Самоубийства и эпидемиологические параметры туберкулеза в России: популяционный уровень связи

Туберкулез и самоубийства относятся к числу социальных болезней, поэтому их эпидемиологические параметры часто используются в качестве индикаторов социального неблагополучия [1-7]. Роль социальных и экономических факторов в распространении туберкулеза [3-6] и самоубийств [2, 7] широко известна, однако наличие общих этиологических механизмов автоматически не означает подобие их действия на индивидуальном и на популяционном уровнях. При этом следует различать сопряжённость в характере их эпидемиологической манифестации в пространственном и временном аспектах [1].

На первый взгляд, сама постановка вопроса о существовании связи между суицидами и смертностью от туберкулеза кажется противоречивой, поскольку суицидальное поведение представляет собой психосоциальный феномен, в генезе которого чаще присутствует реактивный компонент (фактор импульсивности) [2], в то время как туберкулез является инфекционным заболеванием, характеризующимся затяжным течением [8]. Однако на индивидуальном и популяционном уровне можно предполагать существование сразу нескольких путей реализации подобной зависимости. Во-первых, следует вспомнить аргументы в пользу психосоматической природы туберкулеза [9]. В этом случае общим этиопатогенетическим фактором суицидального поведения и туберкулеза может быть психосоциальный дистресс, который сопровождается снижением иммунитета, общей резистентности организма и, таким образом, повышается риск заболевания туберкулезом и его прогрессирования [9]. Кроме того, важным аспектом связи суицида и туберкулеза является суицидальное поведение пациентов, страдающих туберкулезом [10]. Одним из частых нарушений психического состояния у больных туберкулезом является депрессия, которая повышает риск суицида [11]. В литературе также имеются сообщения о повышении риска суицидального поведения на фоне приёма противотуберкулезных препаратов [12]. В целом, уровень смертности больных туберкулезом от внешних причин, включая самоубийства, в 4 раза выше, чем в общей популяции [10].

Несмотря на множественность причин, обуславливающих ухудшение эпидемиологической обстановки по туберкулёзу в постсоветский период, ряд авторов в качестве одного из ключевых моментов выделяют роль стрессогенного фактора [5, 20]. Причём особо важной представляется разнонаправленность путей воздействия этого фактора. Психосоциальный механизм дистресса может быть непосредственным эффектом кризисных явлений социально-экономического характера (таких как отсутствие работы или нарушение норм условий труда), кризисных событий в жизни отдельных людей (например, находящихся в заключении), однако не менее важным по своей патогенетической значимости могут быть межличностные отношения в семье или на работе [3-5]. Специалисты-психотерапевты подчёркивают, “что дез-адаптивное функционирование в преморбидном периоде (туберкулёза) актуализируется не столько в объективно тяжелых психотравмирующих обстоятельствах, сколько в пространстве повседневного бытового и социального взаимодействия, обусловливая так называемый стресс обыденной жизни” [14].

В ряде предыдущих исследований была предпринята попытка выявления связи между суицидами и смертностью от туберкулеза на популяционном уровне. В одном из них было показано, что в период с 1990 по 1995 годы в 15 странах Восточной Европы уровень суицидов положительно коррелировал с уровнем смертности от туберкулеза (r=0,58; P<0,05), в то время как в 17 странах Западной Европы такая взаимосвязь отсутствует [15]. При этом уровень обоих видов смертности был значительно выше в странах Восточной Европы. На основании этих данных была предложена гипотеза, согласно которой уровень смертности от туберкулеза, наряду с уровнем суицидов, может являться индикатором социальноэкономического кризиса. В более позднем исследовании было показано существование тесной связи между трендами уровня суицидов и уровня смертности от туберкулеза в конце 80х, первой половине 90-х годов в Беларуси, что подтверждает роль психосоциального дистресса, обусловленного социально-экономическим кризисом, в этиологии суицида и смертности от туберкулеза [16]. В то же время было сделано предположение, что уровень суицидов является более чувствительным индикатором психосоциального дистресса, нежели уровень смертности от туберкулеза ввиду затяжного течения этого заболевания [16].

В настоящей работе с целью проверки гипотезы о роли психосоциального дистресса был проведен сравнительный анализ динамики уровня суицидов и уровня эпидемиологических параметров туберкулеза в России в период с 1980 по 2015 годы.

Материалы и методы.

