Рутинная изоляция ушка левого предсердия: ретроспективный анализ среднеотдаленных результатов
Автор: Комаров Р.Н., Шевякин Д.В., Соловьев Е.Б., Куликов Н.В.
Журнал: Патология кровообращения и кардиохирургия @journal-meshalkin
Рубрика: Нарушения ритма сердца
Статья в выпуске: 3 т.27, 2023 года.
Бесплатный доступ
Актуальность. Существуют доказательства, что инсульт, ассоциированный с фибрилляцией предсердий, имеет кардиоэмболический генез, при этом основной источник тромбов - ушко левого предсердия. Изоляция данного образования может стать дополнением или альтернативой пожизненному приему антикоагулянтов. Цель. Оценить отдаленную эффективность сопутствующей рутинной изоляции ушка левого предсердия в профилактике ишемического инсульта для кардиохирургических пациентов, прооперированных с использованием искусственного кровообращения. Методы. В ретроспективное одноцентровое исследование включили пациентов старше 18 лет, прооперированных с использованием искусственного кровообращения в ИНВХ им. В.К. Гусака с декабря 2017 г. по январь 2022 г. Критерии исключения - отсутствие информации об отдаленных исходах; гемодинамически значимое поражение брахиоцефальных сосудов; фарфоровая аорта; инфекционный эндокардит; злокачественные новообразования, аутоиммунные заболевания и системные васкулиты в анамнезе; острый коронарный синдром, повторные вмешательства на открытом сердце, а также процедуры с использованием мини-доступа. Разделили пациентов на 2 группы: первая - с сопутствующей изоляцией ушка левого предсердия, вторая - с интактным ушком левого предсердия. Дополнительно разделили пациентов с дооперационной фибрилляцией предсердий и без данной аритмии. Первичная конечная точка - ишемический инсульт. Вторичные конечные точки - выживаемость, периоперационный инфаркт миокарда и фибрилляция предсердий, время искусственного кровообращения и пережатия аорты, количество рестернотомий по причине кровотечения, продолжительность пребывания пациентов в отделении интенсивной терапии и кардиохирургическом стационаре. Результаты. После первичного анализа и применения критериев исключения сформировали группы с изоляцией ушка левого предсердия из 216 пациентов, с интактным ушком левого предсердия - из 179. Среди 129 пациентов с дооперационной фибрилляцией предсердий сопутствующая изоляция ушка левого предсердия в 69 случаях выполнена и в 60 - нет. Среди 266 пациентов без фибрилляции предсердий в анамнезе данная процедура в 147 случаях проведена и в 119 - нет. Согласно многофакторному регрессионному анализу Кокса с включением всех пациентов, изоляция ушка левого предсердия - независимый предиктор снижения частоты ишемического инсульта (отношение рисков 0,20; 95% доверительный интервал 0,06-0,62; p = 0,006). Исключение больных с фибрилляцией предсердий из анализа приводит к потере преимуществ данной процедуры. По вторичным конечным точкам различий не выявили. Заключение. Изоляция ушка левого предсердия - эффективный и безопасный метод профилактики отдаленного ишемического инсульта для пациентов с фибрилляцией предсердий, оперируемых в условиях искусственного кровообращения. Использование данной процедуры в качестве рутинного дополнения к основному кардиохирургическому вмешательству нецелесообразно.
