Ротавирусная инфекция у детей: клинико-лабораторная характеристика и катамнестические данные

Ротавирусная инфекция вызывает нарушение пищеварения и всасывания в тонком кишечнике. В современной литературе имеются исследования, касающиеся изучения патологических изменений и терапии в острый период ротавирусной инфекции, а также работы о функциональном состоянии поджелудочной железы и печени в острый период, реже встречаются данные о нарушениях органов пищеварения в период реконвалесценции ротавирусной инфекции [5].

Цель : изучить клинико-лабораторные и инструментальные особенности течения ротавирусной инфекции у детей до трех лет в острый период и в периоде реконвалесценции.

Материал и методы. Для решения поставленных задач за период 2005–2013 гг. было проведено комплексное клинико-лабораторное и инструментальное наблюдение за 320 детьми в возрасте от трех месяцев до трех лет, находившихся на стационарном лечении в Областной детской инфекционной клинической больнице г. Саратова с диагнозом: «Кишечная инфекция ротавирусной этиологии». Для подтверждения диагноза проводили обнаружение антигенов ротавируса гр. А методом иммуноферментного анализа (ИФА) в кале. Для исключения другой этиологии кишечной инфекции 3-кратно проводилось бактериологическое исследование фекалий, серологическое обследование крови.

Все обследованные дети поступали в стационар на первый день заболевания. Исследование осуществлялось в зимнее время года (ноябрь — март).

Всем больным проводилось клинико-лабораторное и инструментальное обследование при поступлении и в периоде реконвалесценции. Клиническое исследование включало изучение жалоб, анамнеза жизни и заболевания, физикальное обследование ребенка с регистрацией динамики показателей в истории болезни. Детекция ротавирусов проводилась методом ИФА в остром периоде и в периоде реконва-лесценции (тест-система ИФА-Рота-антиген, производство института им. Пастера, г. Санкт-Петербург).

Параллельно осуществлялось лабораторное исследование (общеклинический анализ крови и мочи, анализ мочи на ацетон, диастазу, исследование расширенной копрограммы с определением количественного содержания углеводов в кале с помощью реакции Бенедикта). Определение диастазы в моче проводили с использованием унифицированного амилокластического метода Каравея. Проводилось определение уроканиназы крови унифицированным спектрофотометрическим методом для выявления поражения гепатоцитов. Инструментальное исследование поджелудочной железы и билиарной системы (ультразвуковое исследование органов пищеварения) осуществлялось на аппарате «Aloka-1700» датчиком с частотой 50 МГц.

Адрес: 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, 112.

Тел.: (8452) 95-16-24

Для оценки выраженности токсикоза исследовалось содержание молекул средней массы в моче. В качестве универсального маркера выраженности воспалительного процесса исследовались титры С-реактивного белка в сыворотке крови.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью программ для обработки статистических данных StatPlus 2005 версия 3.5, Statistica версия 6 на персональном компьютере. При обработке полученных данных производился расчет средней M и m-стандартной ошибки среднего значения. Перед проведением статистического исследования осуществлялась проверка нормального характера распределения признака. В зависимости от характера распределения использовались параметрические и непараметрические методы статистического анализа.

Результаты. В результате анализа течения острого периода заболевания установлено, что синдром гастроэнтерита являлся ведущим в структуре ротавирусной инфекции как у детей в возрасте от 1 до 3 лет (88%), так и у детей до 1 года (86%). Среднетяжелые формы доминировали в клинике ротавирусной инфекции, составляя у детей в возрасте от 1 до 3 лет 69%, а у детей в возрасте до 1 года 82%.

Синдром интоксикации у больных с различными формами тяжести болезни имел характерные отличия как в продолжительности симптомов заболевания в острый период так и в лабораторных показателях, характеризующих выраженность токсикоза и воспалительного процесса.

Повышенная температура тела при среднетяжелой форме ротавирусной инфекции отмечалась в 94,3% случаев, тогда как при тяжелой форме данный симптом встречался у 100% детей. Среди обследованных детей в 45-48% случаев выявлялась температура в интервале 38–38,9 гр. Продолжительность гипертермии при тяжелой форме болезни была достоверно больше на 0,5–0,6 суток, чем при среднетяжелой форме (p=0,0035). Температура выше 39 гр. в 2 раза чаще отмечалась у детей с тяжелой формой заболевания (26,4%), при среднетяжелой только в 12,1% случаев. Рвота наблюдалась у 86-89% пациентов. Продолжительность данного симптома была достоверно выше при тяжелой форме заболевания (p=0,0004). Вялость и снижение аппетита были зарегистрированы у 100% больных, причем продолжительность данных симптомов была достоверно больше при тяжелой форме заболевания (p=0,05).

