Роль тонкого кишечника в развитии ДВС синдрома при остром холецистите (экспериментальное исследование)

В экспериментах на 12 собаках моделировали острый холецистит. Определяли свертывание и фибринолиз в периферической и мезентериальной крови и мезентериальной лимфе в исходном состоянии, через 6, 18, 30 и 42 ч от начала эксперимента. Во всех исследумых средах развивался ДВС-синдром. В периферической и мезентериальной крови в первые 18 ч регистировали I стадию ДВС-синдрома с депрессией фибринолиза, которая через 30-42 ч сменялась II стадией ДВС-синдрома с гиперфибринолизом. В мезентериальной лимфе после 6 ч от начала эксперимента наблюдали гипокоагуляпию с гиперфибринолизом, усиливающиеся к 42 ч эксперимента. Эти данные свидетельствуют о том, что кишечник играет триггерную роль в развитии гипокоагуляпии при ДВС-синдроме при остром холепистите.

В настоящее время не подлежит сомнению, что экстремальная патология органов брюшной полости сопровождается развитием ДВС-синдрома, значительно осложняющего течение и без того тяжелых заболеваний [5-7]. Хорошо известно, что механизмом запуска ДВС синдрома при данной патологии является активапия тканевого тромбопластина, связанная либо с сепсисом, либо с хирургическим вмешательством. Известно, что токсические продукты, тромбопластически активные вещества оттекают из кишечника в мезентериальную лимфу, а затем в кровь.

Согласно распространенной в настоящее время теории Е. А. Deitch (1990), шоковый про-песс и связанная с ним пентрализапия кровообращения вызывают ишемию кишечника, как следствие, увеличение пронипаемости кишечной стенки, что приводит к транслокапии бактерий кишечника в кровяное русло с последующим системным распространением. Безусловно, бак териальная транслокапия, повреждая сосудистый эндотелий и тромбопиты, может пускать свертывание либо по внешней, либо по внутренней линиям. Однако помимо бактериальной транслокапии через мезентериальный проток в кровоток поступает как тканевой тромбопластин, так и иные тромбопластически активные субстанпии, запускающие активапию свертывания крови. В то же время изменение свертывания самой лимфы может оказывать существенное влияние на свертывание крови.

Исследуя роль кишечника в транспорте продуктов свертывания и противосвертывания, мы в 1985 г. установили, что в мезентериальной лимфе содержится больше, чем в крови и лимфе из других органов, активаторов плазминогена и в то же время в ней значительно меньше фибриногена [3]. Общая коагулирующая активность мезентериальной лимфы по сравнению с лимфой из других регионов значительно снижена. Мы показали также, что у накормленных животных в грудном протоке фибринолитическая активность практически не определяется.

Основываясь на этих данных, было показано [1], что перевязка мезентериальных сосудов различных калибров по-разному влияет на заживление раны при операпии наложения тонкокишечного анастомоза. Перевязка мезентериального ствола приводит к резкой депрессии фибринолиза с системной пиркуляпией и сохранению тромбов в области анастомоза. С другой стороны, с мезентериальной лимфой в кровоток поступает большое количество тканевого тромбопластина, который запускает пропессы диффузного тромбообразо-вания и формирование ДВС-синдрома. Этому способствует депрессия фибринолиза, связанная с уменьшением поступления в системную пирку-ляпию активатора плазминогена.

Таким образом, не подлежит сомнению, что поражение кишечника является важнейшим фактором в развитии ДВС-синдрома.

Подтверждения этому были получены в экспериментах на животных, которые показали, что после геморрагического шока, травмы или обширных ожогов в кишечнике освобождаются провоспалительные повреждающиеся тканевые факторы, которые поступают в лимфатические сосуды, но не в портальную кровь. Это ведет к острому поражению легких, мозга, дисфункции миокарда [4].

В то же время роль мезентериальной лимфы в формировании фибринолитической активности в ДВС-синдроме при острой абдоминальной патологии остается неясной.

ЦЕДЬ РАБОТЫ

Изучить нарушения свертывания периферической венозной и мезентериальной крови, а также мезентериальной лимфы на разных стадиях острого холецистита у собак.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Эксперименты выполнены на 12 беспородных половозрелых собаках массой от 10 до 15 кг, содержащихся в обычных условиях вивария. Острый холецистит моделировали под нембуталовым наркозом, выполняемым внутрибрюшинно (3050 мг/кг), по общепринятым методикам. Через 6, 18, 30 и 42 ч от начала эксперимента проводили забор крови из воротной и нижней полой вены, а лимфы - из мезентериального лимфатического протока.

