Роль вариантной анатомии сосудисто-нервного пучка промежности в аспекте совершенствования методики хирургического лечения недержания мочи у женщин

Введение. Установка субуретрального слинга является основным современным методом хирургического лечения стрессового недержания мочи [1]. Данный метод заключается в проведении синтетического импланта-ленты в область средней уретры, что, способствует физиологическому удержанию мочи при подъеме внутрибрюшного давления [2]. Первоначальный способ установки трансобтураторного слинга заключался в его проведении в области запирательных отверстий при помощи специальных троакаров по технике «снаружи-внутрь». Под данной техникой понимают перфорацию обтураторного комплекса по направлению к влагалищу с доступом на промежности, с ориентацией на нижнюю ветвь лобковой кости [3-4]. Как оказалось, данный подход требует достаточно широкой диссекции тканей, что увеличивает травматичность вмешательства [5]. Спустя некоторое время, методика была модифицирована врачом-урологом Жаном де Левалем, который предложил проводить троакар из влагалища в область промежности, через структуры обтураторного комплекса, назвав метод - «изнутри-наружу» [5]. У этой модификации также появились сторонники, и со временем она стала применяться рутинно для лечения указанной выше патологии.

Наиболее распространенным осложнением имплантации трансобтураторного субуретрального слинга по методу «изнутри-наружу» является промежностный болевой синдром [6-8]. Roth и его коллеги сообщают, что у 20-32% женщин, которым была установлена субуретральная петля трансобтрураторным доступом возникает боль в промежности [8]. Согласно данным литературы, болевой синдром в промежности связан с повреждением ветвей запирательного нерва [9-10]. Данный нерв является самым крупным в зоне обтураторного комплекса и иннервирует приводящие мышцы бедра, а также тонкую мышцу. Однако помимо крупных ветвей запирательного нерва в изучаемой области проходят ветви промежностных нервов, иннервирующие кожу промежности, половые губы, клитор и задний проход. Нервы промежности представляют собой продолжение полового (срамного) нерва, который разделяется на ветви после выхода из канала Алькока [11]. Существуют сведения о развитии синдрома хронической тазовой боли при повреждении ветвей полового нерва - нервов промежности, обусловленного установкой трансобтураторного субуретраного слинга [12-13]. Кроме того, имеются данные об анатомической вариабельности сосудистонервного пучка промежности у женщин, что связано с беременностью и индивидуальными особенностями [14-15].

Цель исследования - изучить особенности топографии сосудисто-нервного пучка промежности в аспекте установки трансобтураторного субуретрального слинга, а также установить возможность совершенствования методики хирургического лечения стрессового недержания мочи с учетом его вариантной анатомии.

Материалы и методы исследования. Исследование проводилось на кафедре нормальной анатомии Военномедицинской академии имени С.М. Кирова. В исследование было включено 30 полимерным методом бальзамированных анатомических препаратов женского таза. Методика полимерного бальзамирования была разработана в 2006 году И.В. Гайво-ронским с соавторами. Ее важным преимуществом в отношении изучения анатомических особенностей мягкотканых структур является сохранение реальных размеров и топографических отношений. Именно это свойство сыграло решающую роль в выборе вида анатомических препаратов для данного исследования. Все образцы принадлежали женщинам зрелого возраста европеоидной расы. Для определения вероятности повреждения сосудов и нервов промежности при проведении трансобтураторного субуретрального слинга проводили измерение расстояний от предполагаемой точки перфорации обтураторного комплекса до нейроваскулярных структур, визуализируемых в данной зоне. Расстояние между анатомическими образованиями измеряли при помощи штангенциркуля «KENDO». В соответствии с данными литературы наибольшее клиническое значение представляет оценка топографоанатомических отношений полового нерва и его ветвей: промежностного нерва (n. perinealis), дорсального нерва клитора (n. dorsalis clitoridis), задних губных ветвей (nn. labiales posteriores), нижних прямокишечных нервов (nn. rectales inferiores) и промежностной ветви заднего кожного нерва бедра (n. cutaneus femori sposterior, ramus perienalis) [12-15]. Полученные результаты были документированы и проанализированы. Исследование было одобрено локальным независимым комитетом по вопросам этики при Военномедицинской академии им. С.М. Кирова (протокол № 191 заседания от 20 августа

2020 года). Показатели описывали через среднее значение и стандартную ошибку среднего. Критерием статистической значимости считали величину р < 0,05.