Уровень молекул средней массы (МСМ) имел достоверные отличия в зависимости от тяжести заболевания (p=0,0004). При среднетяжелой форме ротавирусной инфекции уровень МСМ в моче 0,42±0,004 опт.ед., при тяжелой 0,467±0,008 опт. ед.

Повышенные титры С-реактивного белка были выявлены при тяжелой форме ротавирусной инфекции в 90% случаев, при среднетяжелой форме в 83,8%. В 41,5% случаев при среднетяжелой форме встречался титр С-реактивного белка 1:1, при тяжелой форме наиболее часто (40%) определялся титр 1:4, что свидетельствовало о более выраженном характере воспалительного процесса в острый период при данной форме заболевания.

Синдром диареи выявлен в 100% случаев и чаще всего характеризовался кратностью стула до 5 раз (при среднетяжелой форме в 62,9%, при тяжелой в 68,4%), Продолжительность диарейного синдрома при тяжелой форме заболевания была выше, но недостоверно. Слизь в стуле чаще регистрировалась при среднетяжелой форме заболевания (63,8%), чем у больных в группе сравнения (42,1%). Продолжительность данного симптома не зависела от тяжести заболевания (p>0,05).

Процент положительных результатов по реакции Бенедикта составил 93-95%. При среднетяжелой форме заболевания наиболее часто (в 33,3% случаев) отмечались результаты, соответствующие содержанию углеводов в просвете кишечника — 5–10 г/л, при тяжелой форме ротавирусной инфекции чаще (47,4%) регистрировались результаты 10-15 г/л.

Гиперамилазурия была зарегистрирована в 14,6% случаев при среднетяжелой форме и в 20,8% при тяжелой форме заболевания. Статистических различий в показателях гиперамилазурии в зависимости от тяжести болезни выявлено не было.

Увеличение размеров поджелудочной железы, по данным УЗИ, в острый период было отмечено у 80-90% всех обследованных больных, при среднетяжелой форме заболевания снижение эхогенности отмечалось в 81,8%, а при тяжелой форме в 100%.

Увеличение размеров печени выявлено в 31,5% детей с тяжелой формой ротавирусной инфекции. Установлено, что в 14,2% случаев при тяжелой форме ротавирусной инфекции отмечалось повышение уровня уроканиназы в среднем до 5,233±1,058 опт. ед., что свидетельствовало о развитии кратковременного синдрома цитолиза.

• У    5% детей, независимо от возраста и формы ротавирусной инфекции, определялись скудные катаральные симптомы поражения верхних дыхательных путей в течение 3,62±0,09.

• У    детей со среднетяжелой формой ротавирусной инфекции эксикоз 1-й степени выявлялся в 49%, эксикоз 2-й степени в 51 %, в то время как у детей с тяжелой формой в 95,7% регистрировался эксикоз 2-й степени и лишь в 4,3% эксикоз 1-й степени.

В 54% случаев клинической картине ротавирусной инфекции сопутствовал ацетонемический синдром, который достоверно чаще (p=0,048) регистрировался у детей с тяжелой формой заболевания. Данное состояние выявлялось в большинстве случаев при поступлении встационар или в 1,25±0,06-й день пребывания в стационаре и в среднем продолжалось 2,93±0,3 дня.

В копрограмме в острый период ротавирусной инфекции наличие нейтрального жира зарегистрировано у 69% детей, в период выздоровления у 54%. Омыленные кислоты в кале в острый период заболевания выявлялись в 16%, а в период выздоровления в 19% случаев.