1-2008 I

Для оценки общей коагулирующей активности крови и лимфы исследовали время рекальцификации и стандартизированный тест - активированное парциальное тромбопластиновое время; для оценки суммарной активности II, V, VII факторов - протромбиновый комплекс и тромбиновое время. Изучали содержание фибриногена и продуктов его деградации. Тесты выполняли по методикам, описанным в руководстве В. П. Балу-ды (1980) на турбодиметрическом гемокоагуло-метре CGL-2110 (Республика Беларусь, Минск). Для оценки антикоагулянтной способности крови исследовали уровень антитромбина III в плазме (Abildgaard V., 1970). Фибринолитическую активность крови определяли экспресс- методом (XIIa -зависимый фибринолиз) диагностическими наборами НПО "РЕНАМ" г. Москва.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты исследований представлены ниже в таблице.

Из таблицы видно, что через 6 ч от начала эксперимента время рекальцификации в периферической, мезентериальной крови и лимфе достоверно сокращалось, в то время как в лимфе оно заметно удлинялось. Тромбиновое время при этом сокращалось в периферической и мезентериальной крови, но удлинялось в мезентериальной лимфе. Содержание фибриногена увеличивалось во всех изучаемых средах. Содержание АТ-III оставалось неизменным, в то время как фибринолиз падал в периферической и мезентериальной крови, но был усилен в мезентериальной лимфе.

Таблица

Показатели свертывания и противосвертывания у собак в различных регионах венозного кровотока и мезентериальной лимфе при остром холецистите

Показатели	Регионы изучения крови и мезен. лимфы	Время от начала эксперимента в часах
		Исход	6	18	30	42
Время ре-	Периф.кр.	104,0±6,0	69,0±9,0 * *	74,0±8,0*	90,0±8,0*	120,0±12,0
кальцифика-	Мезентер кр.	92,0±7,0	73,0 ±10,0*	76,0±9,0*	73,0±7,0*	158,0±28,0
ции, с	Мезен.лимфа	189,0±15,0	273,0±25,0	289,0±26 *	309,0±190,0	508,0±32,0*
	Периф.кр.	24,5±2,0	21,4±3,0	27,8±4	41,4±5,0*	76,2±5,0*
АПТВ, с	Мезентер. кр.	21,6±2,0	24,24±4,0	32,5±3,0*	33,5±6,0*	90,5±6,0*
	Мезен.лимфа	81,5±8,0	83,0±11,0	118,0±10,0*	175,5±10,0*	290,0±10,0*
	Периф.кр.	90,2±3,0	81,4±50	74,2 ±4,0*	51,6±4,0*	25,3±3,0*
ПТИ, %	Мезентер кр.	88,8±4,0	80,2±4,0	69,8±4,0*	42,3±2,0*	22,4±2,0*
	Мезен.лимфа	21,5±2,0	23,6±3,0	16,2±3,0	13,2±2,0*	4,3±1,1*
Тромбиновое	Периф.кр.	16,4±2,0	11,9±2,0*	9,6±2,0*	22,1±3,0	47,9 ±6,0*
время, с	Мезентер кр.	14,1±2,0	10,25±2,0*	8,1±2,0*	16,8±2,0	69,3±8,0*
	Мезен.лимфа	57,8±3,0	72,7±3,0*	76,8±4,0*	97,9±7,0*	174,0±120*
Фибриноген,	Периф.кр.	4,3±0,3	6,3±0,3*	5,8±0,2*	2,9±0,2*	2,2±0,2*
г/л	Мезентер кр.	3,2±0,3	5,8±0,3*	5,4±0,2*	2,1±0,2*	1,5±0,2*
	Мезен.лимфа	0,5±0,1	0,9±012*	0,8±0,1*	0,5±0,1	0,2±0,1*
Фибриноли-	Периф.кр.	9,3±1,0	20,5±1,6*	19,4±1,5*	15,7±1,1*	6,8±02*
тическая ак-	Мезентер кр.	7,1±1,0	18,3±1,7*	17,5±1,3*	9,9±0,5*	3,2±0,2*
тивность, мин	Мезен.лимфа	3,5±0,6	2,0±0,3	2,2±0,2	1,4±02*	1,0±0,2*

* - Отмечены значения р <0,05 по сравнению с исходным состоянием.

Через 18 ч от начала эксперимента свертывающий потенциал в периферической, мезентериальной крови и мезентериальной лимфе практически не изменялся, за исключением мезентериальной лимфы, где коагулирующий потенциал продолжал падать.

Через 30 ч от начала эксперимента нарастало падение коагулирующего потенциала в мезентериальной лимфе, при этом резко увеличивался фибринолиз, в то время как в периферической и мезентериальной крови продолжала наблюдаться депрессия фибринолиза.

Через 42 ч от начала эксперимента коагулирующая активность в периферической крови несколько уменьшалась, в мезентериальной крови была снижена резко и в мезентериальной лимфе уменьшалась почти в три раза.

Содержание фибриногена в периферической, мезентериальной крови и мезентериальной лимфе достоверно увеличивалось, начиная с 6 ч от начала эксперимента, и падало во всех изучаемых средах к 30-42 ч.

