов после ТЭЛА традиционно подразделяется на три этапа:

• 1.    Стационарный этап — начинается в остром периоде после стабилизации гемодинамики. Включает раннюю активизацию, дыхательную гимнастику, обучение пациента правильному использованию антикоагулянтов, психологическую поддержку.

• 2.    Ранний амбулаторный этап (первые 3–6 месяцев после выписки) — наиболее критический период, когда происходит адаптация к физическим нагрузкам, коррекция антикоагулянтной терапии и оценка риска развития ХТЛГ.

• 3.    Долгосрочный этап (после 6 месяцев) — направлен на поддержание достигнутого функционального уровня, профилактику рецидивов и коррекцию остаточных симптомов.

Оптимальным считается максимально раннее начало реабилитационных мероприятий — уже на этапе стационарного лечения, с постепенным расширением режима активности и последующим продолжением в амбулаторных условиях [15].

Современные клинические рекомендации подчёркивают необходимость мультидисциплинарного подхода к реабилитации пациентов после ТЭЛА [16]. Выделяют основные компоненты кардиореабилитации: медикаментозный, физический, психологический, образовательный.

Традиционная модель реабилитационных программ, несмотря на доказанную эффективность в реальной клинической практике, имеет ряд ограничений: доступность, приверженность, стоимость, индивидуализация. Указанные ограничения создают предпосылки для внедрения альтернативных форматов, среди которых наиболее перспективными являются цифровые программы с использованием телемониторинга.

Телемедицина и цифровые технологии в реабилитации

Стремительное развитие информационных технологий открыло новые возможности для дистанционного ведения пациентов с хроническими заболеваниями. В контексте реабилитации после ТЭЛА могут быть использованы различные цифровые инструменты, которые условно разделяют на устройства мониторинга, платформы коммуникации и системы искусственного интеллекта.

Для эффективного использования технологий необходима их интеграция в существующие информационные системы здравоохранения. Идеальная модель предполагает, что данные с носимых устройств и из мобильных приложений автоматически передаются в электронную медицинскую карту пациента, где они доступны лечащему врачу. При выходе параметров за пределы заданного коридора система генерирует уведомление, позволяя своевременно принять меры (телеконсультацию, назначение дополнительного обследования или экстренную госпитализацию).

В Российской Федерации нормативная база для применения телемедицины закреплена Федеральным законом № 242-ФЗ (2017 г.) и приказами Министерства здравоохранения. Однако вопросы тарификации телемедицинской реабилитации, особенно с использованием носимых устройств и искусственного интеллекта, требуют дальнейшей регламентации.

Оценка функционального статуса

Оценка функционального статуса является ключевым критерием эффективности реабилитационных вмешательств у пациентов с посттромбоэмболическим синдромом. «Золотым» стандартом оценки функционального статуса у пациентов с лёгочной гипертензией и последствиями ТЭЛА является тест 6-минутной ходьбы (6MWT), дистанция которого (6MWD) коррелирует с прогнозом и качеством жизни [16].

Данные рандомизированных исследований в смежных популяциях (хроническая сердечная недостаточность) демонстрируют убедительные преимущества телемониторинга. В проспективном рандомизированном исследовании, проведённом в Екатеринбурге (n=213), использование российской телемедицинской платформы Medsenger позволило достичь увеличения фракции выброса левого желудочка с 47% до 55% (p=0,004) и снижения уровня NT-proBNP с 817 до 233 пг/мл (p<0,001) через 12 месяцев наблюдения [17]. Хотя исследование проводилось у пациентов с хронической сердечной недостаточностью, полученные результаты имеют прямое отношение к обсуждаемой проблеме, учитывая сходные патофизиологические механизмы ограничения физической активности.