В течение первого месяца после ротавирусной инфекции у 78% реконвалесцентов выявлялась персистенция ротавирусов (у 66,7% после среднетяжелой формы, у 100% после тяжелой), которая в 43% случаев сопровождалось кишечной дисфункцией. В группе детей без персистенции ротавирусов кишечная дисфункция не отмечалась. Через 3 месяца после ротавирусной инфекции у детей с тяжелой формой заболевания персистенция ротавирусов встречалась в 2% случаев (рис. 1)

Анализ анамнестических данных показал, что у детей, перенесших ротавирусную инфекцию, в большинстве случаев изначально имелась предрасположенность к развитию функциональных нарушений пищеварения, обусловленная неблагоприятным пре-морбидным фоном (91 %), неправильным вскармливанием (50%) и питанием (63%), а также отягощенной наследственностью (71 %).

В течение месяца после ротавирусной инфекции снижение аппетита превалировало у детей после перенесенной тяжелой формы заболевания (57,2% против 33% после среднетяжелой формы). Боли в животе в первый месяц наблюдения регистрировались у детей после перенесенной тяжелой формы ротавирусной инфекции (14% по сравнению с 8,5% при среднетяжелой). Непереваренный стул в течение месяца, независимо от формы ротавирусной инфекции, отмечался у 98% реконвалесцентов. Кашицеобразный стул после тяжелой формы ротавирусной инфекции был типичен практически для всех обследованных

(90,5%), а после среднетяжелой — в 52% наблюдений (p=0,002). Частота неустойчивого стула у детей с тяжелой формой ротавирусной инфекции превышала (62%) таковую у детей со среднетяжелой формой. Учащенный стул у реконвалесцентов тяжелой формы ротавирусной инфекции выявлялся статистически значимо (33%) (p=0,01), чем у детей, перенесших среднетяжелую форму болезни (10%). Наличие примеси в кале также отмечалось в два раза чаще у детей с тяжелой формой заболевания (33,4% и 17,2% соответственно). Частота фрагментарного стула у детей после тяжелой формы ротавирусной инфекции составляла 66,5%, а у детей после среднетяжелой 62%.

Жирные кислоты в кале через месяц после ротавирусной инфекции у детей выявлялись с высокой частотой независимо от тяжести заболевания с преобладанием показателя после тяжелой формы (60% и 45% после среднетяжелой). Нейтральный жир в кале через месяц после заболевания у детей с тяжелой формой обнаруживался в 72% случаев, в то время как у детей со среднетяжелой формой в 100%. Частота креатореи через месяц после ротавирусной инфекции также преобладала у детей после тяжелой формы заболевания (82%) над таковой у детей после среднетяжелой формы (54%). Показатель амилореи после тяжелой формы заболевания составлял 60% наблюдений и превышал аналогичный показатель у детей после среднетяжелой формы (45%) (рис. 2).

Таким образом, через месяц после ротавирусной инфекции у 98,9% детей выявлялись клинико-лабораторные признаки, позволяющие предположить развитие функциональных нарушений поджелудочной железы и билиарного тракта. На первый план у реконвалесцентов выступали функциональные нарушения поджелудочной железы, в большей степени выраженные после тяжелой формы заболевания.

Через 3 месяца после перенесенной ротавирусной инфекции, независимо от формы заболевания, жидкий стул и примесь слизи в кале не выявлялись, однако в 9% случаев после тяжелых форм регистрировалось учащение стула.

Боли в животе через 3 месяца после ротавирусной инфекции отмечались у 10% детей независимо от формы заболевания. У реконвалесцентов среднетяжелой формы ротавирусной инфекции через 3 месяца после заболевания установлено статистически занчимое (p=0,02) снижение частоты непереваренного стула (89,2%), в то время как у детей после тяжелой формы данный показатель стабильно сохранялся на прежних цифрах (100%). Частота кашицеобразного стула у детей после перенесенной тяжелой формы ротавирусной инфекции увеличилась (67,5%), а у детей со среднетяжелой формой сохранялась в 91 % случаев. Частота «овечьего стула» через 3 месяца после среднетяжелой формы ротавирусной инфекции нарастала (54,1%), в то время как после тяжелой формы данный показатель не изменился (36,4%). Динамика копрологических показателей через 3 месяца после ротавирусной инфекции характеризовалась отсутствием воспалительных изменений в кале. Нейтральный жир в кале после среднетяжелой формы ротавирусной инфекции обнаруживался чаще (92,6%), приближаясь к одинаковым значениям в обеих группах. Частота креатореи через 3 месяца после ротавирусной инфекции независимо от формы заболевания нарастала (после среднетяжелой формы до 71%, после тяжелой до 90%). В динамике наблюдения независимо от формы заболевания ами-лорея регистрировалась реже (45% и 26%). Частота выявления в кале омыленных кислот независимо от формы заболевания нарастала (после среднетяжелой до 40,7%, после тяжелой до 45,6%) (рис. 3).