Результаты исследования и обсуждение. Ввиду того, что промежностные нервы являются продолжением полового нерва, первым этапом была оценена вариантная анатомия последнего при его прохождении в пудендальном канале Алькока. Установлено, что половой нерв обладает двумя типами ветвления – магистральным и рассыпным (рис. 1 а, б). В первом случае, разделение на ветви полового нерва происходит в проекции седа-лищно-перямокишечной ямки, во втором – непосредственно в канале Алькока, после выхода из-под крестцово-бугорной связки. В представленной выборке магистральный тип ветвления имел место в 21 случае, рассыпной в 9 случаях.

Рис. 1. Фото анатомического препарата. Типы ветвления полового нерва. Обозначения: а) -магистральный тип ветвления; б) - рассыпной тип ветвления; 1 – половой нерв в канале Алкока; 2 – крестцово-бугорная связка; 3 – ветвь полового нерва к клитору (n. dorsalis clitoridis); 4 – промежностная ветвь полового нерва (n. perinealis); 5 – ректальная ветвь полового нерва ( n. rectales inferiores); 6 – внутренняя половая артерия (a. pudenda interna); 7 – прямая кишка.

Далее была проанализирована вариантная анатомия сосудисто-нервного пучка промежности в области седалищно- прямокишечной ямки. Установлено, что анатомо-топографические отношения дорсального нерва клитора и заднего губ- ного нерва в проекции седалищнопрямокишечной ямки различны. В 8-ми случаях наблюдений (26,7%) основная ветвь дорсального нерва клитора находилась на расстоянии 0,8±0,3 см от задней губной ветви, что соответствует раздельному расположению. В 22 случаях наблю- дений (73,3%) эти ветви соединялись между собой перед выходом на вентральную поверхность промежности – т.е. наблюдалось их перекрестное расположение. Полученные данные иллюстрирует рис. 2 (а, б).

Рис. 2. Фото анатомического препарата. Варианты ветвления полового нерва в области седалищно-прямокишечной ямки. Обозначения: а) - раздельное расположение дорсального нерва клитора и заднего губного нерва; б) - перекрестное расположение дорсального нерва клитора и заднего губного нерва; 1 – ветвь полового нерва к клитору (n. dorsalis clitoridis); 2 – задний губной нерв (n. labialis posterior) из медиальной ветви промежностного нерва; 3 – промежностная ветвь заднего кожного нерва бедра (n. cutaneus femoris posterior, ramus perinealis); 4 – внутренняя половая артерия (a. pudenda interna); 5 – тонкая

мышца (m. gracilis); 6 – область влагалища.

Согласно результатам нашего предыдущего исследования, перфорация обтураторного комплекса при установке трансобтураторного субуретрального слинга при помощи методики вращения троакара вокруг нижней ветви лобковой кости характеризуется меньшей вероятностью развития промежностного болевого синдрома, чем стандартная методика наружных ориентиров [16]. Для оценки вероятности повреждения сосудистонервного пучка промежности обозначалась условная точка перфорации обтураторного комплекса – над средней третью нижней ветви лобковой кости (рис. 3).

Наибольшему риску повреждения подвергалась задняя губная ветвь промежностных нервов, в случае, когда она отходила на 0,8±0,3 см от дорсального нерва клитора (рис. 3). Установлено, что на переднюю поверхность таза в области промежности выходят три основных ветви промежностного нерва: дорсальный нерв клитора, задний губной нерв и промежностная ветвь заднего кожного нерва бедра. Все эти нервы являются продолжением полового нерва, проксимально залегающего в канале Алькока [14-15]. Помимо нервов в области промежности локализуются внутренние половые артерии и вена.

Рис 3. Фото анатомического препарата. Вероятность повреждения нервов промежности при трансобтуратрном проведении субуретрального слинга. Обозначения: а) - атравматичное проведение троакара; б) - повреждение промежностного нерва; 1 – ветвь полового нерва к клитору (n. dorsalis clitoridis); 2 – задний губной нерв (n. labialis posterior) из медиальной ветви промежностного нерва; 3 – внутренняя половая артерия; 4 – промежностная ветвь заднего кожного нерва бедра (n. cutaneus femoris posterior, ramus perinealis); 5 – большая подкожная вена; 6 – тонкая мышца (m. gracilis); 7 – точка перфорации хирурги- ческим троакаром.