Для популяции пациентов с лёгочной гипертензией, включая ХТЛГ, в настоящее время реализуется несколько перспективных исследований. Пилотное рандомизированное исследование REVAMP (Remote Exercise Program Delivery Using a Mobile Application for Pulmonary Arterial Hypertension) оценивает пригодность 12-недельной программы домашних упражнений с использованием мобильного приложения Ethica [18]. В качестве первичных исходов рассматриваются показатели осуществимости (набор пациентов, отсев, приверженность), а вторичные исходы включают изменение дистанции 6-минутной ходьбы, качества жизни и функции правого желудочка [18]. Ожидаемые результаты этого исследования предоставят важные данные об эффективности цифровой реабилитации именно у пациентов с ХТЛГ.

В настоящее время в Китае проводится ещё одно актуальное исследование (NCT06362382). В ходе его реализации учёные изучают эффективность удалённой домашней реабилитации с использованием мобильного интернета у пациентов с лёгочной гипертензией, включая ХТЭЛГ [19]. Протоколом предусмотрено проведение 3–5 тренировок в неделю по- сле выписки из стационара с интенсивным онлайн-мониторингом. Первичные исходы включают изменение мышечной массы и дистанции 6MWD через 3 месяца, вторичные — пиковое потребление кислорода (VO₂peak), качество жизни (опросники emPHasis-10, SF-36, CAMPHOR), а также уровень NT-proBNP и гемодинамические показатели [19].

Особый интерес представляет французское исследование Optimized Management After Balloon Pulmonary Angioplasty in CTEPH (NCT04777448), в котором оценивается эффективность телемедицинской реабилитации у пациентов с ХТЭЛГ после баллонной лёгочной ангиопластики [20]. Дизайн исследования предусматривает сравнение 24 сеансов телемедицинской реабилитации (танцы, гимнастика, кардиотренировки, йога) с простыми рекомендациями по физической активности. Первичная конечная точка — разница в продолжительности нагрузочного теста на велоэргометре через 3 месяца [20]. Актуальность этого исследования обусловлена тем, что даже после успешной нормализации гемодинамики у пациентов с ХТЭЛГ сохраняется одышка и снижение толерантности к нагрузке, что делает реабилитацию критически важной.

Безопасность телемедицинской реабилитации

Вопрос безопасности является критически важным при организации физических тренировок у пациентов с посттромбоэмболическим синдромом, учитывая риск рецидива ТЭЛА, кровотечений на фоне антикоагулянтной терапии и возможной декомпенсации лёгочной гипертензии.

Существующие исследования подтверждают приемлемый профиль безопасности при соблюдении критериев отбора. В протоколе исследования REVAMP критерии исключения включают пациентов с высоким риском по шкале REVEAL 2.0 (≥9 баллов), синкопальными состояниями в предшествующие 3 месяца, нестабильной ишемической болезнью сердца, а также значимыми нарушениями сердечного ритма [18]. В китайском исследовании дополнительным критерием исключения является наличие тромбоза глубоких вен в сочетании с ТЭЛА, а также нестабильная гемодинамика при нагрузке (отсутствие подъёма или падение систолического артериального давления, возникновение аритмий) [19].

Важным элементом безопасности является использование носимых устройств для непрерывного мониторинга. В протоколах исследований предусмотрено: контроль сатурации кислорода (SpO₂), мониторинг частоты сердечных сокращений, регистрация нежелательных явлений через мобильное приложение с возможностью экстренного оповещения врача [18, 19].

В исследовании у пожилых пациентов с сердечной недостаточностью (n=81, возраст 65–92 года) 6-месячная программа домашней кардиореабили- тации с телемониторингом продемонстрировала отсутствие серьёзных нежелательных явлений, связанных с тренировками [21]. Частота повторных госпитализаций в интервенционной группе составила всего 4,6% [21]. Эти данные подтверждают безопасность телемедицинской реабилитации даже в наиболее уязвимой возрастной группе.

Влияние цифровых программ на качество жизни и психологический статус

Качество жизни (КЖ) является отражением исхода для пациента эффективности реабилитационной программы. У пациентов с посттромбоэмболическим синдромом снижение КЖ обусловлено сочетанием физических ограничений, психологического дистресса и социальной дезадаптации.