Таким образом, через 3 месяца после ротавирусной инфекции клинико-лабораторные признаки функ- циональных нарушений билиарного тракта и поджелудочной железы сохранялись с прежней частотой.

При проведении ультразвукового исследования у детей, перенесших ротавирусную инфекцию, визуализировалась аномалия развития желчного пузыря (73,1 %), показатель которой у детей после тяжелой формы заболевания статистически значимо (p=0,049) превышал (90%) таковой у детей после среднетяжелой формы (67,2%). Через 3 месяца после ротавирусной инфекции утолщение стенки желчного пузыря выявлялось чаще после тяжелой формы заболевания (18,2%) по сравнению с показателем в группе после среднетяжелой формы (13,3%).

Изменение эхогенности поджелудочной железы у детей после ротавирусной инфекции отмечалось в 17,9% случаев, причем после тяжелой формы заболевания чаще (25%), чем после среднетяжелой (15,5% случаев). Повышенная эхогенность поджелудочной железы встречалась одинаково часто у детей с различной тяжестью ротавирусной инфекции, показатель которой после среднетяжелой формы заболевания составил 13,8% наблюдений, а после тяжелой 15%. Снижение эхогенности поджелудочной железы констатировано намного чаще у детей после тяжелой формы ротвирусной инфекции (10%), в то время как после среднетяжелой данный показатель зарегистрирован всего лишь в 1,7% наблюдений. У детей, перенесших среднетяжелую форму ротавирусной инфекции, через 3 месяца после заболевания изменение эхогенности поджелудочной железы выявлялось в 16,7% случаев, в то время как у детей, перенесших тяжелую форму, данный показатель был намного выше (27,3%). Изменение эхогенности поджелудочной железы у детей, перенесших тяжелую форму заболевания, наблюдалось в виде её повышения (16,7%), при среднетяжелой форме — в 9,1 % случаев. Показатель снижения эхогенности поджелудочной железы имел статистически значимое (p=0,02) преобладание в частоте выявления у детей после тяжелой формы ротавирусной инфекции (18,2%) над аналогичным показателем после среднетяжелой формы, равным нулю.

Обсуждение. Результаты исследования показывают, что ротавирусная инфекция у детей до трех лет чаще всего протекает в среднетяжелой форме с развитием эксикоза 1–2-й степени и ацетонемическим синдромом. Ведущим синдромом поражения желудочно-кишечного тракта является гастроэнтерит (86– 88%). У 78% реконвалесцентов, в том числе у детей, перенесших тяжелую форму заболевания, в течение первого месяца после ротавирсной инфекции наблюдалась персистенция ротавирусов, в 43% случаев связанная с длительностью кишечной дисфункции. Структурные нарушения поджелудочной железы независимо от сроков наблюдения после ротавирусной инфекции характеризовались изменением эхогенности органа, превалируя после тяжелых форм заболевания (25% по сравнению с 15,5% после среднетяжелых). Клинико-лабораторными критериями возникновения функциональных нарушений билиарной системы служили боли в животе в сочетании с уплотнением каловых масс, изменением их цвета, обнаружением в кале жирных кислот. Нарушения функции поджелудочной железы характеризовались сочетанием метеоризма с непереваренным, вязким стулом и наличием нейтрального жира в кале.

Заключение. Развитие функциональных нарушений органов пищеварения у детей характерно как для острого периода ротавирусной инфекции, так и для периода реконвалесценции. В течение длительного времени (до трех месяцев) практически у половины больных может отмечаться кишечная дисфункция, возможно связанная с длительной персистенцией ротавирусов в кишечнике.

Рис. 1. Частота выявления (в %) персистенции ротавирусов в кале методом ИФА

Рис. 2. Частота выявления (в %) патологических примесей в кале через 1 месяц после перенесенной ротавирусной инфекции

Рис. 3. Частота выявления (в %) патологических примесей в кале через 3 месяца после перенесенной ротавирусной инфекции