Самостоятельная эпидермизация твердой мозговой оболочки под титановым имплантом

Самостоятельная эпидермизация твердой мозговой оболочки, в том числе под установленным имплантом, является крайне редким явлением [1]. В литературе встречаются единичные описания казуистических наблюдений. Описано 4 случая обнаружения рубцующихся грануляций на поверхности твердой мозговой оболочки с эпидермизацией их поверхности при отогенных менингитах [2].

Пациентка Л. госпитализирована в СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе 20.02.2016 с диагнозом: закрытая черепно-мозговая травма, ушиб головного мозга тяжелой степени с формированием острой субдуральной гематомы над левой гемисферой головного мозга в области височной и теменной долей. В экстренном порядке по жизненным показаниям выполнена декомпрессивная трепанация черепа, удаление субдуральной гематомы, расширяющая пластика твердой мозговой оболочки с использованием фасции височной мышцы [3]. На 21 сутки выписана в удовлетворительном состоянии, рана зажила первичным натяжением, швы сняты (Рис. 1).

Через 4 месяца выполнена краниопластика в левой височной области титановым имплантом.

В ноябре 2016 г. после травмы головы в области краниопластики сформировался свищ в левой височной области с истечением раневого экссудата, впоследствии гнойного характера. На контрольном осмотре: нагноение раны, дефект до 1,5 см в диаметре, дно раны – титановая сетка импланта. Выполнена операция в объеме удаления импланта, ревизии раны, кожной пластики местными тканями.

Рис. 1. Состояние на 20-е сутки после декомпрессивной трепанации черепа перед снятием швов.

Рис. 4. Состояние после пластики местными тканями перед снятием швов.

Рис. 7. Вид твердой мозговой оболочки через 10 суток после операции.

Рис. 8. Послеоперационная зона спустя 30 суток после операции.

Рис. 2. Внешний вид двух дефектов кожи над имплантом при повторной госпитализации.

Рис. 5. Состояние на момент третьей госпитализации, 28.11.2018 г.

Рис. 3. Этап пластики местными тканями встречными треугольными лоскутами.

Через полгода после удаления пластины повторная краниопластика. Установлен титановый имплант. В послеоперационном периоде в левой височной области отмечалось формирование двух дефектов кожи до 2 см в диаметре в области послеоперационного рубца (Рис. 2), в связи с чем на 30-е сутки была выполнена пластика местными

Рис. 6. Интраоперационный вид твердой мозговой оболочки после удаления титановой сетки.

тканями с выкраиванием встречных треугольных лоскутов (Рис. 3) [2].

Послеоперационный период без особенностей, раны зажили первичным натяжением, пациентка выписана (Рис. 4).

Через полгода после операции, после повторной травмы кожи головы, пациентка отметила наличие нового малого дефекта кожи размером до нескольких мм в области послеоперационного рубца. Лечилась консервативно. Дефект кожи увеличивался в размерах, появилось гнойное отделяемое. Пациентка обратилась за медицинской помощью, при осмотре выявлено два дефекта кожи размерами до 4 см в диаметре, дно дефектов – титановая пластина (Рис. 5).

Госпитализирована 28. 1 1.2018, спустя два года после первой краниопластики, выполнена ревизия раны, удалена титановая пластина. Под последней имеется рубцово-измененная твердая мозговая оболочка с фасцией височной мышцы (использованной для расширяющей пластики твердой мозговой оболочки) с признаками эпидер-мизации и наличием выходящих из нее волос (Рис. 6, 7).

Внешний вид самостоятельно эпи-телизированной твердой мозговой оболочки и фасции через месяц после удаления титанового импланта представлен на рис. 8.

Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии на 30-е сутки после удаления титанового импланта.

Наблюдение иллюстрирует, что при определенных условиях (в данной ситуации – травматизация кожи, наличие перфорации в титановой сетке) эпителиоциты и придатки кожи, в том числе волосяные фолликулы, могут мигрировать и продолжить рост в несвойственном для них месте, например, на твердой мозговой оболочке или поверхности фасции мышцы, которая была использована для пластики твердой мозговой оболочки. При этом формируется почти полноценный эпидермис, дерма с волосяными фолликулами в том числе. Наблюдение является стимулом дальнейшего изучения и применения на практике различных методик комбинированной кожной пластики, решения проблем, связанных с обширными повреждениями кожного покрова в области головы.