Роль врачей в формировании профилактической комплаентности пациентов кардиологического профиля

но можно эффективно лечить. Жизнь с хроническим заболеванием сопровождается постепенным ухудшением состояния, инвалидизацией, опасностью развития угрожающих жизни острых состояний. С другой стороны, в настоящее время, благодаря развитию эффективных диагностических и лечебных подходов, большинство хронических заболеваний можно реально контролировать и обеспечивать профилактику их осложнений [1]. Полноценное и своевременное применение этих мер существенно продлевает жизнь больных, а также повышает ее качество. Однако успешно контролировать хроническое заболевание, даже с максимальным использованием арсенала современной медицины, но без активного участия пациента, не представляется возможным. Чем более осознанно и продуктивно больной участвует в лечении, тем выше эффективность такого подхода для профилактики осложнений, повышения качества жизни [2].

Проблема согласия и выполнения больными лечебных назначений, предписанных врачом, то, что обозначается термином «комплаенс», в настоящее время крайне актуальна. Интерес к проблеме комплаенса весьма высок, так как следование больными назначениям врачей остается неудовлетворительным при разнообразных патологических состояниях [3–5]. Так, при соматических заболеваниях комплаентность больных варьируется от 43 до 78%. В среднем считается, что только 50% больных с хроническими заболеваниями придерживаются лечебных рекомендаций [6–8]. Широкая распространенность нон-комплаентности имеет тяжелые последствия прежде всего из-за возрастания частоты обострений. Так, среди пациентов, которые не принимали рекомендованных лекарств, риск обострения возрастет в 5 раз. Последствиями обострений становятся повторные госпитализации больных [9].

Формирование комплаенса — весьма трудный процесс, который обусловлен сложным взаимодействием нескольких групп факторов. Существенную роль играют: характеристики самого пациента, работники здравоохранения, прежде всего врач, и система здравоохранения. Недостаточное понимание пациентом своего заболевания, целей лечения, его преимуществ и рисков в значительной мере мешает формированию комплаентности. Негативное влияние оказывает и плохое взаимодействие пациента с врачом. Стиль взаимодействия врача с системой здравоохранения, его осведомленность о стоимости лекарств, страховых покрытиях расходов на лечение и степень его собственной удовлетворенности профессиональной деятельностью имеют непосредственное влияние на формирование уровня комплаенса больного [10]. Несмотря на достаточно большое количество работ по комплаентности пациентов, внимание вопросам профилактической комплаентности не уделялось. Под профилактической комплаентно-стью мы понимаем информированное, мотивированное и активное участие пациента в мероприятиях по предупреждению реализации риска заболеваний, оздоровлению образа жизни в сотрудничестве с врачом и другими медицинскими работниками.

Вместе с тем недостаточно данных о современном состоянии профилактической комплаентности пациентов кардиологического профиля, отсутствуют работы по оценке качества работы врачей, наблюдающих пациентов с коронарным риском, по формированию профилактической комплаентности пациентов.

Цель исследования: изучить состояние компла-ентности пациентов кардиологического профиля к участию в профилактике коронарного риска, определить роль врачей в ее формировании.

Исследование проводилось в рамках разработки комплексной научной темы по изучению факторов, определяющих качество и результативность меди- цинской помощи кардиологического профиля в условиях Костромской области.

Материал и методы. Базой исследования являлись амбулаторно-поликлинические медицинские организации Костромской области. Под наблюдением находились 400 пациентов, в том числе 259 (64,8%) мужчин и 141 (35,2%) женщина. Средний возраст больных составил 53,4±7,8 года. Дизайн исследования включал оценку систематического коронарного риска по европейской шкале SCORE. Осуществлялась рандомизация пациентов методом направленного отбора по признаку «уровень коронарного риска» в четыре сопоставимые группы: 1-я группа состояла из 100 пациентов с низким уровнем риска (2% и менее по шкале); 2-я группа включала 100 пациентов со средним уровнем риска (3-9% риска по шкале); в 3-ю группу вошли 100 пациентов с высоким уровнем риска (10-14% по шкале); в 4-ю группу — 100 пациентов с очень высоким уровнем риска (15% и более по шкале).

Оценка профилактической комплаентности пациентов проводилась методом опроса с применением анкеты «Профилактическая комплаентность пациентов» по восьми параметрам: комплаентность к дисциплине своевременных явок на профилактическое обследование; комплаентность к сотрудничеству с врачом и выполнению его рекомендаций; компла-ентность к научению навыкам самоконтроля артериального давления; комплаентность к мероприятиям по контролю и снижению излишнего веса; комплаент-ность к достаточной физической активности; компла-ентность к рациональному питанию; комплаентность к антистрессовому поведению; комплаентность к отказу от курения и злоупотребления алкоголем [11].