Данные рандомизированных исследований свидетельствуют о положительном влиянии телемедицинской реабилитации на качество жизни. В исследовании TELEREH-HF (телемониторинг у пациентов с сердечной недостаточностью) отмечено достоверное улучшение показателей КЖ по опроснику MLHFQ в группе телемониторинга по сравнению с контрольной группой [7]. Аналогичные результаты получены в более позднем исследовании, где обе группы (телемониторинг и контроль) продемонстрировали внутригрупповое улучшение качества жизни, однако в группе телемониторинга отмечено статистически значимое улучшение по визуальной аналоговой шкале EQ-5D (p=0,05). Важно отметить, что в упомянутом исследовании авторы не обнаружили ожидаемого долгосрочного эффекта на уровень физической активности, однако положительная динамика качества жизни сохранялась [8]. Этот феномен может быть объяснён тем, что на качество жизни влияют не только объективные показатели функционального статуса, но и субъективное восприятие контроля над заболеванием, снижение тревоги и повышение самоэффективности, которые обеспечивает регулярный телемониторинг.

В исследовании у пожилых пациентов с сердечной недостаточностью (n=81) 6-месячная программа телемониторинга привела к клинически значимому улучшению функционального статуса (увеличение 6MWD на 51,2% в интервенционной группе против 17,7% в контроле, p<0,05) и снижению частоты повторных госпитализаций до 4,6% [21]. Хотя качество жизни не оценивалось в качестве первичного исхода, снижение госпитализаций и улучшение функционального статуса являются важными предикторами улучшения КЖ.

Психологический компонент реабилитации приобретает особое значение у пациентов после ТЭЛА. Частота посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) в этой популяции достигает 20–40%, а тревожно-депрессивные расстройства выявляются у каждого третьего пациента [14].

Цифровые программы предоставляют уникальные возможности для психологической поддержки: обратная связь в реальном времени, мотивационные сообщения и постановка целей, социальная поддержка, психологическое сопровождение.

ВЫВОДЫ

Несмотря на ограниченное количество исследований, проведённых непосредственно в популяции ХТЛГ и ПТЭС, экстраполяция данных из смежных областей (хроническая сердечная недостаточность, лёгочная гипертензия) позволяет утверждать, что телемониторинг обеспечивает улучшение функционального статуса (увеличение дистанции 6-минутной ходьбы, повышение пикового потребления кислорода), снижение уровня NT-proBNP и уменьшение частоты повторных госпитализаций.

Регулярная обратная связь, объективизация физиологических параметров и психологическая поддержка, обеспечиваемые в рамках цифровых программ, способствуют значимому улучшению качества жизни пациентов, включая физический и психологический компоненты здоровья.

При соблюдении чётких критериев отбора пациентов (стабильная гемодинамика, функциональный класс I–II, отсутствие синкопальных состояний в анамнезе) и использовании носимых устройств для непрерывного мониторинга SpO₂ и ЧСС телемедицинская реабилитация демонстрирует приемлемый профиль безопасности.

Снижение числа повторных госпитализаций, минимизация транспортных расходов пациентов и оптимизация использования рабочего времени медицинского персонала делают телемедицинскую реабилитацию экономически обоснованной альтернативой очным программам.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Цифровые программы кардиореабилитации с использованием телемониторинга, носимых устройств и мобильных приложений представляют собой перспективное направление в ведении пациентов с посттромбоэмболическим синдромом. Они позволяют преодолеть географические и логистические барьеры, повысить приверженность лечению, обеспечить непрерывность наблюдения и своевременное выявление признаков ухудшения. Для широкого внедрения в клиническую практику необходимы дальнейшие многоцентровые рандомизированные исследования, направленные на валидацию эффективности и безопасности в популяции пациентов после ТЭЛА, а также разработка нормативно-правовой базы, регламентирующей применение телемедицинских технологий в реабилитационном процессе.