Концентрация AT-III достоверно увеличивалась в периферической и мезентериальной крови к 6 ч эксперимента, в мезентериальной лимфе увеличение было недостоверным. К 18 ч содержание AT-III в периферической и мезентериальной крови приближалось к исходным величинам, в то время как в мезентериальной лимфе оставалось недостоверно увеличенным. К 30 ч AT-III падал в мезентериальной крови и кишечной лимфе, к 42 ч этот показатель достоверно уменьшался во всех средах.

Фибринолитическая активность к 6 ч увеличивалась лишь в мезентериальной лимфе, в то время как в остальных средах наблюдалась депрессия фибринолиза. Такое состояние наблюдалось до 30 ч от начала эксперимента. К 42 ч во всех средах происходила резкая активация фибринолиза, наиболее выраженная в мезентериальной лимфе.

Анализируя полученные данные, можно констатировать, что в периферической, мезентериальной крови и мезентериальной лимфе, начиная с 6 ч от начала эксперимента, происходили нарушения коагуляции. Однако в периферической, мезентериальной крови и лимфе они носили разный характер. Так, если в периферической и мезентериальной крови через 6 ч от начала эксперимента происходила гиперкоагуляция, то в мезентериальной лимфе гипокоагуляция. В этот же срок в крови отмечалась депрессия фибринолиза, в то время как в лимфе его активация. Согласно изучаемым показателям коагуляции в крови и лимфе через 6 ч от начала эксперимента формировалась I стадия ДВС-синдрома с депрессией фибринолиза в крови и активацией его в лимфе. Через 42 ч в крови и лимфе развивалась II стадия ДВС-синдрома.

Все это укладывается в обычные закономерности развития ДВС-синдрома. Однако обращает на себя внимание, что впервые активация фибринолиза начинается в мезентериальной лимфе и усиливается в течение всего наблюдаемого периода эксперимента. В крови депрессия фибринолиза сменяется активацией лишь к 42 ч эксперимента.

Полученные данные являются лишним обоснованием триггерного характера кишечной лимфы в отношении формирования в крови гиперфибринолиза. Безусловно, требуются дополнительные исследования для уточнения универсальности этой закономерности при различных патологических процессах. Однако наблюдаемый нами нулевой фибринолиз в лимфе ГП у накормленных собак, превалирование активатора фибринолиза и фибринолитической активности в мезентериальной лимфе по сравнению с лимфой из других коллекторов и крови подтверждают предположение о триггерной роли мезентериальной лимфы в формировании гиперфибринолиза при ДВС-синдроме при экстремальной патологии органов брюшной полости и заставляют подумать о поисках препаратов, способных уменьшать транспорт активатора фибринолиза с кишечной лимфой.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Развитие острого холецистита у собак на разных сроках приводит к нарушениям коагуляции в периферической, мезентериальной крови и мезентериальной лимфе типа ДВС-синдрома разной стадийности.

В периферической и мезентериальной крови в первые 18 ч начала эксперимента наблюдалась I стадия ДВС-синдрома с выраженной гиперкоагуляций, увеличением содержания фибриногена и депрессией фибринолиза.

К 30-42 ч от начала эксперимента в периферической и мезентериальной крови формировалась II стадия ДВС-синдрома с гипокоагуляцией, гипофибриногенемией и активацией фибринолиза.

В мезентериальной лимфе, начиная с 6 ч развивалась гипоко гуляция, связанная с активацией фибринолиза, который усиливался к 42 ч от начала эксперимента.

Полученные данные свидетельствуют о триггерной роли мезентериальной лимфы в развитии гипокоагуляции при ДВС-синдроме на фоне острого холецистита.

ДИТЕРАТУРА

• 1.    Джатдоев М. И. Роль нарушений регионарной лимфогемоциркуляции в патогенезе тонкокишечных ана-стамозов: дисс. ... канд. мед. наук. - Ростов н/Д, 1993.

• 2.    Климович И. Н. Пути улучшения диагностики и лечения гепаторенального синдрома у больных острой

  абдоминальной хирургической патологией: дисс. доктора мед. наук. - Волгоград, 2007.

• 3.    Ярошенко И. Ф. // Гематолол. и трансфузиол. -1985. - № 9. - С. 27-29.

• 4.    Deitch E. A. / The N.I. Trauma center - Reserch UMDNJ Reserch , Fail 2004.

• 5.    Tsukada Y., Tamura S., Mitsuhashi H., et al. // Scand. J. Infect Dis. - 2001. - № 33. - P. 555-557.

• 6.    Schoots I. G., Levi M., Roossink E. H ., et al. // Surgery. - 2003. - Vol. 133, № 4. - P. 411-419.

• 7.    Van-Thiel D. H., George M., Mindikoglu A. L., et al. // Division of gastroeterology. - 2004. - Vol. 2, № 15. -P. 67-72.