В препаратах изучаемой выборки наибольшей вариабельностью обладали дорсальный нерв клитора и задний губной нерв. Последний может залегать как перекрестно с дорсальным нервом клитора, так и раздельно. Данная анатомическая особенность увеличивает риск его повреждения при проведении трансобтураторного субуретрального слинга. Важно, что в процессе данного исследования не было возможности произвести сгибание нижней конечности в тазобедренном суставе для имитации реальных условий проведения операций влагалищным доступом. Однако согласно данным литературы с изменением положения ног для имплантации слинга меняется топография ветвей запирательного нерва и приводящих мышц бедра, в то время как положение нервов промежности остается практически неизменным [17-19]. Этот факт был учтен нами в предыдущем исследовании оценки вероятности повре- ждения ветвей запиратель-ного нерва при имплантации трансобтураторного субуретрального слинга [16].

В исследовании не было получено свидетельств значимой анатомической вариабельности внутренней половой артерии. Это свидетельствует о том, что в норме при стандартной технике имплантации с использованием метода вращения троакара вокруг нижней ветви лобковой кости существует минимальная вероятность массивного кровотечения. Результаты нашего анатомического исследования соотносятся с данными, предоставленными Zolnoun и соавторами о вероятности повреждения дорсального нерва клитора при проведении среднеуретральной петли [12]. Эта ветвь промежностных нервов может быть повреждена (как и задний губной нерв) при проведении троакара более медиально от середины нижней ветви лобковой кости. Интересные данные были получены Paulson и соавторами от-

Рис. 4. Топография ветвей полового нерва (вид сзади). Обозначения: 1 – основной ствол полового нерва в проекции седалищнопрямокишечной ямки справа и слева (на держателе); 2 – нижний прямокишечный нерв; 3 – дорсальный нерв клитора; 4 – прямая кишка; 5 – влагалище.

Рис. 5. Схема атравматичного размещения трансобтураторного субуретрального слинга относительно нервов промежности. Обозначения: 1 – выход полового нерва на промежность; 2 – нижний прямокишечный нерв; 3 - промежностная ветвь заднего кожного нерва бедра; дорсальный нерв клитора; 4 – задний губной нерв; 5 – дорсальный нерв клитора; 6 – точки атравматичной перфорации обтураторного комплекса троакаром.

носительно возникновения болей в промежности и прямой кишке у пациенток после установки трансобтураторного субуретрального слинга [20]. Авторы предполагают, что возникновение болей, провоцирующихся актом дефекации связано с повреждением нервов промежности и иррадиацией боли по нижним прямокишечным нервам. Наше анатомическое исследование подтверждает возможность такого распространения болей ввиду описанных ранее особенностей иннервации промежности. Рис. 4 иллюстрирует топографоанатомические отношения основной ветви полового нерва и нижнего прямокишечного нерва.

Таким образом, изучив анатомические особенности иннервации промежности можно предположить, что наиболее атравматичным способом установки субуретрального слинга может являться установка импланта с ориентацией на середину нижней ветви лобковой кости (рис. 5). При таком проведении сводится к минимуму вероятность повреждения дорсального нерва клитора и губного нерва. Представленный рисунок демонстрирует, что наиболее безопасной зоной для размещения импланта в области обтураторного комплекса является область над средней третью нижней ветви лобковой кости. Помимо этого, такое расположение субуретрального слинга отвечает описанному в литературе принципу U-образного «гамака» для уретры [6-7]. Именно такое положение импланта в тканях обеспечивает необходимый уровень обструкции мочеиспускательного канала и способствует лучшему удержанию мочи [19]. Необходимо также отметить, что кроме рассмотренных в данном исследовании сосудов и нервов каждая из ветвей имеет сеть мелких волокон, которые невозможно оценить в анатомическом исследовании. Однако роль таких структур в клинической практике представляется сомнительной.

Заключение. Таким образом в результате проведенного исследования установлено, что половой нерв обладает двумя типам ветвления: магистральным и рассыпным. Доминирующим является магистральный тип ветвления. В изучаемой выборке он составил 70% от общего числа препаратов, а рассыпной тип встречался в 30% случаев. Среди ветвей полового нерва (нервов промежности) наибольшей анатомической вариабельностью отличаются дорсальный нерв клитора и задний губной нерв. Данный анатомический факт учитываться при проведении троакаров для трансобтураторного субуретрального слинга. Область над серединой нижней ветви лобковой кости является безопасной зоной для проведения троакаров при установке трансобтураторного субуретрального слинга.

имеет клиническую значимость и должен