Использованы коэффициенты смертности от самоубийств и смертности от туберкулеза, а также показатель заболеваемости туберкулезом за период с 1980 по 2015 годы (по данным Росстата). Показатель смертности от туберкулеза является одним из наиболее информативных и надежных показателей, поскольку он наименее подвержен искажениям, и с большей степенью достоверности отражает эпидемическую ситуацию по этому заболеванию [17]. В тоже время, показатель распространенности туберкулеза недостаточно объективно отражает эпидемическую обстановку, поскольку он в значительной мере зависит от качества диспансерной работы противотуберкулезных учреждений по выявлению больных туберкулезом при скрининговых осмотрах населения с применением лучевых методов исследования и туберкулинодиагностике у детей [18].

Статистическая обработка данных проводилась с помощью программного пакета «Statistica 10» в модуле «Анализ временных рядов». Следует отметить, что анализ социологических временных рядов имеет определенные сложности, поскольку статистические предпосылки регрессионного анализа выполняются не полностью. В частности, для таких рядов характерна взаимная зависимость членов одного ряда, особенно соседних, то есть их коррелированность [19].

Рис. 1. Динамика уровней суицидов (правая шкала), заболеваемости (левая шкала) и смертности (правая шкала) от туберкулеза в России в период с 1980 по 2015 гг.

Рис. 2. Динамика уровней суицидов и смертности от туберкулеза в России в период с 1980 по 2015 гг. после удаления линейного тренда.

Рис. 3. Динамика уровней суицидов и заболеваемости туберкулезом в России в период с 1980 по 2015 гг. после удаления линейного тренда.

Рис. 4. Динамика уровней суицидов и смертности от туберкулеза в России в период с 1980 по 2015 гг. после удаления тренда с помощью дифференцирования.

Поэтому сравнительный анализ динамики исходных временных серий может привести к обнаружению ложной корреляции между ними. В этой связи анализ временного ряда предполагает исключение из него тренда и других нестационарных компонентов, для того чтобы остатки не отличались от процесса «белого шума».

Для оценки и удаления тренда из временного ряда обычно используется метод наименьших квадратов, а также метод простых разностных операторов. Суть последнего метода заключается в преобразовании исходного ряда в ряд разностей соседних значений ряда (Vxt=xt-xt-1). Этот метод сведения временного ряда к стационарному виду является частным случаем общего метода, предложенного Боксом и Дженкинсом, и получившего название АРПСС (авторегрессия и проинтегрированное скользящее среднее) [20].

В настоящей работе для удаления тренда использовались оба метода. После того, как исходный ряд приближен к стационарному, подбирается его модель. Модель считается подобранной, если остаточная компонента ряда является процессом типа «белого шума». Следующий этап предполагает исследование кросскорреляционной функции между двумя «выбеленными» сериями.

Результаты и их обсуждение.

В рассматриваемый период уровень суицидов был подвержен значительным колебаниям: значительно снизился в середине 1980-х гг.; резко вырос в середине 1990-х гг.; существенно снизился в период с 1994 по 1998 гг.; несколько вырос в 1999 г.; и вновь стал снижаться, начиная с 2001 г. (рис. 1).

Уровень смертности от туберкулеза несколько снизился в середине 1980-х гг.; существенно вырос в период с 1991 по 1996 гг.; несколько снизился в период с 1996 по 1998 гг.; существенно вырос в 1999 г.; демонстрировал устойчивую тенденцию к снижению после 2005 г. Уровень заболеваемости туберкулезом резко вырос в период с 1990 по 2004 гг., после чего стал снижаться. Анализ графических данных свидетельствует о схожей динамике уровня суицидов и уровня смертности от туберкулеза, в то время как между динамикой уровня суицидов и динамикой уровня заболеваемости туберкулезом имеют место существенные различия (рис. 1).

Результаты корреляционного анализа Спирмана выявили положительную, статистически значимую связь между уровнем суицидов и уровнем смертности от туберкулеза (r=0,45; p<0,006), в то время как связь между уровнем суицидов и уровнем заболеваемости туберкулезом статистически не значима (r=0,18; p<0,28).

Визуальный анализ графических данных (рис. 1) свидетельствует о том, что изучаемые временные ряды не являются стационарными, поскольку имеют выраженный линейный тренд, который обусловлен влиянием каких-то долговременных факторов, чей эффект постепенно накапливался. С целью удаления линейного тренда был использован метод наименьших квадратов. Временные ряды изучаемых показателей после удаления линейного тренда представлены на рис. 2-3.