Проводился сравнительный анализ состояния комплаентности пациентов в группах. Опрос 400 пациентов по анкете «Потенциал пациента» включал блоки вопросов, касающихся пола, возраста, социального статуса, медицинской информированности, медицинской активности. Определялась взаимосвязь уровня профилактической комплаентности пациентов с уровнем коронарного риска. Оценка качества комплаентной профилактики врачами первичного звена здравоохранения проводилась по 13 параметрам (вопросам) методом экспертизы случаев динамического наблюдения пациентов с высоким и очень высоким коронарным риском (200 случаев) с заполнением Карты экспертной оценки [12].

Статистическую обработку данных проводили с помощью программы Statistica 10.0 (StatSoft Russia). Осуществляли проверку нормальности распределения количественных признаков с использованием критериев Колмогорова — Смирнова, Лиллифорса и Шапиро — Уилка, группировку данных, расчет экстенсивных показателей. При нормальном распределении статистическая значимость различий показателей в исследуемых группах определялась по t-критерию Стьюдента и считалась достоверной при p<0,05. Для изучения взаимосвязи двух признаков использовался корреляционный анализ по Спирмену. Критическое значение уровня статистической значимости принимали равным 5%.

Результаты. Анализ данных опроса пациентов показал, что в основном пациенты (64,5%) имели средний уровень профилактической комплаентно-сти; 32,4% имели высокий уровень комплаентности; 3,1 % низкий уровень (p<0,05). Рассмотрены 8 компонентов профилактической комплаентности пациентов к участию в профилактике реализации коронарного риска (табл. 1).

Таблица 1

Компоненты и уровни комплаентности	Группы пациентов				Ранг снижения
	1-я, n=100	2-я, n=100	3-я, n=100	4-я, n=100
Комплаентность к мероприятиям по контролю и снижению излишнего веса:					1
высокая низкая	12 (12,0) 88 (88,0)	11 (11,0) 89 (89,0)	14 (14,0) 86 (86,0)	15 (15,0) 85 (85,0)
Комплаентность к рациональному питанию:					3
высокая низкая	23 (23,0) 77 (77,0)	22 (22,0) 78 (78,0)	19 (19,0) 81 (81,0)	21 (21,0) 79 (79,0)
Комплаентность к достаточной физической активности:					2
высокая низкая	18 (18,0) 82 (82,0)	20 (20,0) 80 (80,0)	18 (18,0) 82 (82,0)	19 (19,0) 81 (81,0)
Комплаентность к антистрессовому поведению:					5
высокая низкая	23 (23,0) 77 (77,0)	24 (24,0) 86 (86,0)	25 (25,0) 75 (75,0)	30 (30,0) 70 (70,0)
Комплаентность к отказу от курения и злоупотребления алкоголем:					8
высокая низкая	54 (54,0) 46 (46,0)	60 (60,0) 40 (40,0)	56 (56,0) 44 (44,0)	65 (65,0) * 35 (35,0)
Комплаентность к научению навыкам самоконтроля АД:					4
высокая низкая	2 (2,0) 98 (98,0)	3 (3,0) 97 (97,0)	6 (6,0) 94 (94,0)	29 (29,0) * 71 (71,0)
Комплаентность к сотрудничеству с врачом и выполнению его рекомендаций:					7
высокая низкая	35 (35,0) 65 (65,0)	37 (37,0) 63 (63,0)	36 (36,0) 64 (64,0)	43 (43,0) * 57 (57,0)
Комплаентность к дисциплине своевременных явок на профилактическое обследование:					6
высокая низкая	25 (25,0) 75 (75,0)	26 (26,0) 74 (74,0)	30 (30,0) 70 (70,0)	32 (32,0) * 68 (68,0)

П ри мечан ие : * — p<0,05.

Характеристика комплаентности пациентов к участию в профилактике в зависимости от риска развития ИБС и его реализации

Установлено, что по уровню снижения компоненты комплаентности распределились следующим образом: первый ранг — комплаентность к мероприятиям по контролю и снижению излишнего веса; второй ранг — комплаентность к достаточной физической активности; третий ранг — комплаентность к рациональному питанию; четвертый ранг — комплаент-ность к научению навыкам самоконтроля АД; пятый ранг — комплаентность к антистрессовому поведению; шестой ранг — комплаентность к дисциплине своевременных явок на профилактическое обследование; седьмой ранг — комплаентность к сотрудничеству с врачом и выполнению его рекомендаций; восьмой ранг — комплаентность к отказу от курения и злоупотребления алкоголем.