Инсульт, ушко левого предсердия, фибрилляция предсердий, хирургическая изоляция
Короткий адрес: https://sciup.org/142239092
IDR: 142239092 | DOI: 10.21688/1681-3472-2023-3-53-61
Routine left atrial appendage closure: a retrospective analysis of mid-term outcomes
Background: There is strong evidence that stroke associated with atrial fibrillation (AF) has a cardioembolic origin. Given that the main source of thrombi in such patients is the left atrial appendage (LAA), there is a prospect of its closure becoming an adjunct or alternative to lifelong anticoagulant therapy. Objective: To evaluate the long-term effectiveness of routine LAA closure for ischemic stroke (IS) prevention in patients who underwent cardiac surgery with cardiopulmonary bypass (CPB). Methods: Our retrospective single-center study included patients who underwent cardiac surgery with CPB within 3 years. All participants were older than 18 years. The exclusion criteria: lack of information on the long-term outcomes; hemodynamically significant lesion of brachiocephalic vessels; porcelain aorta; infective endocarditis; history of malignant neoplasms, autoimmune diseases, and systemic vasculitis; acute coronary syndrome, repeated open heart surgery, and minimally invasive procedures. The selected patients were divided into 2 groups. Group 1 included patients who underwent concomitant LAA closure. Group 2 consisted of patients with intact LAA. We further divided patients based on whether they had preoperative AF or not. The primary end point was IS. The secondary end points were survival, perioperative myocardial infarction and AF, CPB and aortic cross-clamp time, number of resternotomies for bleeding, length of stay in the intensive care and cardiac surgery units. Results: After the primary analysis and use of exclusion criteria, we formed an LAA closure group (216 patients) and a group with intact LAA (179 patients). Among 129 patients with preoperative AF, concomitant LAA closure was performed in 69 patients and was not performed in 60 patients. Among 266 patients with no history of AF, this procedure was performed in 147 patients and was not performed in 119 patients. Multivariable Cox regression analysis included all the patients and showed that LAA closure was an independent predictor of decrease in IS incidence (hazard ratio, 0.20; 95% CI, 0.06-0.62; P = .006). At the same time, the procedure lost its benefits when patients with AF were excluded from the analysis. There were no differences in the secondary end points. Conclusion: LAA closure is an effective and safe method for long-term IS prevention in patients with AF operated on using CPB. The use of this procedure as a routine addition to the main cardiac surgery is not viable.
Список литературы Рутинная изоляция ушка левого предсердия: ретроспективный анализ среднеотдаленных результатов
- GBD 2019 Stroke Collaborators. Global, regional, and national burden of stroke and its risk factors, 1990-2019: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2019. Lancet Neurol. 2021;20(10):795-820. PMID: 34487721; PMCID: PMC8443449. https://doi.org/10.1016/s1474-4422(21)00252-0
- Wolf P.A., Abbott R.D., Kannel W.B. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the Framingham Study. Stroke. 1991 ;22(8):983-988. PMID: 1866765. https://doi. org/10.1161/01.str.22.8.983
- Lippi G., Sanchis-Gomar F., Cervellin G. Global epidemiology of atrial fibrillation: an increasing epidemic and public health challenge. Int J Stroke. 2021;16(2):217-221. PMID: 31955707. https://doi.org/10.1177/1747493019897870