Можно видеть, что динамика уровня суицидов лучше соотносится с динамикой уровня смертности от туберкулеза (рис. 2), нежели с динамикой уровня заболеваемости туберкуле- зом (рис. 3). Кросс-корреляционный анализ временных серий после удаления линейного тренда выявил наличие тесной связи между динамикой уровня суицидов и уровня смертности от туберкулеза (r=0,91 : SE=0,17), а также уровнем заболеваемости туберкулезом (r=0,81 : SE=0,17). Однако удаление линейного тренда с помощью метода наименьших квадратов не позволило привести временные ряды к стационарному виду. Поэтому следующим этапом было удаление нестационарной компоненты с помощью метода дифференцирования. Анализ рядов, полученных с помощью простого разностного оператора первого порядка, свидетельствует, что их можно рассматривать как стационарные (рис. 4). После удаления детерминированной составляющей можно оценить связь между временными сериями. Кросс-корреляционный анализ преобразованных временных рядов показал, что между динамикой уровня суицидов и уровня смертности от туберкулеза существует статистически значимая связь на нулевом лаге (r=0,6 : SE=0,17). Связь между уровнем суицидов и уровнем заболеваемости туберкулезом также положительная, хотя и менее выражена (r=0,6 : SE=0,17).

Поскольку изучаемые нами явления относительно независимы друг от друга, речь идет о совпадающих трендах, сформировавшихся под влиянием каких-то общих неучтённых факторов.

Одним из таких потенциальных факторов является алкоголь. Удельный вес алкогольного фактора в структуре суицидов в России колеблется по разным оценкам от 45 до 59% [21, 22]. Что касается вклада алкоголя в уровень смертности от туберкулеза, то в недавнем исследовании, проведенном с использованием российских данных, алкогольная фракция в структуре данного вида смертности была оценена в 35,4% для мужчин и 32,0% для женщин [23]. Влияние алкогольного фактора на уровни суицидов и смертности от туберкулеза отчётливо проявилось в период антиалкогольной кампании 19851988 годов, которая является наиболее известным экспериментом в области алкогольной политики [24]. Резкое ограничение доступности алкоголя в этот период сопровождалось существенным снижением уровня суицидов, а также уровня смертности от туберкулеза.

Второй неучтённой переменной, способной оказать влияние на тренды изучаемых видов смертности является психосоциальный дистресс, причём, действие двух указанных неучтённых переменных может быть сочетанным. Роль психосоциального дистресса как фактора риска суицида [2, 7], так же как и смертности от туберкулеза считается доказанной [3-6]. Очевидно, что психосоциальный дистресс, вызванный социально - экономическим кризисом и резким падением уровня жизни населения, явился важной детерминантой роста уровней суицидов и смертности от туберкулеза в начале 1990-х годов прошлого века. Кроме того, психосоциальный дистресс, вызванный банковским кризисом 1998 г., мог стать причиной очередного всплеска уровней суицидов и смертности от туберкулеза в последующие годы [8]. Некоторым контрастом на фоне предыдущих событий выглядит отсутствие реакции показателей самоубийств и смертности от туберкулеза на экономический кризис 2008 года. По всей видимости, этот кризис, в отличие от предыдущих, не оказал столь существенного отрицательного влияния на уровень жизни населения. Предположительными причинами улучшения эпидемической обстановки с туберкулезом в последующие годы являются: стабилизация социально - экономической ситуации и повышение уровня жизни населения, улучшение финансирования здравоохранения, повышение качества противотуберкулезной помощи населению [4, 6, 8].

В качестве ограничения данного исследования также следует отметить снижение качества использованных данных в постсоветский период. Ряд исследователей указывает на то, что в силу социальной значимости отдельных видов смертности от внешних причин, в том числе самоубийств, имеют место определённые манипуляции со статистикой смертности [25]. Проблема качества данных касается и эпидемических параметров туберкулеза [8]. Надежность данных уровня смертности от туберкулеза зависит от качества диагностики причин смерти больных туберкулезом от туберкулеза и сопутствующих заболеваний. Некоторые исследователи отмечают, что при за- полнении врачебных свидетельств о смерти допускается много ошибок, что искажает официальную статистику [17]. Существенное влияние на уровень смертности от туберкулеза оказывает качество оказания противотуберкулезной помощи населению. Такие факторы как недостаточное финансирование противотуберкулезных мероприятий, сокращение контрольных обследований населения, разрушение вертикали управления противотуберкулезной службой и её разобщение с общей лечебной сетью явились одной из причин резкого роста уровня смертности от туберкулеза в первой половине 1990-х гг. [4, 6, 8, 17, 18].