Роль врача общей практики в ранней диагностике и течения ишемической болезни сердца у пожилых пациентов

Ишемическая болезнь сердца, является основной причиной госпитализаций, летальности трудоспособного населения страны и представляет собой важную медико-социальную проблему. Основной контингент составляют пожилые пациенты [1]. ИБС может дебютировать остро, возникновением инфаркта миокарда или даже внезапной смертью, но приблизительно в половине случаев болезнь дебютирует без предшествующих симптомов нестабильной стенокардией или инфарктом миокарда и сразу переходит в хроническую форму [2]. Высокая заболеваемость ИБС диктует необходимость повышения эффективности ее диагностики, так как это обусловливает адекватность лечения [4, 5]. В связи с этим все большое внимание необходимо уделять значению роли врача первичного звена в ранней диагностике коронарной недостаточности [3, 6].

Цель исследования: оценить роль первичного звена в ранней диагностике ишемической болезни сердца.

Материалы и методы.

Обследовано 40 пациентов в возрасте от 43 до 87 лет (средний возраст - 65,4 года), обратившихся на приём к участковому терапевту в ГБУЗ ТО «ОКБ№2» для подтверждения или лечения ИБС. За данный период, 5 пациентов обратилось в порядке неотложной помощи с подозрением на острый коронарный синдром. Остальные обследуемые уже имели подтвер- ждённый диагноз ИБС в анамнезе или явились с целью верификации диагноза. Всем пациентам с подозрением на ОКС в экстренном порядке проведена электрокардиография (ЭКГ), на госпитальном этапе в условиях приёмного отделения взяты анализы на кардиоферменты. Двое пациентов были госпитализированы в НИИ кардиологии «Тюменский кардиологический центр» в связи с подтверждением диагноза нестабильной стенокардии. 35 обследуемым, помимо общеклинических исследований, выполнены: 1) электрокардиография (ЭКГ) и эхокардиография (ЭХОКГ) в покое; 2) суточное (холтеровское) ЭКГ-мониторирование (ХМ ЭКГ) в плановом порядке; 3) ЭКГ-стресс-тест с физической нагрузкой на тредмиле-выполнено 7 пациентам; 4) коронароангиография в плановом порядке в условиях стационара двум пациентам.

Всем обследуемым было предложено пройти анкетирование, включающее в себя 10 вопросов, касающихся наличия или отсутствия ИБС в анамнезе, каким специалистом был подтверждён диагноз ИБС, сведения о перенесённых ОИМ, о проведённых методах исследования, давности, течении, лечении ИБС.

Результаты и обсуждение:

В ходе проведенного обследования диагноз ИБС подтвержден у 15 пациентов (37,5% больных), у 3 больных определялись реполяри-зационные изменения на ЭКГ в покое (7,5% обследуемых), у 7 пациентов определялись нарушения кинетики ЛЖ в покое на ЭХОКГ (17,5% обследуемых) у 1-го пациента определялись признаки преходящей ишемии миокарда (2,5% обследуемых) по данным суточного ЭКГ - мониторирования, у 2 пациентов определялись значимые изменения сегмента ST-T (5,0% обследуемых) по данным ЭКГ-стресс-теста с физической нагрузкой, у 2 (5,0% обследуемых) пациентов результаты стресс-ЭХОКГ были положительными.

Анализ проведенного анкетирования дал следующие результаты: 37,5% имели в анамнезе диагноз ИБС. У 50% из них диагноз был установлен участковым терапевтом. 3 пациента перенесли ОИМ. При анализе анамнеза заболевания пациентов с уже имеющимся диагнозом ИБС выявлены следующие особенности:

• -    всем назначались нагрузочные пробы на этапе диагностики заболевания; 35% пациентов имели стаж заболевания от 6-10 лет;

• –    у большинства пациентов приступы ангинозных болей были 1 раз в месяц;

• –    с одинаковой частотой приступы загрудинных болей купировались покоем и приёмом нитроглицерина;

• –    10% обследуемых принимали нитраты пролонгированного действия.

Выводы:

Важное значение в раннем выявлении и определения тактики ведения пациентов с ОКС принадлежит врачу первичного звена.

• 1.    Наличие исходных изменений на ЭКГ и эхокардиографии миокарда в покое не может быть достаточным для выявления преходящей ишемии миокарда в связи с низкой чувствительностью данных методик. Тем не менее, в связи с их достаточно высокой специфичностью выявление значимых изменений является показанием для дальнейшего обследования пациента.

• 2.    Для пациентов с исходными нарушениями кинетики методом выбора для диагностики преходящей ишемии миокарда является стресс-эхокардиография.

• 3.    Немаловажен факт установки диагноза ИБС на этапе первичного звена, так как он влияет на прогноз заболевания и качество жизни пациентов.