- Weng L.C., Preis S.R., Hulme O.L., Larson M.G., Choi S.H., Wang B., Trinquart L., McManus D.D., Staerk L., Lin H., Lunetta K.L., Ellinor P.T., Benjamin E.J., Lubitz S.A. Genetic predisposition, clinical risk factor burden, and lifetime risk of atrial fibrillation. Circulation. 2018;137(10):1027-1038. PMID: 29129827; PMCID: PMC5840011. https://doi.org/10.1161/ circulationaha.117.031431
- Cresti A., García-Fernández M.A., Sievert H., Mazzone P., Baratta P., Solari M., Solari M., Geyer A., De Sensi F., Limbruno U. Prevalence of extra-appendage thrombosis in non-valvular atrial fibrillation and atrial flutter in patients undergoing cardioversion: a large transoesophageal echo study. EuroIntervention. 2019;15(3):225-230. PMID: 30910768. https://doi.org/10.4244/eij-d-19-00128
- Hart R.G., Pearce L.A., Aguilar M.I. Meta-analysis: antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med. 2007;146(12):857-867. PMID: 17577005. https://doi.org/10.7326/0003-4819-146-12-200706190-00007
- Ruff C.T., Giugliano R.P., Braunwald E., Hoffman E.B., Deena-dayalu N., Ezekowitz M.D., Camm A.J., Weitz J.I., Lewis B.S., Parkhomenko A., Yamashita T., Antman E.M. Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomised trials. Lancet. 2014;383(9921):955-962. PMID: 24315724. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(13)62343-0
- McIntyre W.F., Conen D., Olshansky B., Halperin J.L., Hayek E., Huisman M.V., Lip G.Y.H., Lu S., Healey J.S. Stroke-prevention strategies in North American patients with atrial fibrillation: the GLORIA-AF registry program. Clin Cardiol. 2018;41(6):744-751. PMID: 29546729; PMCID: PMC6032943. https://doi. org/10.1002/clc.22936
- Gillinov A.M., Bagiella E., Moskowitz A.J., Raiten J.M., Groh M.A., Bowdish M.E., Ailawadi G., Kirkwood K.A., Perrault L.P., Parides M.K., Smith R.L. 2nd, Kern J.A., Dussault G., Hackmann A.E., Jeffries N.O., Miller M.A.,Taddei-PetersW.C., Rose E.A., Weisel R.D., Williams D.L., Mangusan R.F., Argenziano M., Moquete E.G., O'Sullivan K.L., Pellerin M., Shah K.J., Gammie J.S., Mayer M.L., Voisine P., Gelijns A.C., O'Gara P.T., Mack M.J. Rate control versus rhythm control for atrial fibrillation after cardiac surgery. N Engl J Med. 2016;374(20):1911-1921. PMID: 27043047; PMCID: PMC4908812. https://doi.org/10.1056/nejmoa1602002
- Wang M.K., Meyre P.B., Heo R., Devereaux P.J., Birchenough L., Whitlock R., McIntyre W.F., Peter Chen Y.C., Ali M.Z., Biancari F., Butt J.H., Healey J.S., Belley-Cote E.P., Lamy A., Conen D. Short-term and long-term risk of stroke in patients with perioperative atrial fibrillation after cardiac surgery: systematic review and meta-analysis. CJC Open. 2021;4(1):85-96. PMID: 35072031; PMCID: PMC8767142. https://doi.org/10.1016/i. cico.2021.09.011
- Taha A., Nielsen S.J., Bergfeldt L., Ahlsson A., Friberg L., Björck S., Franzen S., Jeppsson A. New-onset atrial fibrillation after coronary artery bypass grafting and long-term outcome: a population-based nationwide study from the SWEDEHEART Registry. J Am Heart Assoc. 2021;10(1):e017966. PMID: 33251914; PMCID: PMC7955471. https://doi.org/10.1161/ jaha.120.017966
- Matos J.D., McIlvaine S., Grau-Sepulveda M., Jawitz O.K., Brennan J.M., Khabbaz K.R., Sellke F.W., Yeh R., Zimetbaum P. Anticoagulation and amiodarone for new atrial fibrillation after coronary artery bypass grafting: prescription patterns and 30-day outcomes in the United States and Canada. J Thorac Cardiovasc Surg. 2021;162(2):616-624. PMID: 32197901; PMCID: PMC7434648. https://doi.org/10.1016/i. jtcvs.2020.01.077