Установлены статистически значимые различия в группах пациентов с факторами коронарного риска по комплаентности к научению навыкам самоконтроля АД (97,0% против 71,0%) (ОР=1,3), компла-ентности к сотрудничеству с врачом и выполнению его рекомендаций (63,0% против 57,0%) (ОР=1,2), комплаентности к дисциплине своевременных явок на профилактическое обследование (74,0% против 68,0%) (ОР=1,2), комплаентности к отказу от курения и злоупотребления алкоголем (44,0% против 35,0%) (ОР=1,2) (p<0,05).

Обнаружена корреляционная взаимосвязь между показателями комплаентности пациентов и факторами социально-гигиенического и социально-психологического статуса пациентов (табл. 2).

Таблица 2

Корреляционная матрица показателей комплаентности пациентов, факторов социально-гигиенического и социально-психологического статуса пациентов

Компоненты комплаентности	Медицинская информированность	Медицинская активность	Конфликтность	Возраст	Пол
Комплаентность к мероприятиям по контролю и снижению излишнего веса	+0,8	+0,8	–0,8	–0,8	–0,7

Окончание табл. 2

Компоненты комплаентности	Медицинская информированность	Медицинская активность	Конфликтность	Возраст	Пол
Комплаентность к рациональному питанию	+0,8	+0,8	–0,8	–0,8	–0,7
Комплаентность к достаточной физической активности	+0,8	+0,8	–0,8	–0,8	–0,7
Комплаентность к антистрессовому поведению	+0,8	+0,8	–0,8	–0,8	–0,7
Комплаентность к отказу от курения и злоупотребления алкоголем	+0,8	+0,8	–0,8	–0,8	–0,7
Комплаентность к научению навыкам самоконтроля	+0,8	+0,8	–0,8	–0,8	–0,7
Комплаентность к сотрудничеству с врачом и выполнению его рекомендаций	+0,8	+0,8	–0,8	–0,8	–0,7
Комплаентность к дисциплине своевременных явок на профилактическое обследование	+0,8	+0,8	–0,8	–0,8	–0,7
По всем компонентам	+0,8	+0,8	0,8	–0,8	–0,7

Таблица 3

Наименование показателя	ЕИ	Норма	Факт
Число нереализовавшихся коронарных рисков	%.	100	99,0±0,5
Полнота охвата пациентов скринингом на наличие немодифицируемых факторов коронарного риска (наследственность, раса, конституция)	%	100	77,0±2,5
Полнота охвата пациентов скринингом на неправильное питание	%	100	70,0±6,5
Полнота охвата пациентов скринингом на наличие излишней массы тела и ожирение	%	100	81,0±7,5
Полнота охвата пациентов скринингом на наличие малоподвижного образа жизни	%	100	46,0±6,5
Полнота охвата пациентов скринингом на наличие пристрастия к курению	%	100	88,0±5,0
Полнота охвата пациентов скринингом на наличие стрессового поведения	%	100	67,0±5,5
Полнота охвата пациентов скринингом на нарушение толерантности к глюкозе	%	100	98,0±0,5
Число пациентов, у которых достигнута модификация образа жизни в сторону оздоровления	%	100	58,0±7,5
Полнота охвата пациентов по формированию навыков самоконтроля параметров массы тела, измерения артериального давления	%	100	62,0±4,5
Полнота охвата пациентов мероприятиями по повышению уровня их знаний о факторах коронарного риска, возможностях их коррекции	%	100	69,0±3,5
Уровень информированности пациентов о факторах коронарного риска и возможностях их коррекции	%	100	61,0±5,5
Уровень мотивациии комплаентности пациентов к профилактике коронарного риска	%	100	74,0±5,0

Оценка результатов профилактики реализации коронарного риска

Оценивали качество и результативность профилактики реализации коронарного риска (табл. 3).

Наибольшее число отклонений результативности профилактики реализации коронарного риска наблюдалось по следующим показателям: число не реализовавшихся коронарных рисков (99,0±0,5%); полнота охвата пациентов скринингом на наличие немодифицируемых факторов коронарного риска (77,0±2,5%); полнота охвата пациентов скринингом на неправильное питание (70,0±6,5%); полнота охвата пациентов скринингом на наличие излишней массы тела и ожирение (81,0±7,5%); полнота охвата пациентов скринингом на наличие малоподвижного образа жизни (46,0±6,5%); полнота охвата пациентов скринингом на наличие пристрастия к курению (88,0±5,0%);

полнота охвата пациентов скринингом на наличие стрессового поведения (67,0±5,5%); полнота охвата пациентов скринингом на нарушение толерантности к глюкозе (98,0±0,5%); число пациентов, у которых достигнута модификация образа жизни в сторону оздоровления (58,0±7,5%); полнота охвата пациентов занятиями по формированию навыков самоконтроля параметров массы тела, измерения артериального давления (62,0±4,5%); полнота охвата пациентов мероприятиями по повышению уровня их знаний о факторах коронарного риска и возможностях их коррекции (69,0±3,5%); уровень информированности пациентов о факторах коронарного риска и возможностях их коррекции (61,0±5,5%); уровень мотивации и комплаентности пациентов к профилактике коронарного риска (74,0±5,0%).