- Hindricks G., Potpara T., Dagres N., Arbelo E., Bax J.J., Blomström-Lundqvist C., Boriani G., Castella M., Dan G.A., Dilaveris P.E., Fauchier L., Filippatos G., Kalman J.M., La Meir M., Lane D.A., Lebeau J.P., Lettino M., Lip G.Y.H., Pinto F.J., Thomas G.N., Valgimigli M., Van Gelder I.C., Van Putte B.P., Watkins C.L.; ESC Scientific Document Group. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Eur Heart J. 2021;42(5):373-498. PMID: 32860505. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa612
- Whitlock R.P., Belley-Cote E.P., Paparella D., Healey J.S., Brady K., Sharma M., Reents W., Budera P., Baddour A.J., Fila P., Devereaux P.J., Bogachev-Prokophiev A., Boening A., Teoh K.H.T., Tagarakis G.I., Slaughter M.S., Royse A.G., McGuin-ness S., Alings M., Punjabi P.P., Mazer C.D., Folkeringa R.J., Colli A., Avezum Á., Nakamya J., Balasubramanian K., Vincent J., Voisine P., Lamy A., Yusuf S., Connolly S.J.; LAAOS III Investigators. Left atrial appendage occlusion during cardiac surgery to prevent stroke. N Engl J Med. 2021;384(22):2081-2091. PMID: 33999547. https://doi.org/10.1056/nejmoa2101897
- Atti V., Anantha-Narayanan M., Turagam M.K., Koerber S., Rao S., Viles-Gonzalez J.F., Suri R.M., Velagapudi P., Lakkired-dy D., Benditt D.G. Surgical left atrial appendage occlusion during cardiac surgery: a systematic review and meta-analysis. World J Cardiol. 2018;10(11):242-249. PMID: 30510641; PMCID: PMC6259031. https://doi.org/10.4330/wjc.v10.i11.242
- Martín Gutiérrez E., Castaño M., Gualis J., Martínez-Comendador J.M., Maiorano P., Castillo L., Laguna G. Beneficial effect of left atrial appendage closure during cardiac surgery: a meta-analysis of 280 585 patients. Eur J Cardiothorac Surg. 2020;57(2):252-262. PMID: 31711150. https://doi. org/10.1093/ejcts/ezz289
- Healey J.S., Crystal E., Lamy A., Teoh K., Semelhago L., Hohnloser S.H., Cybulsky I., Abouzahr L., Sawchuck C., Carroll S., Morillo C., Kleine P., Chu V., Lonn E., Connolly S.J. Left Atrial Appendage Occlusion Study (LAAOS): results of a randomized controlled pilot study of left atrial appendage occlusion during coronary bypass surgery in patients at risk for stroke. Am Heart J. 2005;150(2):288-293. PMID: 16086933. https://doi. org/10.1016/i.ahi.2004.09.054
- Whitlock R.P., Vincent J., Blackall M.H., Hirsh J., Fremes S., Novick R., Devereaux P.J., Teoh K., Lamy A., Connolly S.J., Yusuf S., Carrier M., Healey J.S. Left Atrial Appendage Occlusion Study II (LAAOS II). Can J Cardiol. 2013;29(11):1443-1447. PMID: 24054920. https://doi.org/10.1016Acica.2013.06.015
- Энгиноев С.Т., Чернов И.И., Тарасов Д.Г. Результаты хирургических вмешательств на ушке левого предсердия. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2020;13(6):539-542. https://doi.org/10.17116/kar-dio202013061539 Enginoev S.T., Chernov I.I., Tarasov D.G. Impact of left atrial appendage closure during cardiac surgery. Kardiologiya iser-dechno-sosudistaya khirurgiya = Russian Journal of Cardiology and Cardiovascular Surgery. 2020;13(6):539-542. (In Russ.) https://doi.org/10.17116/kardio202013061539
- Yao X., Gersh B.J., Holmes D.R., Johnsrud D.O., Sangaraling-ham L.R., Shah N.D., Noseworthy P.A. Association of surgical left atrial appendage occlusion with subsequent stroke and mortality among patients undergoing cardiac surgery. JAMA. 2018;319(20):2116-2126. https://doi.org/10.1001/ iama.2018.6024
- Elbadawi A., Ogunbayo G.O., Elgendy I.Y., Olorunfemi O., Saad M., Ha L.D., Alotaki E., Baig B., Abuzaid A.S., Shahin H.I., Shah A., Rao M. Impact of left atrial appendage exclusion on cardiovascular outcomes in patients with atrial fibrillation undergoing coronary artery bypass grafting (from the National Inpatient Sample Database). Am J Cardiol. 2017;120(6):953-958. https://doi.org/10.1016/i.amicard.2017.06.025