Обсуждение. Анализ полученных данных показал необходимость учета установленных факторов обусловленности профилактической комплаентно-сти пациентов при планировании профилактических мероприятий пациентам кардиологического профиля. Следует отметить, что если в лечебной компла-ентности пациентов, по данным ряда исследований, первое ранговое место приходится на «комплаент-ность по контролю артериального давления и своевременные явки» [2, 4, 6], то в нашем исследовании в структуре профилактической комплаентности на первое ранговое место выходит «комплаентность к мероприятиям по контролю и снижению излишнего веса», что переносит акцент на модификацию образа жизни пациентов.

Подтверждена роль факторов самоконтроля АД, выполнения рекомендаций врачей, своевременных явок на профилактическое обследование и отказа от курения и от злоупотребления алкоголем в реализации коронарного риска, при этом впервые установлена ведущая роль отношений сотрудничества между врачом и пациентом в положительном результате профилактики. Полученные данные о результатах оценки качества и результативности профилактики реализации коронарного риска, а также данные факторной их обусловленности стали теоретической основой построения этапной системы оценки, прогноза и управления реализацией коронарного риска у больных кардиологического профиля, что реализовано в предложенной технологии комплаентной профилактики коронарного риска, включающей 7 этапов.

На первом этапе методом опроса по анкете и методом экспертной оценки лечащим врачом проводится мониторинг необходимых пациенту знаний и умений с учетом уровня его медицинской информированности, выявленного по данным тестирования.

На втором этапе оценивается мотивационная готовность пациента к участию в профилактике факторов коронарного риска, определяется его комплаенс и приверженность профилактике.

На третьем этапе проводится комплексное медицинское информирование пациента о факторах коронарного риска, его последствиях, важности профилактики для сохранения и продления активной жизни.

На четвертом этапе выполняется коррекция отрицательной мотивации и обеспечивается повышение уровня комплаенса пациента через реализацию индивидуальных программ психосоматической коррекции.

На пятом этапе осуществляется формирование у пациентов умений и навыков, необходимых для оценки уровня показателей индекса массы тела, артериального давления, уровня стресса, планирования рационального питания и отказа от курения.

На шестом этапе проводится оценка и коррекция медико-социальных и медико-организационных рисков срыва успешного комплаенса пациентов к профилактике коронарного риска.

На седьмом этапе оцениваются: успешность проведения коррекции коронарного риска, изменение медицинской информированности пациентов, их медицинская активность, модификация образа жизни, знания и умения по профилактике коронарного риска, положительная мотивация к участию в профилактических мероприятиях, повышение доверия к врачу.

В целях реализации данной технологии для пациентов отдаленных районов области предложено ис- пользовать мобильный лечебно-профилактический модуль на базе многосекционного изотермического фургона-полуприцепа, транспортируемого седельным тягачом повышенной проходимости и оснащенного необходимым лечебно-диагностическим и вспомогательным оборудованием, а также системами жизнеобеспечения.

Технология комплаентной профилактики коронарного риска реализуется на трех уровнях. На первом уровне осуществляются мероприятия по повышению уровня профилактической комплаентности у пациентов с низким ее уровнем. Мероприятия включают собеседование с лечащим врачом, медицинское информирование, комплексное консультирование психологом, диетологом, врачом ЛФК. На втором уровне проводятся мероприятия с пациентами, имеющими средний уровень профилактической комплаентно-сти, на основе целевого медицинского информирования по проблемным для пациента параметрам комплаентности, организуются тренинги комплаент-ной медицинской активности. На третьем уровне осуществляются мероприятия с пациентами, имеющими высокий уровень профилактической комплаентно-сти, основанные на очно-заочном (дистанционном) консультировании их лечащим врачом.

Заключение . Анализ отечественных и зарубежных источников продемонстрировал, с одной стороны, высокую медицинскую, социальную и экономическую значимость проблемы формирования комплаентности пациентов, а с другой — недостаточность исследований, раскрывающих новые подходы к совершенствованию организации профилактики коронарного риска с позиций пациентоцентризма и профилактикоориентированности врачей. При этом социологическое исследование в популяции пациентов с разным уровнем коронарного риска показало, что ведущими факторами снижения профилактической комплаентности пациентов являются: молодой возраст, мужской пол, низкий уровень медицинской информированности, медицинской активности и конфликтность, что необходимо учитывать при планировании профилактических мероприятий. Основой повышения профилактической комплаентности пациентов кардиологического профиля может стать предложенная технология комплаентной профилактики коронарного риска, включающая 7 этапов и 3 уровня, а также использование мобильных форм и дистанционных методов работы с пациентами.